24^th EUROPEAN CONGRESS OF PATHOLOGY 2012, PRAHA - Ortopedická patologie

NOVINKY V DIAGNOSTICKÉ ORTOPEDICKÉ PATOLOGII

V oblasti ortopedické patologie byla nosným tématem především problematika nádorů měkkých tkání. Patologie kostí byla v rámci kongresu pouze okrajovou záležitostí. V neděli 9. září otevřel téma diagnostiky vřetenobuněčných sarkomů Jason Hornick, USA (1). Zevrubně popsal klinické, morfologické a imunofenotypické znaky desítky převážně vřetenobuněčných sarkomů. U synoviálního sarkomu zmínil užitečnost relativně nového IHC markeru TLE-1, transkripčního korepresoru, který je u synoviálního sarkomu specificky intenzivně jaderně pozitivní. U dediferencovaného liposarkomu, stejně jako ve středu 12. září v přednášce Davida Creytense, Belgie (2), byla zdůrazněna užitečnost imunohistochemie s mdm-2, CDK4 a p16 u dobře diferencovaného a dediferencovaného liposarkomu v diferenciální diagnóze oproti lipogenním i nelipogenním nádorům a nenádorovým lézím. Přínosná byla rovněž informace, že low-grade fibromyxoidní sarkom, často obtížně odlišitelný od benigních afekcí pro zavádějící blandní vzhled, bývá často EMA pozitivní, a že relativně specifická je pro něj imunohistochemická exprese MUC4 (transmembránový glykoprotein účastnící se signálních drah v buněčné proliferaci).

Silně akcentovanou oblastí byla molekulární biologie, opět fokusovaná na sarkomy měkkých tkání, reflektující překotnou expanzi molekulárních metod v poslední dekádě. Paola Dal Cin, USA (3) zevrubně popsala diagnosticky užitečné genetické změny u vřetenobuněčných lézí od desmoidní fibromatózy (mutace genu pro ß-catenin, CTNNB1) po extraskeletální myxoidní chondrosarkom). Zajímavá byla zmínka o myofibroblastickém tumoru (IMT), charakterizováném řadou translokací, u kterých je jedním z partnerů ALK, ale které se rovněž vyskytují u celé řady histogeneticky velmi pestrých maligních nádorů, označených jako „ALKomy“. Patří mezi ně kromě IMT i ALCL, některé nemalobuněčné karcinomy plic, konvenční karcinomy z renálních buněk, neuroblastomy a další.

Problematiku molekulární diagnostiky sarkomů dále rozvedl Jean Michel Coindre, Francie (4). Dle jeho dat lze diagnózu u třetiny vřetenobuněčných sarkomů konfirmovat molekulárně-geneticky, kdy lze detekovat balancované translokace (synoviální sarkom), aktivující či inaktivující mutace (desmoid) či genové amplifikace (dobře diferencovaný/dediferencovaný liposarkom). Metody jsou senzitivní a specifické, lze je užít na formol-parafinovém materiálu i s drobnými vzorky nádorů (biopsie silnou jehlou).

V úterý 11. září v rámci Short Course Angelo Paolo Dei Tos, Itálie (5) avizoval edici nové WHO klasifikace nádorů měkkých tkání a kostí na leden 2013, obecně vyjádřil význam molekulárních metod pro konfirmaci diagnóz, validaci nových jednotek, a rovněž pro prognózu, což demonstroval na několika konkrétních případech. Molekulární změny jsou rovněž podkladem pro cílenou (biologickou terapii). Zdůraznil nicméně nutnost integrace morfologie jako silného diagnostického nástroje, imunohistochemie a genetických změn pro četné překryvy v rámci i zcela odlišných jednotek.

Ve středu 12. září dopoledne Jean Michel Coindre (6) prezentoval sarkom z malých okrouhlých modrých buněk, CD99 pozitivní; CK, EMA, desmin, CD34 negativní; bez SS18 a EWSR1 přestavby. V minulosti byl případ uzavřen jako nediferencovaný malobuněčný sarkom bez známého transkriptu. Zcela recentně byl identifikován další typ fúze BCOR-CCNB3. V 594 sarkomech bylo identifikováno 24 případů s touto fúzí, 19 v kostní, 5 v měkkotkáňové lokalizaci. Imunohistochemicky je tento subset agresivních sarkomů charakterizován CD99 pozitivitou, často CD56 pozitivitou, méně často dot-like CK pozitivitou.

V odpoledním sympoziu Alexander Lazar, USA (7) přesvědčivě zdokumentoval, že desmoplastický fibrom není desmoidní fibromatóza v kostní lokalizaci, a celý program patologie měkkých tkání uzavírala přednáška Jeana Michela Coindreho (8), osvětlující pokroky v oblasti prognostiky u sarkomů, kde se opět intenzivně hlásí o slovo molekulárně biologické metody, se snahou o substituci či doplnění histopatologických gradingových systémů (FNCLCC a NCI) s jejich limity (biopsie silnou jehlou, platnost jen pro některé histotypy, interpersonální variabilita). Na základě genomické a expresní profilace byla určena expresní signatura, zahrnující 67 genů, vysoce předpovídající metastatický potenciál u adultních sarkomů měkkých tkání s komplexními genetickými změnami - CINSARC (Complexity INdex in SARComas), výkonnější u leiomyosarkomu a nediferencovaných pleomorfních sarkomů než FNCLCC gradingový systém, a použitelný rovněž u GISTů a synoviálních sarkomů. Molekulární grading založený na chromozomální komplexitě bude zřejmě velmi slibným příspěvkem v predikci agresivity sarkomů.

VOLNÁ SDĚLENÍ – highlights

• 5 případů synoviálního sarkomu konfirmovaných t(X;18) translokací bylo TLE-1 pozitivních (9).
• 40 ze 42 synoviálních sarkomů bylo TLE-1 pozitivních, stejně tak byly pozitivní i schwannomy (5/5), neurofibromy (2/2), MPNST (2/12) a PNET (4/10) (10).
• Histologický grading byl nejhodnotnější prognostický parametr u 81 synoviálních sarkomů, imunohistochemická exprese c-myc a bcl-2 měla jenom slabou asociaci s prognózou (11).
• Imunohistochemická exprese ß-catheninu, APC a COX-2 byla u rekurentních desmoidů intenzivnější, což teoreticky lze použít jako prognostický faktor (12).
• Myogenin, MyoD1 a fetální acetylcholinový receptor (AChR) jsou senzitivní a specifické diagnostické markery rabdomyosarkomu. EGFR možná diskriminuje embryonální a alveolární RMS (13).

KAZUISTIKY – highlights

• Obrovskobuněčný tumor kosti a aneurysmatická kostní cysta jsou klonální procesy; analýza klonality umožňuje rozlišení sukcesivních lézí ve stejné lokalizaci (14).
• Monofázický synoviální sarkom může překvapit svoji pleurální lokalizací (15).
• Diagnózu Ewingova sarkomu s atypickými rysy, například vzácnou melanocytární diferenciací, je nutné povrdit molekulárními metodami (16).