MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

HEPATOPATOLOGIE

… většina hepatocelulárních karcinomů v necirhotickém terénu se vyvíjí de novo

Přestože incidence hepatocelulárního karcinomu (HCC) celosvětově vzrůstá, je etiopatogeneze známá prakticky jen u karcinomů vycházejících z cirhózy. Naopak, etiopatogeneze HCC vznikajícího v necirhotickém terénu není známá prakticky vůbec.

Navíc je alarmující, že pro včasnou diagnózu HCC v necirhotickém terénu neexistují doporučené postupy a pacienti jsou obvykle podchyceni jen na základě pozdních symptomů, tedy u tumorů ve vyšším stadiu. Také rozlišení dobře diferencovaného HCC od hepatocelulárního adenomu (HCA) může být v punkčních biopsiích problematické. Přitom maligní transformace u HCA je popisována u cca 4 %. Zatímco u HCA je známa detailní molekulárně-patologická subklasifikace, je význam klíčových biomarkerů HCA u necirhotického HCC neznámý.

Studie citovaných autorů tedy analyzovala imunohistochemicky stanovené biomarkery asociované s rozvojem HCA u 74 necirhotických HCC. Jednalo se o glutamin-syntetázu, glypican-3, sérový amyloid A, beta catenin a jaterní protein vázající mastné kyseliny (liver fatty acid binding protein). Exprese těchto proteinů byla porovnávána s klinickými daty, histopatologickým obrazem a gradingem a stadiem HCC.

Výsledky ukázaly, že většina necirhotických HCC nekoreluje se studovanými znaky a že tedy tyto HCC vznikají de novo.

Zajímavým výsledkem je nález predominance necirhotického HCC u žen pod 50 let věku a také spojitost necirhotického HCC s metabolických syndromem u mužů.

Na základě výsledků autoři tedy uzavírají, že z hlediska případného budoucího screeningu necirhotického HCC, by tyto skupiny měly být sledovány v rozsáhlých prospektivních studiích, které by měly následovat v blízké budoucnosti.

Zdroj:

Liu T-C et al. Noncirrhotic hepatocellular carcinoma: derivation from hepatocellular adenoma? Clinicopathologic analysis. Mod Pathol 2014; 27(3): 420-432.

- J. Ehrmann -

PATOLOGIE GIT

... protruze parietálních buněk žaludečních žlázek může být způsobena i helikobakterovou gastritidou

Protruze parietálních buněk (parietal cell protrusions, PCP) oxyntických (korporálních, fundických) žaludečních žlázek je morfologická alterace charakterizována dilatací glandulárního lumina (normální oxyntické žlázky prakticky postrádají histologicky viditelné lumen) se „zubatou“ vnitřní konturou. Příčinou této „zubatosti“ je vyčnívání parietálních buněk způsobené zvětšením jejich objemu v důsledku gastrinem indukované hypertrofie sekrečního aparátu těchto buněk. Předpokládá se, že protrudující parietální buňky mohou způsobit obstrukci krčku žlázky s následnou dilatací jejího distálního úseku. Výraznější stupeň dilatace cystického charakteru může vést až k obrazu fundického glandulárního polypu (FGP). Otázka skutečné kauzálně patogenetické asociace PCP s FGP však nebyla zatím jednoznačně zodpovězena.

Od svého prvopopisu byla PCP prezentována jako morfologický znak terapie inhibitory protonové pumpy (PPI), alespoň u pacientů bez autoimunní gastritidy. Některými autory bylo dokonce doporučováno tuto asociaci uvádět v histopatologické diagnóze. V citované studii však byla PCP pozorována u téměř poloviny pacientů s helikobakterovou gastritidou, aniž by užívali PPI. V 15 % byla PCP přítomna u pacientů s jinak zcela normálním nálezem v žaludeční sliznici (a bez užívání PPI).

Tyto výsledky samozřejmě zpochybňují racionálnost požadavku na uvádění podezření na užívání PPI v bioptickém nálezu. Jednak gastroenterolog samozřejmě zná (nebo by alespoň měl) pacientovu medikaci, tudíž jde o informaci v lepším případě redundantní, v horším i sebezostuzující. Neobstojí ani námitka, že tento údaj o PCP při užívání PPI může vysvětlit absenci Helicobacter pylori (HP) při helikobakterové aktivní chronické gastritidě v bioptickém vzorku. Nejenže absenci HP lze vysvětlit více způsoby, ale podle citované studie i samotná chronická gastritida může být doprovázena PCP, která je tedy ve skutečnosti pouze nespecifickou reakcí na různé stimuly.

Zdroj:

Kumar KR et al. Helicobacter gastritis induces changes in the oxyntic mucosa indistinguishable from the effects of proton pump inhibitors. Hum Pathol 2013; 44(12): 2706-2710.

- O. Daum -

PATOLOGIE MAMMY

… do základní sestavy prediktivních vyšetření karcinomu prsu možná přibude průkaz androgenového receptoru

Ačkoliv přítomnost androgenového receptoru (AR) v normálních tkáních i maligních nádorech prsu je dlouhodobě známa a dokumentována, donedávna se nezdálo, že by mohla mít klinický význam s dopady do léčby. V souvislosti s pokročilou analýzou nádorových expresních profilů a s nástupem nových léčebných modalit se však situace mění.

Trochu paradoxně je AR snad nejčastěji exprimovaným steroidním receptorem v karcinomu prsu. U nejběžnějších luminálních karcinomů se AR vyskytuje spolu s estrogenovým receptorem (ER) cca v 70 - 80 % případů a pozitivita koreluje s nízkým gradem a celkově lepší prognózou (1). U nádorů ER negativních je však AR rovněž detekovatelný (30 - 50 %). Pokud je sdružen s vysokou expresí HER2 a/nebo GCDFP15 považuje se za marker tzv. molekulárně apokrinního typu (2) který patří do luminálně diferencovaných nádorů. Z klinického hlediska je však nejperspektivnější detekce AR u triple negativních karcinomů, zjištěná v recentní obsáhlé studii až v 38 % případů (3). AR pozitivní nádory mají v této skupině rovněž nižší grade a proliferaci, což je spojeno s lepší prognózou, ale vykazují horší odpověď na neoadjuvantní chemoterapii. Minimálně část těchto karcinomů vykazuje při genetické analýze luminální diferenciaci (LAR typ tj. ER, HER2 negativní, AR pozitivní, často s PIK3CA mutací). Zde se již nabízí indikace k cílené léčbě, šetřící zároveň pacientky od toxicity nespecifické chemoterapie. V úvahu připadá přímá blokáda AR např. bicalutamidem (4), nebo využití blokády PI3K u nádorů typu LAR (tj. ER, HER2 negativní, AR pozitivní bez RAS nebo BRAF mutace): tato léčba (everolimus) se již prosazuje u ER pozitivních nádorů po selhání antiestrogenní terapie.

Imunohistologický průkaz pozitivity AR tedy může sloužit jako levný a poměrně spolehlivý náhradní ukazatel lepší prognózy u ER pozitivních nádorů, u nádorů triple negativních je pak pozitivita AR ukazatelem luminální diferenciace a mohla by indikovat specificky cílené léčebné postupy. Zdá se, že je na čase se nad rutinním zařazením AR do mamárního panelu vážně zamyslet.

Zdroje:

1. Collins LC et al. Androgen receptor expression in breast cancer in relation to molecular phenotype: results from the Nurses’ Health Study. Mod Pathol 2011; 24(7): 924-931.

2. Lehmann-Che J et al. Molecular apocrine breast cancers are aggressive estrogen receptor negative tumors overexpressing either HER2 or GCDFP15. Breast Cancer Research 2013; 15(3): R37.

3. Thike AA et al. Loss of androgen receptor expression predicts early recurrence in triple-negative and basal-like breast cancer. Mod Pathol 2013; Epub ahead of print.

4. Gucalp A et al. Phase II trial of bicalutamide in patients with androgen receptor positive, estrogen receptor−negative metastatic breast cancer. Clin Cancer Res 2013; 19: 5505-5512.

- R. Nenutil -

HEMATOPATOLOGIE

… histopatologická subtypizace nodulárního paragranulomu může mít prognostický význam

Nodulární paragranulom, nyní správněji nodulární Hodgkinův lymfom s predominancí lymfocytů (NLPHL), byl oficiálně vydělen z rámce klasického Hodgkinova lymfomu již v klasifikaci REAL z roku 1994. NLPHL tvoří méně než 5 % všech Hodgkinových lymfomů, častěji postihuje muže ve věku kolem 40 let, obvykle přichází v nižším klinickém stadiu, jeví sice vyšší tendenci k relapsům, ale ty jsou většinou dobře léčebně ovlivnitelné. Od klasického Hodgkinova lymfomu se liší morfologicky a imunofenotypem nádorových LP buněk (dříve nazývaných L&H buňky). Kromě notoricky známé nodulární úpravy s převahou B-lymfocytů se popisují i další morfologické varianty shrnuté v práci amerických autorů z roku 2003 (1).

Recentně se patoložky a patologové spolupracující s německou hodgkinovskou studijní skupinou na velké sestavě pacientů pokusili zhodnotit frekvenci jednotlivých morfologických variant NLPHL a stanovit jejich případný prognostický význam (2). Hodnoceny byly reprezentativní vzorky od 423 pacientů zařazených do různých prospektivních studií v letech 1998 - 2010. Většinou byl popsán pouze jeden obraz, ale u 82 případů (20 %) byl zastižen i další minoritně zastoupený obraz. Typický nález nodulárního uspořádání s převahou B-lymfocytů (obraz A) byl popsán u 332 pacientů (80 %), 294x jako jediný přítomný a 38x jako dominantní, kromě toho byl 14x zastižen jako minoritní komponenta. Obraz B se serpiginózním („serpiginous/interconnected“) uspořádáním byl zastižen v 18 případech. Jako C bylo označeno uspořádání s extranodulárním šířením nádorových buněk a bylo přítomno celkem 27x (z toho 15x izolovaně). Nodulární uspořádání s převahou T-lymfocytů (D) bylo zastiženo 21x, v dalších 35 případech bylo přítomno jako nejčastější příklad minoritní komponenty. Vzácnější byly případy s difuzním uspořádáním (E, F). NLPHL upomínající B-lymfom bohatý na T-lymfocyty a histiocyty (THRBCL) byl přítomen 7x jako dominantní v kombinaci s jiným obrazem, v dalších 11 případech byl zastižen jako minoritní komponenta. Difuzní nádory s pozadím bohatým na B-lymfocyty („moth-eaten“) přišly 8x, z toho 7x jako jediný obraz. Deset případů bohatých na LP buňky bez setření struktury uzliny nešlo zařadit do žádné z předchozích kategorií a byly z dalšího hodnocení vypuštěny.

Při analýze klinických charakteristik pacientů vyšla pro případy s dominantně nebo minoritně zastoupenou variantní histologií statisticky významná tendence k prezentaci ve vyšším klinickém stádiu, k postižení kostní dřeně (7 z 8 zastižených) a k větší frekvenci progrese onemocnění nebo relapsů. Autoři navrhují prognostické skóre k určení rizika progrese a relapsu (progression-free survival, PFS) založené na histopatologickém typu (A-B versus C-F), hladině albuminu v séru (s hranicí 40 g/L) a pohlaví pacienta (muži jsou na tom hůř, jak jinak). Pacienti s nejnižším skóre (90 případů) mají pětiletý PFS v 95,2 %, skupina se středním rizikem (192 pacientů) v 87,5 % a pacienti s vysokým rizikem (94 pacientů) pouze v 68,7 % (P < 0,001). Celkové pětileté přežití pro tyto skupiny dosahovalo hodnot 98,7 %, 96,2 % a 88,3 % (P = 0,0173).

Dlouhodobé přežití pacientů s NLPHL je dnes pravidlem, ale dobrá histopatologická diagnostika může napomoci rozdělit nádory do prognostických skupin a u některých pacientů snížením intenzity podávané terapie omezit toxicitu aniž by byla ovlivněna účinnost.

Teď ještě všechny ty subtypy v tom zmatku poznat.

Zdroje:

1. Fan Z et al. Characterization of variant patterns of nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma with immunohistologic and clinical correlation. Am J Surg Pathol 2003; 27(10): 1346-1356.

2. Hartmann S et al. The prognostic impact of variant histology in nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: a report from the German Hodgkin Study Group (GHSG). Blood 2013; 122(26): 4246-4252.

- V. Campr -

CYTODIAGNOSTIKA

... slabá místa tyreoidální cytodiagnostiky lze částečně kompenzovat kombinací s nemorfologickými postupy, je však třeba promyšleně volit indikaci

Dvě studie na toto téma z posledního čísla Acta Cytologica dokládají, že promyšleně volená kombinace metod zvýší diagnostickou přesnost ve fázi před léčbou i v monitoringu po léčbě.

Cytopatologové dobře znají rozpaky vznikající při diagnostice lymfomu v terénu déle trvající Hashimotovy thyreoiditidy. Diagnóza maligního lymfomu přitom znamená zpravidla léčbu bez chirurgického zákroku. Spolehlivá neinvazivní diagnóza je v některých případech možná kombinací cytologie se záchytem bohaté lymfocytární populace (někdy atypické) a průtokové cytometrie.

Autoři studie (1) ji ve 20letém období použili v 62 případech z 1118 thyreoidálních FNAB. Lymfom byl diagnostikován 13x, z toho v osmi případech kombinací metodik, 2x pouze s pomocí FNA, 1x byla úspěšná cytometrie bez suspektního cytomorfologického nálezu, dvakrát selhala jak FNAB, tak cytometrie – obě techniky pro nižší celularitu vzorku.

Použitý panel protilátek pro cytometrii: CD3, CD20, kappa, lambda; dodatkově CD10, CD71, CD34. Cytometrie byla interpertována atestovaným hematopatologem. Negativní cytometrie má vysokou negativní predikční hodnotu. Sami autoři upozorňují na to, že studie s vysoce selektivním výběrem případů Hashimotovy thyreoiditidy pro cytometrii (provedena jen v 3 % FNAB diagnostikovaných zánětů) nepodává dostatečný obraz o benigních klonálních proliferacích.

Doplnění cytologického vyšetření tenkojehlovou aspirací uzlin před operací papilárního karcinomu nebo recidivy nádoru v lůžku žlázy po tyreoidektomii stanovením hladiny tyreoglobulinu ve výplachu z aspirátu koreluje velmi dobře s pozitivní nebo suspektní cytologií. Vyšetřením 30 vlastních případů a metaanalýzou dalších 557 případů ze 14 to dokládají autoři z Filadelfie (2). Zároveň však konstatují, že toto vyšetření v případě pozitivní nebo suspektní cytologie neovlivní další postup. Smysl tedy má v případě negativní nebo nekonkluzivní cytologie. Výplach jehly je zajištěn zároveň s odběrem na cytologické vyšetření, biochemické došetření je pak indikováno až následně. Tento typ tzv. reflexního testování cytologicky negativních případů však autoři studie vlastními případy nedokládají.

Zdroje:

1. Boonyaarunnate T et al. Impact of flow cytometry in thyroid cytopathology. Acta Cytol 2013; 57(6): 562-566.

2. Pigal A et al. Thyroglobulin wash testing in the surveillance of patients with thyroid carcinoma: proposal for a reflex test. Acta Cytol 2013; 57(6): 545-549.

- J. Dušková -

NEFROPATOLOGIE

… v centrální Americe existuje nové endemické onemocnění ledvin

Podle WHO je nejvyšší mortalita na choroby ledvin v San Salvadoru ve Střední Americe. Zvláště vysoká je mezi muži v produktivním věku. Obdobná situace je v Nicaragui i v Kostarice. Choroba byla pojmenovaná „mesoamerická nefropatie (MeN)“.

Většinu pacientů tvoří muži ve věku od 20 - 60 let, pracující v zemědělství v nízkých nadmořských výškách, na plantážích s cukrovou třtinou nebo kávou. Onemocnění se projevuje postupujícím chronickým selháváním funkce ledvin bez hematurie, bez hypertenze, bez proteinurie nebo s minimální (nenefrotickou) proteinurií. V etiologii bylo pomýšleno na pesticidy nebo jinou agrochemikálii používanou v zemědělství. Skupina z univerzity v Bostonu žádnou toxickou látku (včetně těžkých kovů, pesticidů, ani lokálně se vyskytující infekci) neidentifikovala. Další hypotézou bylo, že příčinou by mohl být opakovaný tepelný stres spojený s extrémním pocením a hypohydratací při velmi těžké fyzické práci spolu s používáním běžně dostupných nesteroidních antirevmatik (NSAID).

V oblasti jsou velmi limitované možnosti dialýzy event. transplantací a také je jen velmi málo biopsií pacientů s touto chorobou. V uvedeném článku je popsáno 8 pacientů s biopsiemi (včetně IF a ELMI) a s kompletním laboratorním vyšetřením provedeným ve Švédsku (Karolinska University Hospital).

Morfologie představuje kombinaci zániku glomerulů ischemického typu (bez proliferace) a současně atrofie tubulů a fibrózy intersticia, s negativní imunofluorescencí. V podstatě afekce vypadá jako změny doprovázející stárnutí event. vaskulární patologii aterosklerózy s hypertenzí. Jen tady žádné cévní změny na arteriích ani arteriolách nejsou. Zánět v intersticiu je kulatobuněčný, vázaný na fibrózu, nejsou přítomny eozinofily.

Morfologie nemá rysy akutní pyelonefritidy a není podobná balkánské nefropatii ani jiným intersticiálním lézím spojovaným s rostlinnými přípravky. Pacienti nejsou diabetici ani neměli HIV.

Většina z nich pravidelně brala analgetika včetně NSAID. I když dosud není jasný mechanismus vzniku onemocnění, vliv NSAID na hemodynamiku s konstrikcí aferentních arteriol snižujících perfúzi v glomerulech, by mohl hypoteticky přispívat k chronické ischemii glomerulů. Změny by mohly být zhoršovány dehydratací a následnou aktivací renin-angiotenzinového systému, protože dělníci na plantážích pracují v extrémním horku a vlhku.

I když příčina onemocnění zůstává nejasná, zdá se, že léčba steroidy nebude prospěšná, protože onemocnění nemá zánětlivou intersticiální patologii, jak se myslelo dříve.

Zdroj:

Wijkstrom J et al. Clinical and pathological characterization of Mesoamerican nephropathy: A new kidney disease in Central America. Am J Kidney Dis 2013; 62: 908-918.

- E. Honsová -

PATOLOGIE GIT

… že barvit Van Giesonem s elastikou budeme v budoucnosti asi i při stagingu kolorektálního karcinomu

Stanovení nádorové infiltrace serózy představuje někdy obtížný morfologický problém, který ovlivňuje celkový rozsah nádorové progrese a v některých případech i další strategii celkové péče o pacienta. Stanovení infiltrace elastiky pleury nádorem je již využíváno ve stagingu plicních karcinomů.

Mezinárodní skupina autorů se v práci, kterou přineslo říjnové číslo časopisu Am. J. Surg. Pathol., zaměřuje na analogickou problematiku na souboru 244 kolorektálních karcinomů pT3N0. Na rozdíl od dřívějších prací, věnovaných této problematice, se autoři snaží přiblížit rutinní diagnostické praxi a z resekovaného nádoru barví a hodnotí pouze jediný řez nádorem, a to místo nejbližšího dosahu nádorového infiltrátu k peritoneu (předchozí práce detekovaly elastické membrány v mnoha řezech).

Z výsledků předložené práce vyplývá několik zajímavých zjištění:

1. elastika byla barvením takto identifikována pouze u menší části případů, konkrétně u 41 % souboru, asi tedy nebude stačit barvit pouze jeden řez
2. pacienti s infiltrací elastiky peritonea nádorem vykazovali signifikantně kratší dobu přežívání bez progrese nádoru (disease free survival), i celkovou dobu přežití, a to ve srovnání jak se skupinou nádorů bez invaze elastiky, tak dokonce i se skupinou nádorů bez detekované elastiky
3. popsaná metoda je levná a široce dostupná, na konci článku tedy autoři navrhují upravit kategorii pT3 u kolorektálního karcinomu a zavést kategorie pT3a a pT3b, na základě toho, zda je, či není infiltrována elastika peritonea.

Zdroj:

Liang WY et al. Retrospective evaluation of elastic stain in the assessment of serosal invasion of pT3N0 colorectal cancers. Am J Surg Pathol 2013; 37: 1565-70.

- T. Jirásek -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… byl popsán nový typ sarkomu sinonazální oblasti

Diagnostika a diferenciální diagnostika zhoubných nádorů sinonazální oblasti je mimořádně obtížná. Příčinou je kromě jejich vzácného výskytu také častý nízký stupeň diferenciace nádorových buněk, znemožňující stanovení diagnózy z klasického barvení hematoxylinem a eozinem. Ve většině případů je nutné provést extenzivní imunohistochemické vyšetření, případně doplněné o molekulárně genetickou analýzu. Pro bioptickou praxi lze doporučit recentní přehledový článek věnující se této problematice (1).

V roce 2012 rozšířili Lewis et al. (2) diferenciální diagnostiku nádorů sinonazální oblasti popisem nového typu tumoru, který nazvali „nízce maligní sinonazální sarkom s neurálními a myogeními rysy“. Soubor sestával z 21 žen a 7 mužů ve věku 24 až 85 let (medián 52 let). Nádor nejčastěji postihoval dutinu nosní a etmoidální sinus, často současně. Některé nádory prorůstaly do očnice, čichové kosti a do spodiny lební. Ačkoli v průběhu doby sledování (medián 8 let) došlo u téměř poloviny nemocných k lokální recidivě, často s několikaletým odstupem, úmrtí z důvodu nádoru nebylo zjištěno.

Mikroskopicky se jednalo o infiltrativně rostoucí vřetenobuněčné nádory s častou invazí do sinonazálních kostí, ale bez výraznějších cytologických atypií či signifikantně zvýšené mitotické aktivity nádorových buněk. U části nádorů byla pozorována ložisková rhabdoidní diferenciace charakterizovaná přítomností větších buněk s eozinofilní cytoplazmou a s příčným pruhováním. Vaskularizace nádorů místy připomínala uspořádání cév v hemangiopericytomu. Imunohistochemicky nádorové buňky exprimovaly v naprosté většině případů S-100 protein a hladkosvalový aktin. U malé části nádorů byla pozorována fokální exprese desminu, CD34 a epiteliálního membránového antigenu a v jednom případě dokonce i cytokeratinů. Zajímavým nálezem byl průkaz translokace t(2;4) u dvou vyšetřovaných případů. Jako charakteristický znak autoři uvádějí nápadnou proliferaci okolního nenádorového respiračního epitelu (s možnou onkocytární nebo dlaždicobuněčnou metaplázií), až vzhledu invertovaného papilomu.

Zda bude nádor uznán za samostatnou jednotku, není v současné době jasné. Některé z nádorů v minulosti popsaných jako tzv. nízce maligní Tritonské tumory sinonazální oblasti zřejmě patří do téže skupiny lokálně agresivních sinonazálních sarkomů.

Zdroje:

1. Franchi A et al. Current diagnostic strategies for undifferentiated tumours of the nasal cavities and paranasal sinuses. Histopathology 2011; 59(6): 1034-1045.

2. Lewis JT et al. Low-grade sinonasal sarcoma with neural and myogenic features: a clinicopathologic analysis of 28 cases. Am J Surg Pathol 2012; 36(4): 517-525.

- J. Laco -

PULMOPATOLOGIE

... Wegenerova granulomatóza, co již není Wegenerova granulomatóza, může mít vztah k systémovému onemocnění asociovanému s IgG4

Vzhledem k exponenciálně rostoucímu počtu publikací na téma supermódní skupiny onemocnění asociovaných s IgG4 (IgG4+-RD) se objevilo v listopadovém čísle Human Pathology velmi zajímavé sdělení autorů z Mayo Clinic. Ti zkoumali vztah tohoto systémového postižení s autoimunitním onemocněním nově zvaným granulomatóza s polyangiitidou (GPA), které všichni jinak známe pod starým, nyní již zakázaným, eponymním názvem asociovaným s německým patologem Friedrichem Wegenerem (viz též Monitor E. Honsové v 1. čísle roku 2012). 

K porovnání byly užity dvě skupiny; jednak skupina 43 případů GPA splňujících diagnostická kriteria American College of Rheumatology a skupina 20 případů bioptických vzorků pacientů bez postižení GPA či IgG4+-RD. Bioptické vzorky GPA pocházely převážně z plicního parenchymu a oblasti hlavy a krku, ale analyzovány byly i biopsie ledvin, kůže či dokonce dura mater. Jako pozitivní byly hodnoceny vzorky, které zároveň překračovaly počet 30 IgG4 pozitivních plazmatických buněk na jedno zorné pole velkého zvětšení a navíc poměr IgG4+ ku IgG+ plazmocytů byl minimálně 40%. Tato kriteria splnilo 8 případů GPA, čtyři pocházely z oblasti sinonazální a čtyři orbitální či periorbitální, byť jeden případ renální biopsie se dostal přesně na hranici. Námitku, že v této lokalizaci je počet IgG4+ plazmatických buněk obecně větší, vyvracejí autoři analýzou 20 kontrolních bioptických vzorků z oblasti hlavy a krku, z nichž žádný uvedená kriteria nesplnil. Výsledky jsou shrnuty v přehledné tabulce, kde je velmi zajímavá asociace nálezů s hodnotami sérových autoprotilátek. Z té například plyne, že u případu ANCA negativní GPA byl počet IgG4+ plazmocytů dramaticky menší!

Co vlastně znamená přítomnost IgG4+ plazmocytů v bioptických vzorcích GPA? Na to autoři neodpovídají, spíše varují, aby nedocházelo ke špatné interpretaci nálezů přítomnosti neprahového množství IgG4+ plazmocytů v biopsiích pacientů s GPA, protože pominutí této závažné diagnózy a stanovení „moderní“ diagnózy IgG4+-RD může mít pro pacienta (a následně též pro diagnostikujícího patologa) fatální následky. Autoři rovněž spekulují, že v této specifické oblasti by mohlo docházet k nějaké zatím neobjasněné imunopatologické reakci a vlastně k duplicitě obou nemocí! Zde si budeme muset počkat na další série případů a podrobnější poznání imunopatologických dějů, které jsou stále u obou jednotek obestřeny mysteriem neznáma. Snad alespoň na některé odpoví 2. Mezinárodní sympozium o IgG4+-RD, které se v únoru konalo ve velmi zajímavé destinaci – v Honolulu…

Zdroj:

Chang SY et al. IgG4-positive plasma cells in granulomatosis with polyangiitis (Wegener‘s): a clinicopathologic and immunohistochemical study on 43 granulomatosis with polyangiitis and 20 control cases. Hum Pathol 2013; 44(11): 2432–2437.

- R. Matěj -

NEUROPATOLOGIE

... Lenin možno zomrel na zriedkavé dedičné ochorenie s postihnutím mozgových ciev

Keď začal mať Lenin v roku 1921 zdravotné problémy a jeho intelekt začal upadať, jeho lekári boli zmätení. Mal 51 rokov, pravidelne cvičil a okrem vysokej pracovnej záťaže mal zdravý životný štýl. Najskôr si mysleli, že ide o psychické vyčerpanie, možnú neurasténiu. Neskôr, ako jeho neurologické príznaky progredovali, diskutovalo sa o otrave olovom uvoľňovaným z guľky, ktorá mu ostala v blízkosti chrbtice po neúspešnom atentáte. Následne sa zvažoval neurosyfilis. Lenin zomrel tri mesiace pred svojimi 54. narodeninami. Pitva po smrti odhalila masívne opakované mozgové mŕtvice. Niektorí verili, že Lenina dal otráviť Stalin kyanidom, alebo nejakým iným jedom. Autopsia odhalila patomorfologický podklad neurologickej poruchy, ale nie jej príčinu. Pitvajúci lekár uvádza, že veľké bazilárne cievy boli natoľko sklerotické a kalcifikované, že poklep pinzetou vydával zvuk, ako keby to boli kamene. Prečo mal relatívne mladý muž, bez zjavných rizikových faktorov, takú pokročilú sklerózu mozgových ciev, nebolo nikdy uspokojivo vysvetlené. Je možné ju vysvetliť psychickým vyčerpaním, syfilisom, či otravou olovom? Cerebrovaskulárny syfilis v terciárnej fáze ochorenia spôsobuje endarteritídu malých meningeálnych artérií, ale nie veľkých bazilárnych ciev Willisovho okruhu. Následné sú ischemické ložiská malé a neprezentujú sa takým rýchlo progresívnym masívnym neurologickým deficitom ako v Leninovom prípade. V podrobných autoptických záznamoch tiež chýbajú známky syfilitickej aortitídy či aneuryzmy aorty. Minimálne dvaja Leninovi súrodenci a jeho otec trpeli podobnými zdravotnými problémami, čo naznačuje možné dedičné ochorenie. Tím amerických autorov na základe analýzy dobových záznamov a pitevných protokolov navrhol ako príčinu Leninovho ochorenia hypotetickú mutáciu NT5 génu, ktorý je zapojený do metabolizmu vápnika s predilekčným postihnutím mozgových ciev. Autority Ruskej federácie by museli uvoľniť uchované Leninove tkanivá na genetické vyšetrenia pre definitívne overenie tejto hypotézy. Mnohí špekulovali, či by sa osud Sovietskeho zväzu uberal iným smerom, keby Lenin nezomrel v relatívne mladom veku.

Zdroj:

Vinters H et al. Vessels of Stone: Lenin‘s „circulatory disturbance of the brain“. Hum Pathol 2013; 44(10): 1967-1972.

- B. Rychlý -

KARDIOPATOLOGIE

…. obezita nebyla prokázána jako rizikový faktor aterosklerózy

Klasickými rizikovými faktory aterosklerózy jsou hypercholesterolémie, kouření, diabetes mellitus a hypertenze. Z dalších rizik je často uváděna i obezita. Kromě těchto systémových faktorů mají při vzniku aterosklerózy vliv i faktory místní, zejména typ krevního proudění – tečné napětí (shear stress) na intimu, např. v místech větvení tepen.

Autoři z Mexico City vyšetřili histologicky tepny u 185 forenzních pitev osob věku 0 – 90 r. (medián u mužů 35 r., u žen 30 r.) s ohledem na rizikové faktory aterosklerózy, včetně obezity (BMI >30 kg/m2). Tepenné léze hodnotili podle klasifikace American Heart Association (časné léze I. – III. , pokročilé IV. – VI.). Častost pokročilých lézí v jednotlivých tepnách byla: Willisův okruh 28 %, společná krkavice pravá 36 %, levá 25 %, koronární tepna pravá 71 %, levá 85 %, ledvinná tepna pravá 26 %, levá 29 % a břišní aorta 52 %. Statisticky byl zjišťován vztah tohoto postižení k jednotlivým rizikovým faktorům.

Dvěma hlavními výstupy studie jsou:

1. V koronárních arteriích je ve srovnání s ostatními oblastmi častěji pokročilý stupeň aterosklerózy, bez ohledu na rizikové faktory. Snad zde hrají roli vlivy místní, např. objem subepikardiálního tuku.
2. Na vznik pokročilých aterosklerotických lézí byl z rizikových faktorů prokázán vliv zejména hypertenze a diabetu, naopak nebyl prokázán nezávislý vliv obezity.

Zdroj:

Rodríguez – Flores M et al. Prevalence and severity of atherosclerosis in different arterial territories and its relation with obesity. Cardiovasc Pathol 2013; 22: 332-338.

- I. Šteiner -

GYNEKOPATOLOGIE

… byla identifikována pravděpodobná buňka původu prekancerózních lézí a karcinomů děložního hrdla

Pátrání po tzv. buňce původu („cell of origin“) jednotlivých typů nádorů je v současnosti oblíbeným předmětem výzkumu v různých oblastech patologie, výsledky tohoto snažení však bohužel nejsou vždy optimální. Světlou výjimkou je nedávný objev prekurzorové buňky Barrettova jícnu. Úspěchem svých gastrointestinálně orientovaných kolegů se nechali inspirovat i gynekopatologové, kteří byli nakonec v hledání svého vlastního Svatého grálu také úspěšní. Autoři studie vycházeli z předpokladu, že pravděpodobná buňka původu prekancerózních lézí a karcinomů děložního hrdla vychází z diskrétní populace kubických buněk v oblasti skvamokolumnární junkce (SCJ). Histologicky jde o úzkou cirkulární zónu kubického epitelu mezi exocervikálním dlaždicovým epitelem nebo metaplastickým dlaždicovým epitelem transformační zóny a endocervikálním žlázovým epitelem.

Iniciálním krokem studie bylo získání SCJ buněk laserovou mikrodisekcí a jejich transkripční analýza. Bylo identifikováno celkem pět charakteristických transkriptů, proti kterým bylo možno cílit protilátky a sestavit tak imunohistochemický panel pro identifikaci buněk s SCJ imunofenotypem: cytokeratin 7 (CK7), anterior gradient 2 (AGR2), cluster differentiation 63 (CD63), matrix metaloproteináza 7 (MMP7) a guanin deamináza (GDA). Následně byly imunohistochemicky mapovány prekancerózní léze děložního hrdla a invazivní karcinomy, dále řezy z fetálního cervixu a hysterektomických preparátů po předchozí konizaci. U dysplastických a nádorových lézí byla též prováděna imunohistochemická analýza antigenu p16INK4a a HPV typizace. Autoři studie dospěli k následujícím zajímavým závěrům:

• Fetální epitel děložního hrdla vykazuje pozitivitu SCJ markerů. SCJ buňky tedy mohou odpovídat reziduu embryonální tkáně a ponechávat si tak schopnost diferenciace do různých typů normálních, prekancerózních i nádorových epitelů děložního hrdla.
• SCJ markery jsou exprimovány ve všech analyzovaných high grade dlaždicobuněčných dysplastických lézích (CIN 2/3), adenokarcinomech in situ a invazivních dlaždicobuněčných karcinomech i adenokarcinomech, což naznačuje jejich možný původ z SCJ buněk.
• Low grade dlaždicobuněčné dysplastické léze (CIN 1) jsou ve srovnání s CIN 2/3 heterogenní skupinou z hlediska exprese SCJ markerů. Celkem 81 % CIN 1 lokalizovaných převážně na exocervixu a v transformační zóně (TZ) nevykazovalo SCJ imunofenotyp (tzv. exocervikální/TZ CIN 1), zatímco ostatní CIN 1 lokalizované v oblasti SCJ byly imunohistochemicky pozitivní v průkazu SCJ markerů (tzv. junkční CIN 1).
• Junkční CIN 1 mají ve srovnání s exocervikálními/TZ CIN 1 tendenci k přítomnosti high risk typů HPV a k difuzní p16INK4a pozitivitě, čímž se přibližují k CIN 2/3.
• SCJ buňky neregenerují po konizaci. Zde se autoři zabývají lehce kacířskou myšlenkou, zda by nebylo možno prekancerózám a karcinomům děložního hrdla předejít preventivní excizí SCJ …

Závěry studie rozporují v současnosti přijímanou teorii o původu cervikálních prekanceróz a karcinomů z nezralého metaplastického dlaždicového epitelu transformační zóny. Budou mít tato nová zjištění nějaký ryze praktický dopad na rutinní bioptickou diagnostiku prekancerózních lézí děložního hrdla? Je to možné. Obzvláště potenciální prediktivní význam SCJ markerů pro odhad prekancerózního potenciálu CIN 1 je nutno ověřit prospektivními studiemi. O tom si ale podrobněji povyprávíme až v příštím Monitoru

Zdroj:

Herfs M et al. A discrete population of squamocolumnar junction cells implicated in the pathogenesis of cervical cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 2012; 109(26): 10516-10521.

- P. Škapa -

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… rozlišit chondroblastický osteosarkom a dediferencovaný chondrosarkom s osteosarkomovou komponentou pomůže mutační analýza genu IDH

Rozlišení konvenčního či dediferencovaného chondrosarkomu a high-grade konvenčního chondroblastického osteosarkomu může být značným diagnostickým problémem, zvláště v malých bioptických vzorcích. Přesná klasifikace má přitom zásadní význam, neboť high-grade osteosarkom je spojen s vysokým rizikem vývoje vzdálených metastáz (zejména plicních), a pacienti jsou léčeni neoadjuvantní chemoterapií následovanou chirurgickým zákrokem. Chondrosarkom má podstatně nižší riziko vzdálené diseminace a terapie zahrnuje pouze resekční zákrok, i když dediferencované chondrosarkomy jsou také extrémně agresivními nádory.

Při rozlišení obou kostních nádorů může napomoci soubor znaků, mezi něž patří klinické údaje. Věk pacientů s osteosarkomem je nízký, tumory postihují v převážné většině adolescenty a mladé dospělé. Chondrosarkom se objevuje u starších osob s vrcholem incidence v 5. či 6. dekádě. Přispět k rozlišení mohou i zobrazovací metody, ve kterých má osteosarkom agresivnější vzhled s významnou periostální reakcí. Nicméně, oba nádory mohou četné znaky sdílet a v současnosti nejsou k dispozici žádné spolehlivé imunohistochemické či molekulárně biologické metody, které by diferenciální diagnózu s jistotou rozřešily.

Příslibem omezení poněkud subjektivního rozhodování je poznatek, že kolem 60 % centrálních a periostálních chrupavčitých tumorů vlastní mutace v genech pro metabolické enzymy izocitrát dehydrogenáza 1 a 2 (IDH1 a IDH2). Mutace v těchto genech byly dosud nalezeny u gliomů, akutní myeloidní leukémie či u cholangiocelulárního karcinomu, ale ve spektru mezenchymálnních tumorů se zdá být jejich výskyt u kartilaginózních tumorů dosti specifický. Onkogenní, stejně tak i diagnostický význam těchto mutací, není zatím jasný.

Pro analýzu potenciální diagnostické prospěšnosti autoři článku použili 59 případů nádorů, zahrnujících 23 převážně high-grade chondrosarkomů a 36 osteosarkomů chondroblastických či smíšených s chondroblastickou komponentou. Mutační analýza prokázala mutace IDH1/2 u 61 % chondrosarkomů (v 86 % byly mutace v IDH1 genu), ale u žádného ostesarkomu. Mutační analýza IDH1/2 tak může být velmi užitečnou metodou rozlišení chondrosarkomů a osteosarkomů, kdy její nález silně favorizuje diagnózu chrupavčitého nádoru.

Zdroj:

Kerr et al. Molecular distinction of chondrosarcoma from chondroblastic osteosarcoma through IDH1/2 mutations. Am J Surg Pathol 2013; 37(6): 787–795.

- K. Veselý -

GYNEKOPATOLOGIE

… dvoustupňový grading používaný u serózních karcinomů ovaria nemá prognostický význam u serózních karcinomů endometria

Serózní karcinom endometria (ESC) je nádor se špatnou prognózou, který je z definice v současné době pokládán za high grade nádor a jeho další grading se neprovádí. Kolektiv autorů z několika pracovišť v USA se zaměřil na zhodnocení využití dvoustupňového gradingu používaného u serózních karcinomů ovaria u ESC. Studie zahrnovala celkem 140 případů, z toho 30 bylo hodnoceno jako low grade ESC a 110 jako high grade ESC. Kritéria pro grading byla stejná jako u serózních karcinomů ovaria. Low grade nádory tedy nevykazovaly výrazné jaderné atypie (měly mírné až střední atypie, mírně nepravidelné jaderné membrány, pravidelný chromatin, nebyly makronukleoly) a měly ≤ 12 mitóz / 10 HPF. High grade nádory měly výrazné jaderné atypie (více než trojnásobnou variabilitu velikosti jader, nepravidelný chromatin, variabilní přítomnost makronukleolů) a > 12 mitóz / 10 HPF. Hodnocené klinicko-patologické parametry zahrnovaly věk, velikost nádoru, přítomnost invaze do myometria, lymfovaskulární invazi, postižení lymfatických uzlin a prognózu pacienta.

Ze všech hodnocených parametrů byly statisticky významné pouze invaze do myometria a stádium IA. Invaze do myometria byla zastižena u 67 % low grade ESC a 93,6 % high grade ESC. Ve stádiu IA bylo 63,3 % low grade ESC a 32,7 % high grade ESC. Nebyla však nalezena významná shoda mezi ostatními sledovanými parametry, včetně stádia a přežití. S ohledem na prognózu bylo ve skupině pacientů s low grade ESC 34,7 % naživu se známkami onemocnění, 56,5% bez známek onemocnění a 8,7 % zemřelo v souvislosti s onemocněním. Ve skupině pacientů s high grade ESC se jednalo (ve stejném pořadí) o 34 %, 54,3 % a 11,7 %.

Závěrem autoři konstatují, že přestože na podkladě morfologických znaků je možné ESC rozdělit na low grade a high grade nádory, toto dělení nemá prognostický význam a dvoustupňový grading serózních karcinomů ovaria nelze u ESC použít.

Zdroj:

Quratulain A et al. Is the two-tier ovarian serous carcinoma grading system potentially useful in stratifying uterine serous carcinoma? A large multi-institutional analysis. Gynecol Oncol 2013, in press.

- P. Dundr -

UROPATOLOGIE

... že renální karcinom s objemným hladkosvalovým stromatem postrádá genetické znaky světlobuněčného renálního karcinomu?

Již v roce 1993 popsal Canzonieri zvláštní tumor ledviny, který připomínal světlobuněčný renální karcinom, ale obsahoval velmi objemnou hladkou svalovinu, která byla promíchána s epitelovou komponentou (1). Podobné nádory byly dále ve světovém písemnictví několikrát představeny (2,3). Tyto práce však nikdy nevzbudily pozornost, kterou by si nepochybně zasloužily. Jde o nádor ledviny, který nemá prozatím žádné oficiální označení, většinou je pojmenován deskriptivně jako renální karcinom s výraznou proliferací připomínající angioleiomyom, světlobuněčný renální karcinom s hladkosvalovým stromatem nebo renální karcinom s hladkou svalovinou. Byl považován za zvláštní variantu světlobuněčného renálního karcinomu. Martignoni et al. však na studii 3 případů jasně ukázali, že tento typ nádoru nemá žádné alterace VHL genu a navíc mu chybí i LOH chromosomu 3p (4). Z toho poměrně jasně vyplývá, že řadit tento tumor mezi světlobuněčné renální karcinomy by bylo chybou. V současné době, při snaze využívat maximálně cílenou terapii (zejména antiangiogenní léky), je právě status VHL jedním ze základních kriterií pro potencionálně úspěšnou léčbu pacientů.

Zdroje:

1. Canzonieri V et al. Mixed renal tumor with carcinomatous and fibroleiomyomatous components, associated with angiomyolipoma in the same kidney. Pathol Res Pract 1993; 189: 951-956.

2. Kuhn E et al. Renal cell carcinoma associated with prominent angioleiomyoma-like proliferation: report of 5 cases and review of the literature. Am J Surg Pathol 2006; 30: 1372-1381.

3. Shannon BA et al. Clear cell renal cell carcinoma with smooth muscle stroma. Hum Pathol 2009; 40: 425-429.

4. Martignoni G et al. Renal cell carcinoma with smooth muscle stroma lacks chromosome 3p and VHL alterations. Mod Pathol 2013, in press.

- O. Hes -

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

... jadrová expresia proteínu STAT6 odlišuje solitárny fibrózny tumor (SFT) od histomorfologicky podobných lézií

Predchádzajúci mäkkotkanivový Monitor o dediferencovanom SFT sme končili konštatovaním, že molekulovo-genetický marker na pozitívnu identifikáciu SFT zatiaľ nie je známy. Zdá sa, že to už viac neplatí.

Imunofenotyp SFT (expresia CD34 v približne 95%, CD99 v 70%, BCL2 v takmer 100%, EMA v 20-30%, β-catenín v 40%) je síce pomerne charakteristický, ale nešpecifický a na odlíšenie od iných histomorfologicky podobných lézií niekedy nestačí. Metódami sekvenácie celého exómu (prehľadne o nich písala dr. Froňková v Cesk Patol 2013; 49(3): 129-132) bolo nedávno zistené, že v drvivej väčšine SFT, ako aj v meningeálnych hemangiopericytómoch, je prítomná fúzia génov NAB2-STAT6 (viac k téme meningeálnych SFT/HPC nájdete v neuropatologickom Monitore Borisa Rychlého v minulom čísle). Za normálnych okolností sa proteín STAT6 nachádza v cytoplazme. Fúzia STAT6 s NAB2 vedie ku konzistentnej expresii STAT6 v jadrách nádorových buniek a môže byť detekovaná imunohistochemicky komerčne dostupnou protilátkou.

Doyle a spol. porovnali expresiu STAT6 v 60 prípadoch SFT mäkkých tkanív a 171 prípadoch rôznych benígnych a malígnych tumorov, ktoré SFT histomorfologicky viac-menej napodobujú (20 MPNST, 10 sarkomatoidných mezoteliómov, 10 desmoid tumorov, 20 monofázických synoviálnych sarkómov, 10 celulárnych schwannómov, 10 Evansovych tumorov, 10 perineuriómov, 10 hlbokých fibróznych histiocytómov, 10 GISTov, 10 vretenobunkových lipómov, 21 dediferencovaných liposarkómov, 10 celulárnych angiofibrómov a 20 DFSP). Zistili, že 98% SFT (59/60) malo jadrovú expresiu STAT6, a to väčšinou silnú a difúznu. Všetky ostatné nádory s výnimkou troch (14%) dediferencovaných liposarkómov a jedného hlbokého fibrózneho histiocytómu boli STAT6 negatívne.

STAT6 možno teda na základe dostupných štúdií považovať za vysoko senzitívny a špecifický marker SFT v mäkkých tkanivách a meningeálnych SFT/HPC. Pri diagnóze dediferencovaného SFT však treba myslieť na zriedkavú pozitivitu SATA6 v dediferencovanom liposarkóme.

STAT6 môžeme zaradiť do rozširujúcej sa skupiny užitočných imunohistochemických markerov translokačných sarkómov, identifikovaných pomocou metód sekvenácie celého exómu. Týmito metódami boli napr. identifikovaný DOG1 ako špecifický marker GIST-ov, TLE1 ako špecifický marker synoviálneho sarkómu a MUC4 ako senzitívny aj keď nie príliš špecifický marker low-grade fibromyxoidného sarkómu (Evansovho tumoru).

Zdroj:

Doyle LA et al. Nuclear expression of STAT6 distinguishes solitary fibrous tumor from histologic mimics. Mod Pathol In press 2013.

- M. Švajdler ml. -