MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že

HEMATOPATOLOGIE

… myelofibróza může být i autoimunitního původu

Když našinec slyší nebo čte termín „myelofibróza“, nejspíš mu na mysli první vytane myeloproliferace nápaditě nazvaná primární myelofibróza. Už jsme zde diskutovali (Monitor 3/2012), že tato nešťastná choroba s přehršlí historických názvů se v nové klasifikaci WHO, která by se snad měla objevit v tomto roce, patrně bude jmenovat zase jinak, aniž by se jakkoli změnila. Fibrotizace kostní dřeně může ale mít řadu dalších příčin. Jsou to jednak ostatní myeloproliferace včetně mastocytózy, přičemž i největší dinosauři už váhavě připouštějí existenci myelofibrózy (MF) vznikající po letech průběhu esenciální trombocytémie („post-ET“ MF), donedávna pro mnoho z nich svatokrádežné tvrzení popírající principy současné klasifikace. MF se popisuje při záchytu i průběhu myelodysplastických syndromů, kde je asociována s horší prognózou onemocnění. Fibróza provází i některé akutní leukémie, zejména akutní megakaryoblastickou leukémii a akutní panmyelózu s myelofibrózou, častá je i u poterapeutických leukémií. Pravidlem je fibrotizace při infiltraci kostní dřeně maligními nádory ať už lymfomy, tak i nehematologickými solidními tumory (karcinóza dřeně). Fibrotizace může komplikovat léčbu různými léky (např. G-CSF nebo stále diskutovaná role hydroxyurey při vzniku MF) případně ozařování. Vyskytuje se i u nenádorových chorob jako je plicní hypertenze, chronické infekce a granulomatozní záněty (sarkoidóza), případně u různých metabolických poruch.

Na další možnou příčinu MF upozorňuje práce kalifornských autorů. Autoimunitní myelofibróza (AIMF) je méně obvyklá a hlavně méně známá a tudíž patrně i poddiagnostikovaná příčina fibrotizace kostní dřeně. Jedná se o benigní onemocnění klinicky se prezentující jako různé cytopenie případně pancytopenie, pravidelně bez tzv. leukoerytroblastického obrazu a „tear-drop“ erytrocytů, typických pro těžkou MF zejména u myeloproliferací. Až polovina případů je provázena mírnou splenomegalií. Onemocnění obvykle dobře odpovídá na steroidy resp. imunosupresi a má příznivou prognózu. Jako sekundární AIMF autoři označují případy spojené s diagnostikovanou autoimunitní chorobou - nejčastěji autoimunitní hemolytická anémie, revmatoidní artritida či systémový lupus erythematodes (SLE). U pacientů s primární AIMF lze prokázat různé autoprotilátky, ale nemají žádné dobře definované autoimunitní onemocnění.

Kostní dřeň v trepanobiopsii bývá hypercelulární, běžné je zmnožení červené řady anebo megakaryocytů, hyperplázie granulocytární řady je méně častá. Morfologie hematopoézy je typická, bez proliferativních či dysplastických změn nejlépe pozorovatelných na megakaryocytech (shlukování, maturační poruchy). Fibrotizace je obvykle mírná (MF-1 podle evropského konsenzu), v části případů ale může být intenzivnější (MF-2 či dokonce MF-3). Téměř pravidlem je dilatace sinusoid s intravaskulární hematopoézou, i když nález může být velmi subtilní. Definující jsou nápadné lymfoidní infiltráty, většinou nodulární intertrabekulární, jen někdy pouze intersticiální. Převažují malé T-lymfocyty, příměs B-lymfocytů je variabilní, obvykle méně významná, případně zvažovaný B-lymfom vyloučí doplněné vyšetření průtokovou cytometrií. Běžná je plazmocytóza bez známek restrikce lehkých řetězců imunoglobulinů. Autoři ve své sestavě nepozorovali signifikantní rozdíly mezi častější sekundární (20 případů) a méně častou primární (9 případů) AIMF. Jako „by-product“ se autoři snažili prokázat spojitost jejich případů AIMF s módní chorobou IgG4, což se jim ale nepodařilo.

Odlišení AIMF od ostatních fibrotických procesů ve dřeni je velmi důležité zejména kvůli relativně jednoduché možnosti terapeutického ovlivnění a dobré prognóze, čímž se zásadně liší od ostatních, často nádorových příčin MF. Ve vlastním bioptickém materiálu je to ale extrémně vzácný nález, což může souviset i s tím, že u nás patrně málokdo indikuje trepanobiopsii k vysvětlení cytopenií u SLE a podobných chorob. Stejně se ale vyplatí o tom vědět, protože znáte to, čert nikdy nespí a třeba už zítra to na vás bude čekat v deklu za dveřmi.

Zdroj:

Vergara-Lluri ME et al. Autoimmune myelofibrosis: an update on morphologic features in 29 cases and review of literature. Hum Pathol 2014; 45: 2183- 2191.

- V. Campr -