Meningoteliální hamartom měkkých tkání hlavy

Souhrn

Prezentujeme případ 34letého muže s meningoteliálním hamartomem lokalizovaným v měkkých tkáních vlasové části hlavy, klinicky diagnostikovaným jako lipom. Histologicky byla léze tvořena zralou tukovou tkání s nepravidelnými snopci kolagenních vláken a místy s cévami různého kalibru. Dále byly přítomny četnější skupiny větších kubických či polygonálních buněk epiteloidního vzhledu s pravidelnými jádry bez mitóz, které měly eosinofilní či amfofilní cytoplazmu. Tyto elementy místy navazovaly přímo na vazivovou tkáň, jinde byly uloženy volně v tukové tkáni. Imunohistochemicky vykazovaly difúzní expresi vimentinu, epiteliálního membránového antigenu (EMA) a progesteronových receptorů. Další vyšetřované markery zahrnující α-hladkosvalový aktin, CD34, desmin, cytokeratin AE1/AE3, cytokeratin CAM 5.2, α-inhibin, estrogenové receptory, synaptofyzin, chromogranin A a S100 protein vyzněly negativně. Meningoteliální hamartom je vzácná benigní léze popisovaná pod různými synonymy a k počtu publikovaných případů se nelze s jistotou vyjádřit.

Klíčová slova:
meningoteliální hamartom – měkké tkáně hlavy – vimentin – EMA – progesteronové receptory

Meningoteliální hamartom je vzácná benigní léze, která se vyskytuje v širokém věkovém rozmezí, převažuje však výskyt v dětství či v mladém dospělém věku (1-13). Klinicky se tato léze obvykle manifestuje jako podkožní útvar lokalizovaný převážně v zadní části měkkých pokrývek lebních, je většinou solitární, stacionární či pozvolna se zvětšující. Histologicky převažují struktury zralé tukové a vazivové tkáně s přítomností ostrůvků meningoteliálních buněk (1-12). Samotnou lézi můžeme najít pod synonymickým označením jako kožní meningiom, kožní heterotopický meningeální uzlík či kožní meningeální hamartom a dalšími (8,9). Pod názvem meningoteliální hamartom byla léze poprvé popsána v roce 1990 na souboru 5 případů (7). Původ této léze není dosud zcela objasněný, diskutováno je několik teorií vzniku (1,3,5-13).

MATERIÁL A METODIKA

Materiál fixovaný v 10% formalínu jsme zpracovali standardním způsobem. Imunohistochemické vyšetření bylo provedeno metodou avidin-biotin komplex (ABC metoda) na reprezentativním bloku. Pro vyšetření byly použity nasledující protilátky: vimentin (klon V9, 1:300, Dako), EMA (klon E29, 1:100, Dako), progesteronové receptory (klon 16, 1:200, Novocastra), α-hladkosvalový aktin (klon 1A4, 1:100, Dako), CD34 (klon QBEND 10, 1:50, Dako), desmin (klon D33, 1:200, Dako), cytokeratin (klon AE1/AE3, 1:50, Dako), cytokeratin (klon CAM 5.2, 1:10, Becton Dickinson), α-inhibin (klon R1, 1:10, Dako), estrogenové receptory (klon 6F11, 1:50, Novocastra), synaptofyzin (klon SY38, 1:800, Dako), chromogranin A (klon DAK-A3, 1:400, Dako), S100 protein (1:1600, Dako) a Ki-67 (klon Mib-1, Dako).

POPIS PŘÍPADU

34letý muž byl odeslán na chirurgické oddělení praktickým lékařem k odstranění prominující léze parietookcipitální krajiny vlasové části hlavy vlevo s klinickou diagnózou lipomu. Dle dostupných anamnestických informací se jednalo o tuhou, volně pohyblivou, sporadicky bolestivou, tumorózní prominenci v podkoží vlasové části hlavy o průměru do 50 mm, která se v průběhu posledních 10 let pomalu zvětšovala. Údaje ohledně případné lokalizované alopecie nebo naopak hypertrichózy jsme neměli k dispozici. K vyšetření jsme obdrželi 6 topograficky nepřehledných částek tkáně celkové velikosti 40 x 30 x 15 mm, které byly zpracovány v celém rozsahu, celkem v 7 parafínových blocích. Mikroskopicky se jednalo o vzorky tvořené převážně zralou tukovou tkání s nepravidelnými snopci kolagenních vláken a místy s cévami různého kalibru. Kromě toho však byly přítomny četnější skupiny větších kubických či polygonálních buněk epiteloidního vzhledu s vezikulárními jádry a eozinofilní či amfofilní cytoplazmou (obr. 1,2). Tyto buněčné elementy místy navazovaly přímo na vazivovou tkáň, jinde byly uloženy volně v tukové tkáni. Mitotická aktivita, jaderné atypie, vaskulární invaze, perineurální šíření ani struktury epidermis nebyly zastiženy. Imunohistochemicky vykazovaly popsané buňky difúzní silnou expresi progesteronových receptorů (obr. 3), EMA (obr. 4) a vimentinu (obr. 5). Průkaz α-hladkosvalového aktinu, CD34, desminu, cytokeratinů AE1/AE3, cytokeratinů CAM 5.2, α-inhibinu, estrogenových receptorů, synaptofyzinu, chromograninu A a S100 proteinu byl negativní. Proliferační aktivita detekovaná imunohistochemickým průkazem Ki-67 nepřekročila 1 %. S odstupem měsíce od stanovení histologické diagnózy meningoteliálního hamartomu bylo u pacienta provedeno vyšetření CT a MR hlavy se zaměřením na případné intrakraniální tumorózní ložisko a eventuální přítomnost abnormálních extrakraniálních komunikací, vše s negativním nálezem.

DISKUZE

Meningoteliální hamartom je vzácná benigní léze, jejíž terminologie není zcela ustálená. Tuto lézi můžeme najít pod synonymickým označením jako kožní meningiom, kožní heterotopický meningeální uzlík či kožní meningeální hamartom a dalšími. Pod názvem meningoteliální hamartom byla léze poprvé popsána v roce 1990 na souboru 5 případů Susterem a Rosaiem (7). Avšak již v roce 1974 Lopez a spol. popisují ve své práci rozdělení kožních meningiomů vycházející z klinicko-patologické korelace a z této práce je zřejmé, že samotná problematika extrakraniálních meningiomů, tudíž i meningoteliálního hamartomu, je poměrně komplikovaná (8). Dle Lopeze existují 3 typy extrakraniálních kožních meningiomů: kongenitální (typ I) a získané (typ II a III). Typ I – primární kožní (ektopický) meningiom, který se klinicky projeví po narození nebo v časných stádiích dětství, je lokalizován převážně v měkkých tkáních pokrývek lebních a paravertebrálně. Nad lézí se může vyskytovat lokalizovaná alopecie. Histologicky je tvořen meningoteliálními buňkami, které jsou uspořádané do syncytiálních či vírovitých formací uložených ve vazivovém stromatu. Dále bývají přítomna psammomatózní tělíska. Epidermis nad lézí je obvykle přiměřené struktury. Kožní meningiom I. typu vzniká na podkladě heterotopických meningeálních buněk, které se do dermis a subkutis dostávají v průběhu embryogeneze (8,9). II. typ kožního meningiomu je získaná léze, která se vyskytuje v různém věkovém rozmezí. Lokalizována je převážně v senzorické oblasti hlavy, tedy kolem očí, nosu, uší a úst. Histologicky se léze podobá I. typu kožního meningiomu, mohou však být přítomné různé typy mezenchymové tkáně a epidermis nad nádorem může vykazovat různé abnormality ve smyslu atrofie, ulcerace či pseudoepiteliomatózní hyperplazie. Tento typ meningiomu vzniká z reziduí arachnoidálních (meningoteliálních) buněk (8,9). II. typ meningiomu je nutné odlišit od III. typu kožního meningiomu, což je získaná léze s výskytem u dospělých pacientů. V tomto případě se jedná o extrakraniální propagaci primárně intrakraniálního meningiomu. Protruze meningoteliálních elementů může souviset s anatomickými otvory či abnormálními extrakraniálními komunikacemi (například v důsledku vrozené vývojové vady či proběhlého traumatu) (8-12). Biologické chování jednotlivých kožních meningiomů je odlišné. U I. a II. typu je postačující chirurgická resekce do nepostižených okrajů, jako prevence recidivy onemocnění (9). U III. typu závisí prognóza na možnosti chirurgické intervence. Preferuje se chirurgické léčba, ve stadiu preklinických studií je také léčba inhibitory endoteliálního růstového faktoru a inhibitorů destičkového růstového faktoru (9). Námi popisovaný případ by v klasifikaci kožních meningiomů dle Lopeze zapadal do skupiny typu II.

Další samostatná klasifikace primárních extradurálních meningiomů byla vytvořena na podkladě zobrazovacích metod Langem a spol., kteří je rozdělují do 3 skupin: I (bez přímého vztahu k lebečním kostem), II (lokalizované uvnitř lebečních kostí) a III (lokalizované v lebeční kosti se zevní extraoseální komponentou) (13). Dle této klasifikace by námi popisovaný případ zapadal do skupiny I.

Meningoteliální hamartom je tedy léze s převažujícím výskytem v dětství či mladém dospělém věku, v literatuře jsou popsány případy od novorozence až po střední dospělý věk (1). V roce 2011 však vyšla práce, ve které autoři popisují případ ektopických meningoteliálních buněk také u 78letého muže (6). Klinicky se léze obvykle manifestuje jako solitární, stacionární či pozvolna se zvětšující podkožní útvar většinou lokalizovaný v oblasti zadní části měkkých pokrývek lebních (1-12). Na řezu je léze uzlovitě uspořádaná, může však být i cysticky změněná. Mikroskopicky jsou přítomné vedle meningoteliálních elementů různé typy mezenchymální tkáně, zejména vazivo, zralá tuková tkáň a krevní cévy malého nebo středního kalibru. Při imunohistochemickém vyšetření je pro meningoteliální elementy typická koexprese vimentinu, progesteronových receptorů a epiteliálního membránového antigenu (1-12). Léze je lokalizována v dermis a v tukové tkáni podkoží, propagace do hlubších struktur nebyla ve většině případů popsána. Jedná se o lézi benigní, která však v případě inkompletního odstranění může recidivovat (9). Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit řadu benigních i maligních mezenchymových a epitelových nádorů, včetně pleomorfního lipomu, intravaskulární papilární endoteliální hyperplazie, epiteloidního a vřetenobuněčného hemangioendoteliomu, epiteloidního hemangiomu, lymfangiomu, obrovskobuněčného fibroblastomu, dobře diferencovaného angiosarkomu, ale také metastázy karcinomu (5-10). Poněkud svízelná je diferenciální diagnóza mezi ektopickým meningiomem a meningoteliálním hamartomem, která je v některých případech prakticky nemožná. Nápomocný by nám měl být kromě klinických údajů i fakt, že ektopický meningiom je spíše uzlovitá léze s výhradně meningoteliálními a stromálními elementy, kdežto hamartomatózní léze je tvořena zralou pojivovou tkání, menigeálními buňkami a krevními cévami s vyššími endoteliemi, které mohou simulovat dobře diferencovaný angiosarkom (10). Pro správnou diagnózu je nutná znalost klinických údajů, zejména věku pacienta, lokalizace léze, doby trvání a rychlosti růstu léze, a samozřejmě dále znalost výsledků zobrazovacích metod.

Již v úvodu jsme popisovali, že přesná etiopatogeneze vzniku těchto lézí není spolehlivě objasněna a i z toho důvodu je nomenklatura tak široká. Předpokládá se, že některé primárně extradurální meningiomy vznikají na podkladě ektopických meningoteliálních buněk. U jiných případů se za základ považují arachnoidální buňky, které jsou lokalizované podél periferních částí kraniálních nervů, či vznik z multipotentních mezenchymových buněk nebo metaplazií mezenchymových buněk (hlavně fibroblastů a Schwannových buněk) (13).

Závěrem lze shrnout, že na meningoteliální hamartom je nutno pamatovat zejména u mladších pacientů a v případě lézí lokalizovaných v měkkých tkáních v oblasti hlavy. Morfologický obraz léze je i přes širokou diferenciální diagnózu poměrně typický, diagnózu je vzhledem ke vzácnosti léze a jejímu typickému imunofenotypu vhodné potvrdit imunohistochemickým vyšetřením. K vyloučení propagace častěji se vyskytujícího intrakraniálně lokalizovaného meningoteliálního nádoru se z toho důvodu doporučuje dovyšetření zobrazovacími metodami (CT, MR).

PODĚKOVÁNÍ

Práce byla podpořena projektem PRVOUK-P27/LF1/1 a MZ ČR RVO 64165.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Mária Gregová

Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze

Studničkova 2,

12800 Praha 2,

tel.: 224 968 642

e-mail: maria.gregova@vfn.cz