MONITOR aneb nemělo by Vám uniknout, že...

DERMATOPATOLOGIE

... ERG je užitočný marker na odlíšenie kožného leukemického infiltrátu (leukemia cutis) od nenádorového leukocytárneho infiltrátu

Leukemia cutis (LK) je termín používaný v prípadoch klinicky identifikovanej kožnej infiltrácie akýmkoľvek typom leukémie. LK lézie boli popísané v prípadoch akútnej myeloidnej leukémie (AML), pri myeloproliferatívnych ochoreniach, myelodysplastickom syndróme (MDS) a spektre matúrnych a prekurzorových lymfoidných proliferácií. LK vo väčšine prípadov znamená disemináciu alebo progresiu ochorenia a je asociovaná s mimoriadne nepriaznivou prognózou. Vzácne môže byť LK jediným extramedulárnym prejavom rekurencie alebo progresie ochorenia, správna dermatopatologická diagnóza má preto mimoriadny význam. Morfologické olíšenie LK od infiltrácie nenádorovými reaktívnymi polymorfonukleármi však môže byť niekedy obtiažne, najmä ak zoberieme do úvahy možnosť „posunu do ľava“ v reaktívych léziách a chýbanie univerzálnych spoľahlivých imunohistochemických markerov LK.

Relatívne nedávno bola identifikovaná expresia ERG (erythroblast transformation specific regulated gene-1) v časti CD34-pozitívnych hemopoetických kmeňových buniek, časti AML, megakaryoblastickej leukémii a akútnej lymfoblastovej leukémii (ALL). Užitočnosť ERG-pozitivity v diagnostike LK však doposiaľ skúmaná nebola. Xu a spol. preto zisťovali expresiu ERG v 16 biopsiách s LK (pacienti s MDS, AML, myelofibrózou a T-ALL) a 16 kontrolných biopsiách s reaktívnym dermálnym alebo podkožným polymorfonukleárnym infiltrátom (zastúpené boli rôzne neutrofilné dermatózy, leukocytoklastické vaskulitídy, ruptúry folikulovej cysty, pričom štyria pacienti mali myeloidnú alebo lymfoidnú neopláziu s postihnutím kostnej drene).

Stredne až silne intenzívna ERG-pozitivita bola prítomná v 13 zo 16 prípadov LK (81,4 %) a nebola zistená v žiadnom prípade s reaktívnym infiltrátom (niektoré prípady boli ložiskovo slabo pozitívne). Pozitívna prediktívna hodnota pre diagnózu LK bola teda 100 %, negatívna prediktívna hodnota 84,1 %.

Napriek nízkému počtu vyšetrených prípadov (platí obligátne konštatovanie, že budú potrebné ďalšie štúdie…) možno ERG považovať za potenciálne užitočný marker LK.

Zdroj:

Xu B et al. ERG is a useful immunohistochemical marker to distinguish leukemia cutis from nonneoplastic leukocytic infiltrates in the skin. Am J Dermatopathol 2016; 38(9): 672-677.

- M. Švajdler ml. -

GYNEKOPATOLOGIE

... nediferencovaný (dediferencovaný) karcinom endometria často ztrácí expresi PAX8

Nediferencovaný karcinom endometria je agresivní a zřejmě poměrně často chybně diagnostikovaný nádor, který se vyskytuje v čisté formě, či v kombinaci s low-grade endometroidním karcinomem (v tom případě se nazývá dediferencovaný karcinom). Nádor je typicky tvořen středně velkými oválnými buňkami bazaloidního vzhledu, které vytvářejí solidní plochy, často s patrnou dyskohezivitou. V diferenciální diagnostice kromě málo diferencovaného endometroidního karcinomu či serózního karcinomu připadá v úvahu např. i sarkom, maligní melanom či lymfom. Při imunohistochemickém vyšetření lze obvykle nalézt redukci exprese cytokeratinů, které mohou být přítomny pouze v nečetných buňkách, dokonce mohou i zcela chybět. Běžná je exprese vimentinu, v minoritě nádorových buněk může být přítomná exprese synaptofyzinu či chromograninu. Průkaz hormonálních receptorů je obvykle negativní.

Údaje o tomto typu nádoru jsou poměrně limitované, a proto se kolektiv autorů z MD Anderson rozhodl provést analýzu různých imunohistochemických markerů na skupině 35 případů (15 nediferencovaných a 20 dediferencovaných karcinomů). Volba markerů se do jisté míry odvíjela i od faktu, že autoři pozorovali jistou podobnost nádoru s basal-like karcinomem prsu a zaměřili se tedy i na markery, vyskytující se u tohoto typu nádoru. Hodnocena byla exprese cytokeratinů (směs) CK8/18, PAX-8 a ER (35 případů); MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 (34 případů); PR a HER2/neu (33 případů); CD44, e-cadherin, p16 a p53 (32 případů); CK5/6, EGFR a c-kit (18 případů).

Výsledky studie ukázaly ztrátu exprese PAX-8 u 83 % případů. Většina případů také neexprimovala estrogenové (83 %) a progesteronové (82 %) receptory. Další výsledky zahrnovaly expresi keratinu 8/18 u 77 % případů, expresi keratinu 5/6 u 11 % případů, difúzní expresi p16 u 34 % případů, aberantní typ exprese p53 u 31 % případů a ztrátu exprese e-cadherinu a CD44 u 50 % případů. Současná ztráta MLH1 a PMS2 byla nalezena u 50 % případů. Celkově byly výsledky imunohistochemických vyšetření obdobné u nediferencovaných i dediferencovaných karcinomů, s výjimkou exprese cytokeratinů – nediferencované karcinomy byly častěji kompletně negativní, u dediferencovaných karcinomů byla exprese keratinů často snížená, avšak obvykle alespoň fokálně přítomná.

Za nejzajímavější poznatek přinášející praktické využití lze pokládat ztrátu exprese PAX-8 u většiny případů nediferencovaných/ dediferencovaných karcinomů. Vzhledem k tomu, že naprostá většina málo diferencovaných endometroidních karcinomů i serózních karcinomů endometria je PAX-8 pozitivní, negativita tohoto markeru může být pomocným faktorem v diferenciální diagnostice nediferencovaného / dediferencovaného karcinomu endometria a serózního či málo diferencovaného endometroidního karcinomu.

Zdroj:

Ramalingam P et al. Undifferentiated carcinoma of the endometrium: an expanded immunohistochemical analysis including PAX-8 and basal-like carcinoma surrogate markers. Int J Gynecol Pathol 2015; 35: 410-418.

- P. Dundr -

NEFROPATOLOGIE

... diabetici s depresí mají vyšší riziko vývoje chronického onemocnění ledvin a kardiovaskulárních chorob včetně vyšší mortality na tato onemocnění

Diabetes mellitus (DM) postihuje stále větší část populace a v mnoha oblastech světa dosáhla prevalence DM epidemických rozměrů. Postižení ledvin je v průběhu DM běžné a DM nefropatie je důvodem terminálního selhání funkce ledvin cca u poloviny dialyzovaných. DM také akceleruje projevy aterosklerózy včetně kardiovaskulárních komplikací. Podobně jako jiná chronická onemocnění i pacienti s DM mají častěji psychické problémy včetně úzkostných stavů a depresí. Je doloženo, že pacienti s DM mají 2x vyšší výskyt depresí než nediabetici. Deprese představuje závažnou komorbiditu, protože kromě jiného ovlivňuje vztah k léčbě, postoj ke kouření, dietě a dalším součástem péče, což vede k suboptimální kontrole DM. Deprese u DM přispívají k rozvoji pokročilých DM komplikací a zvýšené kardiovaskulární i celkové mortalitě.

V této observační studii byli zařazeni diabetici veteráni z celých USA (n = 933 211) s diagnostikovanou anebo léčenou depresí (n = 340 806) a studie byla provedena na základě dat z databází včetně přesných údajů o léčbě.

Sledovaný byl vznik a průběh chronického onemocnění ledvin (CKD), mortalita obecně, vznik koronární nemoci srdce (CHD) a infarktu mozku. Statistické analýzy ukázaly vyšší přítomnost deprese u žen, Afroameričanů, pacientů s nižším ekonomickým příjmem, svobodných nebo osamělých a pacientů s dalšími komorbiditami. Pacienti s depresí byli mladší, měli vyšší glomerulární filtraci (eGFR) a více komorbidit. Diabetici s depresí měli signifikantně vyšší riziko vývoje CKD a též statisticky významně vyšší riziko kardiovaskulárního onem, infarktu mozku a úmrtí. Tyto údaje zůstaly významnými i po použití extenzivních metod umožňujících úpravu dat s odstíněním vlivu sociodemografických faktorů a klinických proměnných.

Bez ohledu na mechanismus vztahu mezi depresí a progresí komplikací DM je klinicky důležité tento vztah znát, protože v takových případech lze zlepšit celkový výsledek léčbou deprese. Nedávné studie potvrzují, že modely péče ovlivňující vedle léčby DM i léčbu deprese zlepšují jak mentální zdraví, tak kontrolu DM.

Zdroj:

Novak M et al. Increased risk of incident chronic kidney disease, cardiovascular disease, and mortality in diabetic patients with comorbid depression. Diabetes Care 2016; http://dx.doi.org/10.2337/dc16-0048.

- E. Honsová -

NEUROPATOLOGIE

... difúzne stredočiarové gliómy s H3-K27M mutáciou vykazujú celé spektrum morfologických variácii a radu ďalších asociovaných genetických zmien

V novej WHO klasifikácii z roku 2016 je v kategórii difúznych gliómov zaradená nová jednotka označovaná ako difúzny stredočiarový H3-K27M mutovaný glióm. Jej podkladom je somatická mutácia H3F3A a HIST1H3B génov kódujúcich varianty histónu H3 (H3.3 a H3.1). Vyskytujú sa najmä u detí a mladých v talame, moste a mieche. Sú to agresívne tumory s priradeným IV. stupňom malignity. Klasické histopatologické znaky agresivity (mitózy, nekrózy, vaskulárna proliferácia) sa pri nich prognosticky neuplatňujú.

Autori práce študovali 47 gliómov s H3-K27M mutáciou. Vekové rozpätie bolo 2 - 65 rokov. Boli zachytené v moste, talame, mieche, tretej komore, hypotalame, pineálnej oblasti a v mozočku. Morfologické spektrum zahŕňalo gliómy s obrovskými, epiteloidnými a rabdoidnými bunkami, primitívnymi neuronálnymi fokusmi, ostrovčekmi neuropilu, pilomyxoidnými partiami, ependymálnymi partiami, sarkomatoidnou transformáciou, gangliocytickou diferenciáciou a s oblasťami podobnými pleomorfnému xantoastrocytómu. Tumory nevykazovali IDH mutáciu ani EGFR amplifikáciu, zriedkavo sa vyskytovala BRAF-V600E mutácia, častá bola expresia P53, strata ATRX a monozómia 10. Tento typ gliómov je možné diagnostikovať mutačne špecifickou protilátkou. Jej nukleárna expresia dobre koreluje s prítomnosťou mutácie a v príslušnom histologickom kontexte ju možno považovať za diagnostickú. Len úplne raritne bola zachytená v iných typoch tumorov. Protilátka môže nešpecificky farbiť cytoplazmu makrofágov a mikroglií aj v nemutovaných tumoroch, čo sme pozorovali aj na vlastnom materiáli.

Difúzne stredočiarové H3-K27M mutované gliómy treba odlišovať od iných gliómov pre ich agresívne správanie a tiež do budúcna pre potenciálnu cielenú terapiu. Nie sú viazané výlučne na deti a hlboké stredočiarové lokality a vykazujú väčšiu morfologickú a genetickú diverzitu ako sa pôvodne predpokladalo. H3-K27M protilátka by mala patriť k štandardnej výbave diagnostiky difúznych gliómov.

Zdroj:

Solomon DA et al. Diffuse midline gliomas with histone H3-K27M mutation: A series of 47 cases assessing the spectrum of morphologic variation and associated genetic alterations. Brain Pathol 2016; 26(5): 569-580.

- B. Rychlý -

KARDIOPATOLOGIE

... kolem aterosklerózy panuje řada mýtů

Autoři předkládají 15 obecně akceptovaných údajů týkajících se arteriosklerózy a vyjadřují se k nim buď jako „skutečnost“ (fact) nebo jako „mýtus“ (fancy) a své názory diskutují. Vybírám 5 nejzajímavějších:

• Skutečnost nebo mýtus: Léze arteriosklerózy jsou mladší než 300 let.

Odpověď: Mýtus.

Diskuze: Terminologie lézí arteriosklerózy je mladší než 300 let – Van Haller v roce 1755 použil termín z řečtiny „atheroma“ pro popis kašovitého obsahu plátů; Lobstein (1833) užil termín „arteriosclerosis“ k popisu kalcifikovaných lézí tepen; Johnson (1852) popsal ztluštění tepének v ledvinách jako „arteriolosclerosis“; Mönckeberg (1903) popsal „mediocalcinosis“ a posléze Marchand (1904) doporučil termín „atherosclerosis“. Tudíž dnes užívaná terminologie není příliš stará. Na druhé straně, v roce 1911 byly popsány nálezy aterosklerózy a mediokalcinózy u egyptských mumií.

Takže - zatímco terminologie je mladší než 300 let, nemoc sama je stará tisíce let.

• Skutečnost nebo mýtus: Ateroskleróza je primárně zánětlivé onemocnění.

Odpověď: Mýtus.

Diskuze: Není pochyb o tom, že zánět hraje roli ve vývoji a komplikacích aterosklerózy. Ovšem první lézí v procesu patogeneze nemoci je vstup LDL do stěny tepny. A právě přítomnost LDL, jež jsou oxidovány, spouští zánět, který ve stěně pozorujeme. Navíc, populace s nízkými hladinami cholesterolu mají méně koronárních příhod.

Takže – ateroskleróza je primárně onemocněním lipidů, ne zánětem.

• Skutečnost nebo mýtus: V současnosti známé rizikové faktory mohou spolehlivě identifikovat osoby se zvýšeným rizikem ICHS.

Odpověď: Mýtus.

Diskuze: V současnosti uznávanými rizikovými faktory aterosklerózy jsou věk, mužské pohlaví, rodinná zátěž, hypertenze, kouření, cukrovka, dna, hladina fibrinogenu, hladina lipidů/dieta, nedostatek pohybu, osobnostní typ A (neklidný workoholik), emoční stres, obezita, a hypotyreóza. Všichni ale známe pacienty bez rizikových faktorů, nicméně s těžkou aterosklerózou a na druhé straně jiné, s mnoha rizikovými faktory, bez projevů ICHS. Epidemiologové odhadují, že rizikové faktory tvoří jen asi 50 % rizika koronární příhody. Objevují se stále nové rizikové faktory, např. znečištěné ovzduší, metabolismus střevních bakterií či malá tělesná výška. Zejména nález, že nejen náš vlastní metabolismus, ale i způsob jakým naše střevní flóra metabolizuje potravu (přičemž se do oběhu uvolňují pro-aterogenní faktory) je alarmující.

Takže – stále se objevují nové rizikové faktory.

• Skutečnost nebo mýtus: Vztah mezi rupturou koronárního plátu a trombózou je relativně novým objevem.

Odpověď: Mýtus.

Diskuze: V 80. a 90. letech minulého století publikoval Davies zásadní nález, že u 75 % pacientů s náhlou koronární smrtí či infarktem myokardu jsou tyto vyvolány rupturou ateromového plátu koronární arterie vedoucí k její trombóze. Pro objektivitu je však třeba říci, že obdobné koncepce byly uvažovány již dříve, minimálně dvanácti autory v pracích z let 1926 – 1977.

Takže – starší autoři nedošli obecného uznání, až Daviesova publikace je všeobecně přijata.

• Skutečnost nebo mýtus: Sledování fotbalu způsobuje rupturu plátu.

Odpověď (věřte tomu či ne!): Skutečnost.

Diskuze: V době světového šampionátu v kopané 2006, ve dnech, kdy hrála německá reprezentace, se výskyt akutních koronárních příhod v Německu více než zdvojnásobil. Podobně v Brazílii se výskyt akutního infarktu myokardu zvýšil ve dnech, v nichž brazilská reprezentace hrála zápasy mistrovství světa v kopané 1998, 2002, 2006 a 2010. A posléze, v Anglii stoupl počet pacientů přijatých pro akutní infarkt myokardu o 25 % dne 30. června 1998, kdy Anglie prohrála v penaltovém rozstřelu zápas fotbalového mistrovství světa s Argentinou.

Takže – zatímco aktivní provozování kopané má nepochybně pozitivní vliv na kardiovaskulární systém, diváci jsou v riziku. Lze tedy, s jistou nadsázkou říci, že sledování fotbalu způsobuje rupturu plátu.

Zdroj:

Fishbein MC, Fishbein GA. Arteriosclerosis: facts and fancy. Cardiovasc Pathol 2015; 24: 335-342.

- I. Šteiner -

HEMATOPATOLOGIE

... imunohistologie může zlepšit predikci u klasického Hodgkinova lymfomu

Jedním ze standardních a široce využívaných způsobů léčby klasického Hodgkinova lymfomu (CHL) je kombinace ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin a dakarbazin) v některých případech v kombinaci s ozařováním. Tento postup u zhruba 75 % pacientů umožní dosáhnout stabilní remisi. Na druhou stranu to ale znamená, že bohužel až u čtvrtiny pacientů dochází v průběhu tří let od diagnózy k progresi či relapsu onemocnění. Možnost předpovědět selhání léčby je proto velmi důležitá. Jako zatím nejspolehlivější metoda se ukázalo vyšetření PET provedené po ukončení druhého cyklu chemoterapie (tzv. interim PET nebo PET-2). I tento přístup však má své limitace. Zatímco pozitivita PET-2 se dobře kryje s progresí či relapsem lymfomu, vypovídací hodnota negativního PET-2 u pacientů s nízkým rizikem je malá a u zhruba 10 % pacientů s pokročilým onemocněním i přes negativitu PET-2 může dojít k selhání léčby. Na tuto „díru“ se zaměřila ve své práci skupina autorů převážně z Itálie, my hematopatologové ze seznamu autorů známe hlavně jméno Stefano A. Pileri.

Na sestavě celkem 310 pacientů s CHL autoři imunohistologicky sledovali pomocí TMA (tissue microarray) expresi řady molekul regulujících buněčný cyklus, proteinů spojených s B-buněčnou diferenciací (BCL11a a CD20), markerů buněčného poškození a apoptózy (p53 a BCL2), makrofagických znaků (CD68, CD163, ALDH1A1 a STAT1), T-buněčných cytotoxických molekul (TIA1, perforin, granzym B) a regulačních i supresorových markerů (FOXP3, PD1 a SAP). Výsledky zhodnotili statisticky různými metodami.

Jak se asi dalo tiše předpokládat, žádný z vyšetřovaných znaků se ani samostatně ani v kombinaci neukázal silnějším prediktorem než PET-2. Univariantní Coxova regrese potvrdila již publikovaný nepříznivý vliv na přežití u exprese BCL2 a p53 na HRS buňkách a PD1 na T-lymfocytech a naopak protektivní efekt zvýšeného počtu FOXP3+ regulačních T-lymfocytů. Multivariantní Coxův model ukázal lepší přežití pouze při průkazu více než 55 FOXP3+ T-lymfocytů v poli o vysokém zvětšení (HPF) a naopak horší přežití při expresi p53 u více než 25 % nádorových buněk.

Naproti tomu analýza CART (classification and regression tree) odhalila diagnostický algoritmus, který poměrně spolehlivě předpovídal horší odpověď na léčbu u více než poloviny pacientů s negativním PET-2. Byly to případy, kde se prokázala příměs více než 25 % CD68+ makrofágů (viz též Monitor 2011/1), kde se zastihly difuzní či rozetující infiltráty PD1+ T-lymfocytů (a nikoli jen jejich disperzní příměs) a kde HRS buňky neexprimovaly STAT1. Autoři jsou přesvědčeni, že jejich model zlepší predikci u vysoce rizikových pacientů s CHL a mohl by být cestou k přiměřené modifikaci terapeutického přístupu.

My se toho zatím asi nemusíme bát. Řada hematoonkologických pracovišť u nás buďto PET-2 z organizačních důvodů (dlouhá doba k objednání vyšetření) nedělá vůbec nebo naopak léčí odpovídající pacienty intenzivnějšími režimy jako je třeba BEACOP, takže poptávka po tomto rozšíření imunohistologického vyšetření od našich klinických kolegů bude asi zatím obecně malá.

Zdroj:

Agostinelli C et al. The combined role of biomarkers and interim PET scan in prediction of treatment outcome in classical Hodgkin’s lymphoma: a retrospective, European, multicentre cohort study. Lancet Haematol 2016; 3: e467–79.

- V. Campr -

PATOLOGIE GIT

... imunohistochemicky lze orientačně stanovit molekulární podtyp adenokarcinomu žaludku

Výzkumná skupina TCGA (The Cancer Genome Atlas) klasifikuje žaludeční adenokarcinom do 4 podskupin:

• nádory asociované s infekcí EBV
• nádory s mikrosatelitní nestabilitou (MSI)
• nádory s chromozomální nestabilitou (CIN)
• genomicky stabilní nádory

Přestože tyto podskupiny jsou založeny na molekulárně genetické analýze, je nasnadě snaha autorů citované práce snížit náklady na kategorizaci žaludečních adenokarcinomů její náhradou levnějšími metodami imunohistochemickými, a to použitím tohoto algoritmu:

Tento algoritmus má samozřejmě jisté nedostatky, a to zejména pokud jde o roli imunohistochemického vyšetření exprese proteinu p53, kterou autoři klasifikují jako aberantní v případě, že alespoň 70 % jader nádorových buněk vykazuje silnou pozitivitu, což je kritérium jednak pouze arbitrární, jednak značně zjednodušující (zejména s ohledem na různé možné molekulární podklady nižší a „nulové“ exprese p53). Navíc je známo, že pouze 71 % nádorů s CIN má mutovaný gen TP53. Není tedy divu, že skupiny imunohistochemicky klasifikované jako „CIN“ a zejména „genomicky stabilní“ jsou z molekulárně genetického hlediska poněkud heterogenní.

Námitky lze mít i proti použití imunohistochemického průkazu MLH1 bez vyšetření ostatních MMR proteinů, protože toto izolované vyšetření nezachytí některé příklady Lynchova syndromu nebo sporadických tumorů vznikajících somatickou mutací ostatních MMR genů.

Proti stanovení EBER lze mít zase námitku technickou, protože ve skutečnosti jde o in situ hybridizaci, nikoli o imunohistochemické vyšetření.

Pro klasifikaci je také zásadní postupovat skutečně postupně podle tohoto algoritmu, a ne nádor klasifikovat na základě jednotlivých izolovaných výsledků. Vzájemně výlučná je pravděpodobně pouze pozitivita EBER a ztráta exprese MLH1, naopak aberantní exprese p53 může být asociována i s expresí EBER nebo ztrátou exprese MLH1. V těchto případech je nádor hierarchicky klasifikován podle pořadí vyšetření v algoritmu.

Z pohledu histopatologa je samozřejmě zajímavá korelace jednotlivých skupin s histologickými podtypy adenokarcinomu žaludku, případně dalšími klinicko-patologickými znaky. V analyzovaném souboru nebyly zjištěny žádné statisticky signifikantní rozdíly, pokud jde o pohlaví, věk, lokalizaci a kupodivu ani histologický typ nádoru (ačkoli obecně je EBV-infekce asociována zejména s karcinomem s lymfoidním stromatem typu lymfoepiteliomu).

Zbývá tedy otázka, je-li nám taková klasifikace, jakkoli vědecká a na důkazech založená, užitečná. Odpověď není jednoznačná. Jednak studovaný soubor pacientů byl poměrně malý a statistické zhodnocení je tedy třeba brát s určitou rezervou, jednak dnes nelze předjímat budoucí možnosti cílené terapie, predikce jejíž účinnosti by mohla být právě na takové klasifikaci založena. V současné době se jako jedinou skutečně použitelnou informací vyplývající z této klasifikace (pomineme-li skupinu nádorů asociovaných s EBV, které mají poněkud lepší prognózu) jeví možnost stanovení nádorů s MSI, a to kvůli jejich špatné terapeutické odpovědi na léčbu 5-fluorouracilem.

Zdroj: Gonzalez et al. Immunohistochemistry as a surrogate marker for molecular subtyping of gastric adenocarcinoma. Human Pathology 2016; 56: 16-21.

- O. Daum -

CYTODIAGNOSTIKA

... standardizace cytologických hodnocení v mezinárodní úrovni pokračuje - posledním dosud publikovaným svazkem je Pařížský systém močové cytologie

Dlouhodobý trend mezinárodních WHO klasifikací nádorů v sjednocování klasifikace, terminologie, diagnostických postupů a diferenciální diagnózy nádorových a přednádorových onemocnění se prosazuje s narůstající rychlostí i v oblasti cytopatologie. Tradice je nejdelší na poli cytodiagnostiky prekanceróz a nádorů děložního hrdla. Zde již používáme třetí verzi (1992, 2001, 2015) Bethesda systému klasifikace (1). Tenkojehlová aspirační cytodiagnostika uzlů ve štítné žláze stojí v důsledku reklasifikace opouzdřených folikulárních uzlů s jádry podobnými papilárnímu karcinomu (NIFTP) před nutností revize široce mezinárodně přijatého systému Bethesda 2010 (2). Papanicolaou Society přidala klasifikaci pankreatických cytologií (3). Zatím posledním vydaným svazkem této formující se řady je Pařížský systém hodnocení močových cytologií, který byl po tříleté diskuzi (formulován základně na IAC kongresu v roce 2013 v Paříži) letos v lednu vydán tiskem (4). Pařížský systém hodnocení močové cytologie je vcelku pochopitelně v ohnisku pozornosti na mezinárodních setkáních, protože poměrně zásadně změnil koncepci močové cytologie. Je totiž konstruován pro záchyt high grade uroteliálního karcinomu (HGUC). V pozadí tohoto inovativního přístupu není pouze okolnost, že low grade uroteliální karcinomy mají překryvnou cytomorfologii s reaktivními změnami a jejich diagnostika v moči je možná pouze v málo četných případech, kdy jsou přítomny fragmenty jasných papilárních formací s rysy low grade. Zásadní je i současné poznání odlišné cesty kancerogeneze a souvisejícího rizika progrese pro low grade a high grade uroteliální karcinomy.

Pařížský systém hodnocení močové cytologie má následující kategorie:

1. Nediagnostický / Nedostatečný
2. Negativní pro HGUC
3. Atypické uroteliální buňky
4. Podezření na HGUC
5. HGUC
6. Low grade uroteliální neoplazie
7. Jiné malignity primární i sekundární

Předmětem diskuzí je vymezení minimálního nutného zastoupení znaků a počtu diagnostických buněk s nimi pro kategorie se suspektním nebo pozitivním nálezem, založené mimo jiné i na plošném stanovení nukleoplasmatického poměru. Recentní studie totiž dokládají, že řada patologů tento poměr nadhodnocuje.

Nehledě na probíhající diskuze nad dosud publikovanými klasifikacemi je celosvětová standardizace cytopatologické diagnostiky jednoznačným trendem. I když některé velké státy s bohatší cytologickou tradicí (např. Velká Británie, Japonsko) setrvávají na svých dříve vymezených klasifikačních systémech, mezinárodní odborné prezentace a publikace zpravidla podávají výsledky v národní i mezinárodní klasifikaci. Pro naši realitu je nepochybně vhodné tyto mezinárodní systémy včlenit do rutinní diagnostické praxe obdobně, jako k tomu došlo na úrovni gynekologické cytologie. V ní aktualizovaný Věstník MZČR pro Národní program screeningu cervikálního karcinomu, který by měl vyjít do konce letošního kalendářního roku, explicitně stanoví povinnost hodnocení v aktuálně platném systému Bethesda klasifikace.

Zdroje:

1. Nayar R, Wilbur D (eds.): The Bethesda system for reporting cervical cytology. definitions, criteria, and explanatory notes. Springer 2015.
2. Ali, Syed Z., Cibas, Edmund (eds.): The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. definitions, criteria and explanatory notes. Springer 2010.
3. Pitman MB, Layfield L (eds): The Papanicolaou Society of Cytopathology system for reporting pancreaticobiliary cytology: definitions, criteria and explanatory notes. Springer 2015.
4. Rosenthal DL, Wojcik E., Kurtycz DFI (eds): The Paris system for reporting urinary cytology. Springer 2016.

- J. Dušková -

PATOLOGIE GIT

... nespecifické střevní záněty mohou mít v budoucnu pět různých podtypů podle lokalizace choroby

Nespecifické střevní záněty (IBD) byly od nepaměti děleny na Crohnovu chorobu (CD) a ulcerózní kolitidu, mezi kterými se potácela dočasná diagnóza nejistoty v podobě neklasifikované IBD (IBD-U), respektive indeterminované kolitidy. Montreálská klasifikace z roku 2005 přinesla snahu o fenotypickou subklasifikaci IBD podle lokalizace, rozsahu, biologického chování a věku propuknutí nemoci, s předpokladem odlišného klinického průběhu jednotlivých podskupin. Není však zcela jasné, nakolik jsou případný rozvoj komplikací, odlišná odpověď na léčbu nebo nutnost chirurgického zákroku asociovány s rozsahem a intenzitou postižení, které se dynamicky mění v průběhu času, a nakolik s primární lokalizací choroby. Stejně tak zůstává otevřená otázka, zda jednotlivé podskupiny skutečně reprezentují konkrétní samostatné jednotky s odlišnými genetickými profily či je jejich dělení více či méně umělé. Genetický výzkum na poli IBD postupuje mílovými kroky a v současné době jsou známy mutace a polymorfismy pro 163 konkrétních lokusů, které jsou asociovány s IBD. Jejich testování a zohledňování v terapeutickém postupu však zatím není běžnou klinickou praxí.

O průlom se pokusila skupina níže citovaných autorů, kteří provedli doposud nejrozsáhlejší, mezinárodní studii na více než 30 000 pacientech s IBD ze 49 center v 16 zemích po celém světě. Pacienti byli klasifikováni dle Montreálské klasifikace a geneticky testováni na více než 150 000 známých polymorfismů a mutací asociovaných s různými imunopatologickými onemocněními včetně IBD. Byla nalezena silná asociace mezi jednotlivými genetickými profily a různými podtypy IBD definovaných podle lokalizace, které se lišily klinickou prezentací. Oproti tomu nebyla zjištěna souvislost s genetickými profily a rozsahem a intenzitou onemocnění, pokud nebyly vztaženy k iniciální lokalizaci choroby. Zdá se tak, že právě ona lokalizace je tím skutečným intrinsickým aspektem IBD, který určuje její následný klinický průběh, a nikoliv rozsah a intenzita, které se zdají být spíš znakem progrese nemoci, nezávislým na primárním místě manifestace. Autoři tak dokládají, že jednotlivé definované lokalizační podtypy IBD – ulcerózní kolitida, IBD-U, kolická CD, ileokolická CD a ileální CD, nejsou pouze uměle vytvořené kategorie, ale ačkoliv jsou součástí plynulého spektra, představují samostatné jednotky s vlastními jasně definovanými genetickými profily a odlišnou klinickou prezentací. Genetické profilování tak může v budoucnu napomoct v diagnostice těchto jednotlivých subtypů, což s sebou nese důležité terapeutické konsekvence např. pro pacienty s refrakterní crohnovskou kolitidou, kteří mají vyšší riziko pooperačních komplikací než pacienti s UC, a jejich rozpoznání je pro lékaře zásadní. Zároveň přehodnocuje pohled na diagnózu IBD-U, která v budoucnu nemusí být nutně diagnózou nejistoty (mnohými anekdoticky nazývána „indeterminate pathologist“), ale konkrétní jednotkou.

Zdroj:

Cleynen I et al. Inherited determinants of Crohn‘s disease and ulcerative colitis phenotypes: a genetic association study. Lancet 2016; 387(10014): 156-167.

- O. Fabián -

PATOLOGIE GIT

... přítomnost Toxoplasma gondii ve tkáni lze prokázat pomocí imunodetekce CD8, ale pouze klonem SP57

V červnovém čísle Human Pathology přináší skupina francouzských autorů z Toulouse zajímavé pozorování provedené na malém souboru tří případů pacientů s diseminovanou toxoplazmózou. V prvním případě, který další bádání spustil, se jednalo o pacienta s mozkovou infiltrací B-NHL, kdy v nádorovém infiltrátu byly přítomny současně i cysty výše zmíněného parazita; při typizaci lymfomu různými protilátkami pak autoři ke svému překvapení pozorovali i membránovou pozitivitu tachyzoitů přítomných ve vzorku při detekce monoklonální protilátkou SP57, která je rutinně využívána k detekci CD8 ve formalinem fixované a parafínovou technikou zpracované tkáni. Obdobné výsledky pak autoři pozorovali v dalších dvou archivních případech tkáňové toxoplazmózy, které dodatečně testovali k ověření své hypotézy. Při detekci jiným klonem (klon C8/144B), který také detekuje antigen CD8, však žádná taková reakce nebyla v přítomných parazitech pozorována.

Při detailním zkoumání autoři nezjistili přesný mechanismus reakce a domnívají se, že se jedná o náhodně zjištěnou zkříženou reaktivitu protilátky SP57 a některého z membránových antigenů T. gondii; v rutinní diagnostické praxi však může znalost tohoto fenoménu napomoci při detekci tohoto parazita ve tkáni. V závěru autoři doporučují tuto nespecifickou detekci pomocí protilátky SP57 při pozitivním barvení dále konfirmovat použitím protilátek specificky určených pro detekci Toxoplasma gondii.

Zdroj:

Manfredi L et al. Anti-CD8 (SP57) rabbit monoclonal antibody is a useful tool for detecting Toxoplasma gondii on formalin-fixed, paraffin-embedded tissue sections. Human Pathology 2016; 52: 197-200.

- T. Jirásek -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

... byl popsán nový typ HPV-pozitivního karcinomu hlavy a krku - tzv. typ s řasinkami

HPV-pozitivní karcinomy hlavy a krku vznikají většinou v patrové mandli nebo na kořeni jazyka a morfologicky napodobují epitel těchto anatomických krajin, tj. jsou nerohovějící, event. bazaloidní. Autoři Bishop a Westra však recentně popsali tři velmi vzácné případy, kdy byly v nádorové tkáni těchto karcinomů zachovány okrsky respiračního epitelu s řasinkami, který se zřídka může vyskytovat i ve tkáni zdravé mandle.

Ve všech třech případech byla prvním projevem nádoru metastáza v krční lymfatické uzlině, přičemž u jedné nemocné byla původně mylně diagnostikována jako laterální krční cysta (branchiogenní cysta). Ve dvou případech bylo primární ložisko karcinomu následně zjištěno v patrové mandli, v jednom případě zůstalo neodhaleno. Mikroskopický vzhled primárního i metastatického ložiska byl obdobný – kromě solidních nerohovějících partií byly přítomny i (multi)cystické prostory vystlané dlaždicobuněčným a respiračním epitelem s řasinkami. V obou typech epitelů byla zjištěna difúzní exprese proteinu p16 a přítomnost HPV DNA metodou in situ hybridizace.

Výše uvedené pozorování je pro bioptickou praxi důležité z několika důvodů. Za prvé, ukazuje na obtížnou diagnostiku krčních cystických lézí, u kterých je třeba vždy aktivně myslet na možnost metastázy karcinomu, která může být prvním projevem tohoto onemocnění. Za druhé, neplatí historicky tradovaná zkušenost, že přítomnost buněk s řasinkami, tedy terminálně diferencovaných specializovaných buněčných elementů, automaticky vylučuje možnost malignity. Za třetí, autoři připomínají, že průkaz exprese p16 není příliš přínosný v diferenciální diagnostice mezi laterální krční cystou a metastázou dlaždicobuněčného karcinomu, protože tento marker může být exprimován až u poloviny benigních cyst (i když většinou nikoli silně a difúzně). Za čtvrté, v tomto kontextu autoři doporučují provedení HPV testace u všech cystických krčních lézí nemocných starších 40 let, pokud epitel byť jen vzdáleně připomíná tonzilární epitel.

Zdroj:

Bishop JA et al. Ciliated HPV-related carcinoma: a well-differentiated form of head and neck carcinoma that can be mistaken for a benign cyst. Am J Surg Pathol 2015; 39(11): 1591-1595.

- J. Laco -

PULMOPATOLOGIE

... šíření nádoru v alveolech (STAS) je prognostickým faktorem i u dlaždicobuněčného plicního karcinomu

V zářijovém čísle oficiálního časopisu Mezinárodní společnosti pro studium plicních nádorů (IASLC) Journal of Thoracic Oncology vyšla práce autorského kolektivu z Memorial Sloan Kettering Cancer Center z New Yorku, kteří se zaměřili na zjištění relevance tzv. STAS, tedy přítomnosti a šíření drobných skupin nádorových buněk v alveolech v okolí vlastního solidního nádorového ložiska, u dlaždicobuněčného plicního karcinomu (SQCC). Na souboru 445 případů plicního SQCC I. - III. stádia zjistili autoři přítomnost STAS u 132 případů, tedy u celé třetiny! Navíc podrobnou analýzou souboru byla prokázána statisticky signifikantní souvislost přítomnosti STAS s rizikem recidivy nádoru i s nádorem asociovanou mortalitou. Zdá se tedy, že loňská publikace autorů ze stejného pracoviště ve stejném časopise, která pojednává o významu přítomnosti STAS pro prognózu pacientů s plicním adenokarcinomem, nebyla úkrokem vedle, výmyslem současné ikony plicních nádorů Billa Travise či chirurgickým artefaktem, jak se snaží někteří skeptici v obci pulmopatologů STAS zpochybnit.

V původní práci Kadota et al. byly totiž výsledky pro primární plicní adenokarcinom v souboru 411 případů nádorů stádia I léčených lobektomií obdobné. STAS, který byl definován jako šíření skupinek nádorových buněk v alveolech za hranicí solidního nádorového ložiska ve formě mikropapilárních, solidních či nekohezivních buněčných shluků a jednotlivých nádorových elementů, byl pozorován u 38 % případů a byl signifikantně asociován s lokoregionální nádorovou recidivou. Navíc obdobných výsledků dosáhla i autorská skupina z Německa. Výsledky práce Warth et al. analýzy přítomnosti STAS v sérii 569 případů byly o něco nižší, nicméně souvislost s progresí nádoru a celkovým přežitím byla i zde statisticky významná.

Zdá se tedy zřejmé, že STAS má opravdový význam pro prognózu pacientů s maligními plicními nádory, to jak s adenokarcinomem, tak i dlaždicobuněčným karcinomem a uvádění této skutečnosti ve výsledkových protokolech bioptických průvodek by se mělo stát rutinní záležitostí a ne jen libůstkou akademických pracovišť. Otázkou dalších studií a klinicko-patologických korelací bude, nakolik přítomnost STAS (ne)ovlivní léčebné postupy.

Zdroje:

1. Lu S et al. Spread through air spaces (STAS) is an independent predictor of recurrence and lung cancer specific death in squamous cell carcinoma. J Thorac Oncol 2016; Sep 28. pii: S1556-0864(16)31117-0. doi: 10.1016/j.jtho.2016.09.129. [Epub ahead of print]
2. Kadota K et al. Tumor spread through air spaces is an important pattern of invasion and impacts the frequency and location of recurrences after limited resection for small stage i lung adenocarcinomas. J Thorac Oncol 2015; 10(5): 806-814.
3. Warth A et al. Prognostic impact of intra-alveolar tumor spread in pulmonary adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2015; 39(6): 793-801.

- R. Matěj -

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

... v terénu chronického hematomu může vzniknout angiosarkom

Je známou skutečností, že některé angiosarkomy mohou vzniknout v terénu chronického lymfedému, po ozařování, v terénu arteriovenózních píštělí, po expozici polyvinylchloridu, či ve spojení s různými kovovými protézami, implantáty a cizorodým materiálem. Autoři ze zámoří publikovali soubor 5 angiosarkomů, které vznikly na podkladě chronického expandujícího hematomu (CEH). CEH je termín užívaný pro označení hematomu, vznikajícího po traumatu nebo po chirurgickém zákroku, který nemizí a zvětšuje se při trvání delším než jeden měsíc. Inkluzními kritérii pro zařazení do sestavy bylo trvání delší jednoho roku a silná fibrózní stěna hematomu. Soubor zahrnoval 4 muže a 1 ženu ve věku od 43 do 71 let. Anatomické lokalizace byly stehno (3 případy), hrudník a měkké tkáně pánve. Ve všech případech šlo o rozměrné hematomy, větší než 10 cm, u dvou případů byla v anamnéze předchozí ozařování. Všechny angiosarkomy byly epiteloidní, se solidním růstem epiteloidních buněk s eozinofilní cytoplazmou a vezikulárními jádry v plachtách, s tvorbou vaskulárních kanálů, někdy s přítomností intracytoplazmatických vakuol, někdy s obsahem erytrocytů. Nádor rostl v asociaci s fibrózní stěnou hematomu, a ve třech případech byla přítomna invaze přes kapsulu do okolních měkkých tkání. U tří pacientů byl dostupný materiál pro imunohistochemické vyšetření, u všech tří byl c-myc pozitivní. U 4 pacientů došlo k rozvoji metastatické choroby (u tří z nich byla invaze nádoru přes fibrózní stěnu hematomu) a 3 zemřeli po 4, 8 a 15 měsících po diagnóze. Jeden pacient byl bez známek choroby po chemoterapii po 59 měsících. Jeden pacient bez metastáz přežíval 18 měsíců po diagnóze bez známek onemocnění.

V závěru autoři konstatují, že angiosarkom je asociován a vzniká v neznámém procentu případů CEH, což implikuje nutnost sledování pacientů s chronickými hematomy, stejně jako pečlivé histopatologické vyšetření, včetně určení případné invaze přes fibrózní stěnu hematomu, která může být významným prognostickým faktorem.

Zdroj:

Burgert-Lon CE et al. Angiosarcoma arising in chronic expanding hematoma: Five cases of an underrecognized association. Am J Surg Pathol 2015; 39(11): 1540-1547.

- K. Veselý -

PATOLOGIE MAMMY

... benigní a low grade fibroepiteliální nádory prsu málo recidivují i když měly pozitivní resekční okraje

Fibroepiteliální nádory prsu představují morfologicky poměrně spojité spektrum lézí s někdy subjektivní a obtížně reprodukovatelnou diagnostikou v oblasti fibroadenomů s fyloidními rysy, benigních a borderline fyloidních tumorů. Prakticky jedinou léčebnou modalitou fibroepiteliálních nádorů je chirurgické řešení. Vzhledem k jejich makroskopickému charakteru (vesměs ostře ohraničený, někdy dokonce hladce opouzdřený uzel) bývají resekční hranice velmi těsné, případně v různém rozsahu pozitivní. Doresekce v druhé době jistě není příjemná ani pro chirurga, ani pro pacientku. Pokud se jedná o některou z výše uvedených hraničních lézí, je tedy na místě otázka, nakolik striktně v praxi trvat na negativním resekčním okraji. Autoři excerpované studie se na ni pokusili odpovědět retrospektivní analýzou klinicko-patologických dat nemocnice Johna Hopkinse v Baltimoru.

Soubor obsahoval celkem 90 případů, z toho 52 benigních a 19 borderline fyloidních tumorů spolu s reprezentativním vzorkem 19 fibroadenomů s fyloidními rysy. 52 (58 %) případů mělo při primární excizi pozitivní okraj značený tuší. 17 pacientek podstoupilo doresekci, reziduum v doresekátu bylo zastiženo jen u tří z nich, šlo vždy o benigní fyloidní nádory a definitivní resekční okraje byly volné. Pouze u tří pacientek z celého souboru došlo k lokální recidivě, a to po jednom případu z každé z výše uvedených diagnostických kategorií. Všechny měly pozitivní okraje při primárním zákroku, dvě však podstoupily doresekci s negativním definitivním okrajem. Pacientka bez doresekce měla fibroadenom s fyloidními rysy, recidiva po 18 měsících byla klasifikována jako benigní fyloidní tumor. Jedna z pacientek s negativními okraji po doresekci měla benigní fyloidní tumor s recidivou po 65 měsících se stejným obrazem. Druhá měla borderline fyloidní tumor s následnou lézí po 5 letech hodnocenou jako maligní fyloidní tumor. Nebylo u ní však zřejmé, zda k recidivě došlo přesně v místě původního zákroku.

Je tedy zřejmé, že recidivy low grade fibroepiteliálních nádorů prsu nejsou ani při pozitivních resekčních liniích nijak časté. Relapsy po pěti letech jsou koneckonců diskutabilní i z hlediska pravděpodobnosti vzniku nové léze v predisponovaném terénu. Naše zkušenosti jsou identické. Procento pozitivních okrajů máme dokonce výrazně nižší díky tomu, že chirurgové Masarykova onkologického ústavu při suspekci na fyloidní tumor z core biopsie preferují resekci s bezpečnostním lemem oproti prostému vyloupnutí ohraničeného ložiska. Můžeme tedy naprosto souhlasit s doporučením autorů citované studie akceptovat v případě pozitivních okrajů konzervativní postup s klinicko-radiologickým sledováním a časnou reexcizí případné následné léze.

Zdroj:

Cowan ML et al. Benign and low-grade fibroepithelial neoplasms of the breast have low recurrence rate after positive surgical margins. Mod Pathol 2016; 29: 259-265.

- R. Nenutil -

GYNEKOPATOLOGIE

... byla analyzována interpersonální reproducibilita nového klasifikačního systému adenokarcinomů děložního hrdla

Loňský Monitor 3/2015 byl věnován předloze nového klasifikačního systému adenokarcinomů děložního hrdla, který je založen na histologickém charakteru jejich růstu. Pro připomenutí jsou zjednodušená diagnostická kritéria jednotlivých morfologických vzorů uvedena v přiložené tabulce. Nádory skupin A, B a C se dle dosavadních poznatků liší rizikem recidivy a metastáz do lymfatických uzlin, které se zcela logicky zvyšuje od skupiny A ke skupině C, což by se mohlo v budoucnu odrazit v indikačních kritériích pánevní lymfadenektomie u jednotlivých skupin pacientek. Závěrem autoři navrhli modifikovat stagingový systém adenokarcinomů děložního hrdla, zařadit lymfangioinvazi mezi hodnocené parametry a nahradit hloubku stromální invaze klasifikací do skupin A, B a C. Bohužel v publikaci nebyla diskutována interpersonální reproducibilita navrhovaného klasifikačního systému. Studie zaměřené tímto směrem však na sebe nenechaly dlouho čekat…

Práce Rutgers et al. a Parra-Herran et al. publikované nedávno krátce po sobě v Modern Pathology jsou konstruovány ve shodném duchu. Referenční sady adenokarcinomů děložního hrdla s přibližně proporcionálním zastoupením nádorů skupiny A, B a C byly zaslány několika gynekopatologům, kteří měli na základě poskytnutých diagnostických kritérií nádory roztřídit do jednotlivých kategorií.

Na čem se obě studie shodly? Nový klasifikační systém má celkově dostatečnou reproducibilitu, avšak jednotlivé kategorie A, B a C se mírou interpersonální shody poměrně výrazně liší. Nejvyšší reproducibilita panuje ve skupině C, neboť s rozpoznáním obrazu difuzní destruktivní stromální invaze nemají patologové většinou zásadní problém. Naopak největší neshoda byla pozorována v kategorii B, kde se ve studii Rutgers et al. v pětině případů vyskytla chybná klasifikace do skupiny A z důvodu přehlédnutí fokální stromální invaze nebo nádorové lymfangioinvaze. Parra-Herran et al. popisuje též nízkou reproducibilitu v rozpoznání kategorií B a C. Obě práce zaznamenaly problémy s rozlišením adenokarcinomu in situ od invazivního adenokarcinomu s obrazem růstu A, což je vlastně již tradiční kolorit v cervikální patologii. Vzhledem k minimálnímu riziku recidivy a metastatického postižení lymfatických uzlin u adenokarcinomu skupiny A však obě publikace považují rozlišení těchto jednotek za klinicky irelevantní a doporučují shodný terapeutický postup. Parra-Herran et al. dokonce navrhuje použít pro sporné případy nový termín endocervikální adenokarcinom s nedestruktivním růstem a s vysvětlující poznámkou pro klinika.

A v čem mají studie odlišný názor? Zejména v pohledu na možnost dvoustupňové klasifikace (nedestruktivní růst vs. destruktivní invaze) místo výše popsaného třístupňového schématu. Práce Parra-Herran et al. demonstrovala dobrou reproducibilitu v rozlišení kategorií nedestruktivního typu růstu (adenokarcinom in situ a invazivní adenokarcinom skupiny A) a nádorů s destruktivní invazí (skupina B a C). Studie Rutgers et al. naopak zlepšení diagnostické shody po kombinaci kategorií B a C nepozorovala, což však může být způsobeno faktem, že do skupiny nedestruktivního typu růstu byly zařazeny pouze invazivní adenokarcinomy skupiny A a nikoliv adenokarcinomy in situ. Rutgers et al. proto doporučuje používat třístupňové schéma, neboť nádory skupiny B, zejména bez lymfangioinvaze, se chovají méně agresivně než nádory skupiny C. To mi přijde jako rozumný názor, neboť na základě zařazení pacientky do skupiny B a nepřítomnosti lymfangioinvaze by bylo možno zvolit méně agresivní terapii například u mladých žen, které ještě plánují těhotenství.

Zdroje:

1. Rutgers JK et al. Pattern classification of endocervical adenocarcinoma: reproducibility and review of criteria. Mod Pathol 2016; 29(9): 1083-1094.
2. Parra-Herran C et al. Pattern-based classification of invasive endocervical adenocarcinoma, depth of invasion measurement and distinction from adenocarcinoma in situ: interobserver variation among gynecologic pathologists. Mod Pathol 2016; 29(8): 879-892.

- P. Škapa -