Novinky ve WHO klasifikaci nádorů CNS 2016

Vážené kolegyně, vážení kolegové, přátelé,

to, že bude nová klasifikace mozkových nádorů přelomová, se dalo tušit už delší dobu. A tak se také stalo. Formálně se nejedná o nové (tedy páté) vydání WHO klasifikace nádorů CNS, ale jen o revizi čtvrtého vydání. Změny, které klasifikace doznala nejen po stránce obsahové ale i koncepční, jsou však poměrně dalekosáhlé.

Molekulárně genetické studie využívající možností sekvenování nové generace přinesly v několika minulých letech rozsáhlé množství nových informací o mutačním i epigenetickém pozadí mnoha nádorů CNS. Týká se to zejména difúzních gliomů a embryonálních nádorů mozku. Tyto poznatky nejen že umožnily lepší porozumění jejich onkogenezi a mechanismům jejich progrese, ale identifikovaly také řadu nových biomarkerů, které jsou využitelné pro přesnější klasifikaci i pro zpřesnění predikce reakce na léčbu a tím i prognózy onemocnění. Revidovaná klasifikace nádorů zavádí nový koncept tzv. integrované diagnózy, která v sobě pojí tradiční histopatologické a imunohistologické charakteristiky nádorů s informacemi o konkrétních molekulárních biomarkerech, podobně jako je tomu u řady hematologických malignit. Toto nové paradigma bude mít zásadní dopad na každodenní diagnostickou praxi i na management neuroonkologických pacientů.

Molekulárně genetické studie odhalily, že se v jedné skupině nádorů podobné morfologie skrývá několik heterogenních jednotek se zcela odlišnou molekulární patogenezou, biologickým chováním i prognózou. Například - už dříve vedlo vyjmutí prognosticky velmi nepříznivého atypického teratoidního/rhabdoidního nádoru ze skupiny medublastomu (kam se před svým objevem řadil) k výraznému zlepšení prognózy meduloblastomu. A na podkladě nových informací je zřejmé, že dnešní meduloblastom je vlastně pět různých molekulárně definovaných jednotek s prognózou výrazně kolísající od prognózy excelentní s celkovým přežitím téměř 100 % po nádory vysoce agresivní. Molekulární podskupiny meduloblastomu se ale bohužel nekryjí s jeho histologickými podtypy. Klinicky má správné zařazení kritický význam - u nádorů s excelentní prognózou bude onkologická léčba redukována, což do budoucna umožní některým dětským pacientům uniknout závažným vedlejším účinkům onkologické léčby. Naopak u těch agresivnějších bude potřeba zvolit také agresivnější léčebný přístup.

Další důležitou koncepční novinkou v revidované klasifikaci je u některých skupin nádorů zavedení kategorie NOS (not otherwise specified). Ta by ale měla být použita jen v případě, že standardní integrovanou diagnózu nelze stanovit (pro nedostatek materiálu nebo nedostupnost metody).

Diagnostika je stejně jako v jiných oblastech patologie i zde krok před klinikou a konkrétní změny v managementu pacientů s různými nádory mozku v důsledku nové klasifikace se teprve připravují. Ale už dnes je jasné, že bude možné pacienty lépe stratifikovat pro potřeby klinických studií. Tvorba homogenních skupin dobře definovaných nádorů navíc zvýší šanci základního výzkumu přinést další informace o biologii konkrétních jednotek, samozřejmě se snahou najít vhodný cíl pro cílenou léčbu.

Vydání revize WHO klasifikace už vyvolalo výraznou odezvu v odborné komunitě. Obecně jsou změny velmi vítány, i když se objevují hlasy, které tvrdí, že revize je málo ambiciózní, a že řada žádoucích změn (např. v oblasti ependymomů) není v revizi klasifikace nijak reflektována. Jako kontroverzní se jeví např. zrušení jednotky gliomatosis cerebri. Problematické jsou i další aspekty revidované klasifikace - ačkoli jsou molekulární biomarkery pro diagnózu některých jednotek vyžadovány, nebyly poskytnuty žádné doporučené metodické postupy. Některé laboratoře mají obavu, zda vůbec budou moci nově nastaveným standardům dostát. Jistě, nebude to jednoduché - nově budou na laboratoře zabývající se neuroonkologickou diagnostikou kladeny zvýšené nároky - časové, metodické, personální a v neposlední řadě i finanční. Přesnější klasifikace nádorů do klinicky i biologicky relevantnějších kategorií by ale měla přispět k tomu nejdůležitějšímu - konečně zvrátit neutěšenou situaci ohledně léčebných možností a léčebných výsledků, která se odráží ve velmi nepříznivé prognóze některých primárních nádorů CNS.

Doškolovací část prvního čísla roku 2017 bude tedy věnována analýze poměrně revolučních změn v klasifikaci nádorů CNS.

WHO is next?

Přeji Vám poučné a inspirativní čtení

J. Zámečník