Peroperačné vyšetrenie pankreasu, žlčníka, extrahepatálnych žlčových ciest, pečene a gastrointestinálneho traktu

Souhrn

Hlavnými indikáciami na peroperačné vyšetrenie gastrointestinálneho traktu, pečene a pankreatobiliárneho systému sú zhodnotenie resekčných okrajov a histologická diagnóza lézií, u ktorých nie je z rôznych príčin známa predoperačná diagnóza. Špeciálnym vyšetrením je zhodnotenie prítomnosti steatózy alebo zápalových zmien v pečeni darcu, alebo prítomnosti gangliových buniek v stene hrubého čreva pred vykonaním anastomózy u pacientov s Hirschprungovou chorobou. Najväčšími diagnostickými pascami sú rozpoznanie duktálneho karcinómu pankreasu od chronickej pankreatitídy, odlíšenie karcinómu žlčníka a extrahepatálnych žlčovodov od reaktívnych zmien spôsobených zápalom a rozoznanie prítomnosti difúzneho adenokarcinómu na resekčnom okraji pažeráka a žalúdka.

Kľúčové slová:

peroperačná biopsia – gastrointestinálny trakt – pečeň – žlčník – extrahepatálne žlčové cesty – pankreas

Indikácií na peroperačné vyšetrenie gastrointestinálneho traktu, pečene, žlčových ciest, alebo pankreasu je pomerne málo. Napriek tomu patrí peroperačné vyšetrenie týchto oblastí medzi najčastejšie. Patológ pracujúci v stredne veľkej, alebo veľkej nemocnici sa s požiadavkou na vyšetrenie resekčných okrajov resekátu, alebo peroperačnú diagnózu patologickej lézie stretne prakticky každý deň. Základom úspechu je rešpektovanie indikácií, aspoň rámcová znalosť operačného postupu, dobrá komunikácia s chirurgom, dostatočné klinické údaje a uvedomenie si limitov vyšetrovania zmrazených rezov.

PEROPERAČNÉ VYŠETRENIE PANKREASU

Medzi typické indikácie na peroperačné vyšetrenie pankreasu patrí (1-3):

Potvrdenie diagnózy malignity. V súčasnosti je v mnohých prípadoch diagnóza karcinómu pankreasu stanovená pred operáciou pomocou tenkoihlovej biopsie. V niektorých prípadoch však ani opakovaná biopsia nie je diagnostická. Mnoho chirurgov, aj v prípade, že malignita nie je histologicky potvrdená, vykoná radikálnu resekciu, ak je šanca na kuratívnu resekciu vysoko suspektného karcinómu (masa spôsobujúca symptómy musí byť aj tak odstránená). Niektorí operatéri však pred resekciou vyžadujú potvrdenie malignity. Patológ môže na peroperačné vyšetrenie dostať malú klinovitú biopsiu, alebo (menej často) ihlovú biopsiu. Častokrát je potrebné vyšetrenie viac ako jednej vzorky. Vyšetrovanie prítomnosti karcinómu v resekáte, keď je dokončená Whippleova resekcia, distálna pankreatektómia, alebo totálna pankreatektómia, nemá žiadny praktický význam, navyše môže byť príčinou narušenia orientácie materiálu, a malo by byť odmietnuté.

Vyšetrenie suspektných metastáz, najčastejšie v pečeni. Metastatické ochorenie je považované za inoperabilné (4). Výnimkou je metastatický neuroendokrinný tumor (NET). Diagnóza NET-u je väčšinou jednoduchá, ľahko však za NET možno zameniť acinárny karcinóm pankreasu (obr. 1).

Vyšetrenie resekčných okrajov. Význam vyšetrenia okrajov a rozšírenia okraja v prípade pozitivity je však v poslednej dobe spochybňovaný (5-7).

Peroperačné vyšetrenie pankreasu, predovšetkým odlíšenie chronickej pankreatitídy a dobre diferencovaného duktálneho karcinómu patrí medzi najťažšie vyšetrenia v diagnostickej patológii (8,9). Žliazky dobre diferencovaného duktálneho karcinómu môžu vyzerať úplne benígne a pankreatidída môže imitovať karcinóm. Obraz chronickej pankreatitídy je takmer vždy prítomný v okolí duktálneho karcinómu (alebo iných lézií, ktoré spôsobia obštrukciu vývodov), takže jej nález v predoperačnej, alebo peroperačnej biopsii diagnózu malignity nevylučuje. Chronická pankreatitída je charakterizovaná variabilnou atrofiou duktálnych a acinárnych štruktúr, ktoré sú nahradené perilobulárnou a interlobulárnou fibrózou (obr. 2A-C). V pokročilejších štádiách môžu acinárne štruktúry úplne chýbať a reziduálne psudohyperplastické Langerhansove ostrovčeky a proliferujúce dukty s reaktívnymi atypiami môžu imitovať nádorové štruktúry rastúce v dezmoplastickej stróme (obr. 2D). Langerhansove ostrovčeky navyše niekedy majú pseudoglandulárnu morfológiu a môžu byť prítomné v blízkosti nervov. Dukty sú často cysticky dilatované, môže v nich byť prítomná skvamózna alebo mucinózna metaplázia (9). Najdôležitejšími diferenciálno-diagnostickými znakmi na odlíšenie karcinómu od pankreatitídy v peroperačnej biopsii sú: náhodné usporiadanie žliazok, inkompletne formované žliazky, kribriformné žliazky, infiltrácia po jednotlivých bunkách, variácia veľkosti jadier 4:1, veľké nepravidelné jadierka, nekrotický debris v žliazkach, mitózy (najmä atypické), žliazky v hladkej svalovine duodéna bez periduktálnej strómy, žliazky v interlobulárnej fibrotickej stróme, perineurálna alebo vaskulárna invázia, žliazky v susedstve muskulárnych artérií a „nahé“ žliazky v tukovom tkanive (obr. 3)(3,10-12).

Napriek pochybnostiam o význame vyšetrenia okrajov je toto vyšetrenie na väčšine pracovísk stále rutínne vykonávané. Ide predovšetkým o vyšetrenie parenchýmového okraja pankreasu, štandardne býva vyšetrený aj okraj choledochu. Retroperitoneálny okraj je dôležitý pri konečnom stagingu ochorenia, peroperačné vyšetrenie však nemá zmysel, pretože ďalšia resekcia tkaniva nie je aj tak možná. V prípade nálezu pankreatickej intraepitelovej neoplázie (PanIN) 1-2 je okraj považovaný za čistý. V minulosti bol nález PanIN-3 na okraji považovaný za signifikantný nález (a za indikáciu na rozšírenie okraja), zdá sa však, že PanIN-3 na okraji v prípade R0 resekcie nemá väčší prognostický význam (13). Doporučujeme nález PanIN-3 na okraji individuálne prediskutovať s operatérom (na zváženie môže byť dodatočná resekcia napr. u mladšieho pacienta s R0 resekciou). Nález intraduktálnej papilárnej mucinóznej neoplázie (IPMN) s vysokým stupňom dysplázie na resekčnom okraji je indikáciou na rozšírenie okraja. IPMN s nízkym stupňom dysplázie nevyžaduje ďalší manažment (14).

Celková presnosť peroperačného vyšetrenia pankreasu je udávaná v rozmedzí 83 % - 98,5 % (11,15,16). Vyššia presnosť vyšetrenia je popisovaná pre vyšetrenie okrajov a nižšia pre hodnotnie metastáz a diagnózu primárneho tumoru.

PEROPERAČNÉ VYŠETRENIE ŽLČNÍKA A EXTRAHEPATÁLNYCH ŽLČOVÝCH CIEST

Požiadavka na peroperačné vyšetrenie žlčníka alebo extrahepatálnych žlčových ciest je podľa našich skúseností menej častá. Typickými indikáciami sú (1,2,17):

• Vyšetrenie žlčníka ak je pri operácii (alebo predoperačne) zistená polypoidná slizničná lézia, alebo podozrivé zhrubnutie steny. Peroperačné potvrdenie malignity zvyčajne znamená konverziu laparoskopickej operácie na operáciu otvoreným spôsobom, resekciu lôžka žlčníka a pátranie po suspektných lymfatických uzlinách. Dôležité je vyšetrenie resekčného okraja.
• Niektorí autori doporučujú peroperačné vyšetrenie všetkých žlčníkov, ktoré sú resekované u pacientov s obrazom akútnej cholecystitídy, keďže je výskyt incidentálneho karcinómu v týchto prípadoch vyšší ako v neakútnych prípadoch a schopnosť makroskopického rozpoznania karcinómu chirurgom je nedostatočná (18).
• Vyšetrenie extrahepatálnych žlčových ciest je vo väčšine prípadov vykonávané za účelom potvrdenia klinicky suspektnej malignity. Veľmi často sa jedná o nádory v pokročilom štádiu, keď radikálna resekcia už nie je možná a chirurg vykoná iba paliatívny zákrok (napr. založenie stentu). Ak je možná resekcia nádoru, okrem potvrdenia diagnózy je mimoriadne dôležité vyšetrenie resekčných okrajov - vylúčenie prítomnosti invazívneho karcinómu (19-21). Prítomnosť biliárnej intraepiteliálnej neoplázie (BilIN) na resekčnom okraji nemá klinický význam (21-23). Resekáty nádorov proximálnej časti extrahepatálnych žlčovodov zahŕňajú aj časť parenchýmu pečene, ktorý predstavuje proximálny resekčný okraj, ktorý by tiež mal byť peroperačne vyšetrený.

Pri vyšetrovaní žlčníka je niekedy ťažké odlíšiť reaktívne zmeny, prípadne extenziu dysplastického epitelu do Rokitanskeho-Aschoffovych sinusov a invazívny karcinóm (17,24). Problematická môže byť ruptúra dilatovaných sinusov s extravazáciou mucínu, dezmoplastickou reakciou, alebo dislokáciou epitelu do tesnej blízkosti nervov. Jednoznačná diagnóza môže byť ťažká aj v definitívnej biopsii. Rokitanskeho-Aschoffove sinusy sú orientované kolmo na slizničný povrch, sú ostro ohraničené, ale extenzívne vetvenie môže vytvoriť tubuly orientované paralelne s lúmenom. Je prítomná komunikácia s luminálnym povrchom a cysticky dilatované žliazky nevykazujú výraznejšie atypie. Naproti tomu, žliazky adenokarcinómu sú angulované, náhodne rozmiestnené, paralelne s luminálnym povrchom a majú cytologické atypie (obr. 4)(17). Ďalšou diagnostickou pascou sú aberantné Lushkeho biliárne žliazky, vyskytujúce sa v mieste lôžka žlčníka a v prípadoch chronickej cholecystitídy aj v subseróznom spojivovom tkanive (17). Makroskopicky a aj mikroskopicky môže karcinóm imitovať xantogranulomatózna cholecystitída. Presnosť peroperačnej diagnózy je v prípade xantogranulomatóznej cholecystitídy signifikantne vyššia (~91 %) ako presnosť makroskopickej chirurgickej diagnózy (50 %)(25).

Peribiliárne žliazky v žlčových cestách, často s reaktívnymi atypiami v zápalovo zmenenom žlčovode, môžu imitovať karcinóm (26). Dobrým vodítkom pre diagnózu malignity je prítomnosť perineurálnej infiltrácie, prítomnosť žliazok v blízkosti veľkých (muskulárnych) artérií, dvojitá populácia žliazok, dezmoplázia, fúzovanie a kribriformné formácie žliazok, formovanie solídnych hniezd, náhodné usporiadanie žliazok (aj keď lobulárne usporiadanie normálnych žliazok môže byť mierne narušené zápalom a fibrózou) a celulárne atypie - stratifikácia jadier so stratou polarity, zväčšenie, hyperchromázia a nepravidelnosti jadier, aspoň štvornásobná variácia veľkosti jadier, veľké jadierka, apotózy a mitózy, atypické mitózy (obr. 5)(2,17,27).

Štúdie hodnotiace presnosť peroperačného vyšetrenia žlčníka dokazujú, že celková presnosť vyšetrenia je vysoká (95,3 %), ale je nižšia pri polypoidných léziách (91 %) ako pri nepolypoidných (intramurálnych) léziách (98 %)(28). V štúdii 990 peroperačne vyšetrených žlčníkov bolo peroperačne diagnostikovaných 983 prípadov ako benígne, pričom v štyroch prípadoch bola definitívna diagnóza zmenená na malígnu. Všetkých sedem malignít diagnostikovaných peroperačne bolo potvrdených aj definitívnym vyšetrením. Senzitivita a špecificita peroperačného vyšetrenia pre malígnu diagnózu bola teda 64 % a 100 % (24).

Obtiažnosť hodnotenia okraja resekátu žlčových ciest demonštrujú pomerne nepriaznivé údaje o diagnostickej zhode. V jednej práci bolo v 9 % prípadov peroperačne „benígnych“ okrajov v definitívnej biopsii diagnostikovaný karcinóm (19). V ďalších štúdiách bola diagnostická zhoda medzi peroperačným a definitívnym vyšetrením ešte horšia, iba na úrovni 75 % a 56,5 % (29,30). Aj po stanovení histologickej klasifikácie a „tréningu“ hodnotenia okrajov resekátov žlčových ciest bol diagnostická zhoda pre intraepiteliálne a intramurálne (infiltratívne) lézie na proximálnom a distálnom okraji resekátu iba 73%, 85%, 78 % a 87 % (27).

PEROPERAČNÉ VYŠETRENIE PEČENE

Hlavnými indikáciami na peroperačné vyšetrenie pečene sú (1,2,17,31-33):

• Stanovenie diagnózy v prípade ložiskovej lézie. Môže sa jednať o solitárne ložisko, prípadne viacero ložísk. Klinicky dôležité môže byť potvrdenie metastatického ochorenia v prípade známeho nádorového ochorenia. Mnohé malignity sú v tomto štádiu považované za inoperabilné, aj keď „debulking“ stále môže byť pre pacienta prínosný. V prípade malignity s neznámym origom môže histologické potvrdenie malignity a histologického typu ďalej nasmerovať chirurga v pátraní po pôvode metastázy. Morfológia metastáz, väčšinou adenokarcinómov gastrointestinálneho traktu, však v mnohých prípadoch neumožňuje presnejšie stanovenie pôvodu metastázy. V týchto prípadoch postačí diagnóza malignity a potvrdenie reprezentatívnosti tkaniva, ktoré je po definitívnom spracovaní ďalej vyšetrované imunohistochemicky, prípadne geneticky. V prípade, že sa jedná o primárnu hepatocelulárnu léziu (fokálna nodulárna hyperplázia, hepatocelulárny adenóm – HCA alebo hepatocelulárny karcinóm - HCC), nie je ďalej nutné pátrať po origu a operatér sa môže sústrediť na resekciu lézie.
• V prípade, že je solitárna lézia (prípadne niekoľko lézií) technicky vhodná na resekciu (lobektómia, parciálna hepatektómia), je dôležité posúdenie resekčných okrajov.
•  Zhodnotenie pečene donora pred transplantáciou.

Okraje resekátu pečene je nutné ofarbiť tušom, pretože často majú veľmi nepravidelný tvar a aj lézie, ktoré sa javia makroskopicky ako odstránené celé, sú mikroskopicky často blízko okraja, alebo na resekčnej línii.

Patológ by mal mať informáciu, či sa jedná o léziu v teréne cirhózy alebo v normálnej pečeni. Dôležité sú aj ďalšie klinické informácie – diagnóza alebo podozrenie na primárnu malignitu, alebo výsledky serologických vyšetrení (alfa fetoprotein, markery vírusových hepatitíd).

V normálnej pečeni je najčastejšou léziou metastáza a jej diagnóza je v drvivej väčšine prípadov jednoduchá, aj keď stanovenie origa nemusí byť ľahké. Vo väčšine prípadov operatérovi postačí potvrdenie diagnózy, prípadne s dodatkom, že nález je „kompatibilný s klinicky udávaným origom“. Odlíšenie primárneho intrahepatálneho cholangiokarcinómu od metastázy nie je peroperačne a väčšinou ani v definitívnej biopsii možné. V tomto prípade je možné formulovať peroperačný záver napr. takto: „štruktúry adenokarcinómu, po vylúčení metastatického pôvodu lézie kompatibilného s diagnózou primárneho cholangiocelulárneho karcinómu“ (obr. 6A). Pomerne často peroperačne vyšetrovanou léziou je biliárny adenóm (bile duct adenoma) a biliárny hamartóm (bile duct hamartoma/von Meyenburg complex). Ide o subkapsulárne lokalizované, relatívne drobné (typicky niekoľko mm, adenóm však môže byť veľký aj niekoľko cm) lézie bielej farby, ktoré klinicky môžu imitovať metastázy (obr. 6B-D). Za nekroticky zmenený karcinóm, alebo nešpecifické reparatívne zmeny je niekedy peroperačne zamenená alveolárna echinokokóza (obr. 6E)(34). Správna diagnóza je nesmierne dôležitá, pretože ak je to technicky možné, ložisko echinokokózy by malo byť kompletne odstránené.

V prípade hepatocelulárnej lézie v necirhotickej pečeni je pravdepodobnejšia diagnóza HCA, aj keď sa HCC vzácne môže vyskytovať aj v normálnom parenchýme (typicky fibrolamelárny typ HCC). Diagnóza HCC zvyčajne nerobí väčšie ťažkosti (obr. 6F)v prípade dobre diferencovanej lézie je však odlíšenie HCA od HCC často možné až v definitívnom vyšetrení s použitím imunohistochémie alebo genetiky (35).

V teréne cirhózy sú metastázy vzácne a ak sa jedná o hepatocelulárnu léziu, v diferenciálnej diagnóze je makroregeneratívny uzol, dysplastický uzol alebo hepatocelulárny karcinóm. Presná peroperačná diagnóza opäť nemusí byť vždy možná a ani potrebná (chirurg by sa vo všetkých prípadoch mal pokúsiť o kompletnú resekciu lézie).

Fokálna nodulárna hyperplázia je benígna nenádorová lézia vyskytujúca sa signifikantne častejšie u žien. Histologicky výrazne pripomína cirhózu, preto je klinická informácia, že sa jedná o ložiskovú léziu v necirhotickom parenchýme pre diagnózu zásadná.

Aj keď sa údaje z rôznych publikácií rozchádzajú a klinický význam steatózy v darcovskej pečeni je stále predmetom diskusií, makrovezikulárna steatóza je vo všeobecnosti považovaná za faktor zodpovedný za primárnu afunkciu alebo výraznú dysfunkciu po transplantácii (36). Steatóza pečene je relatívne častá, vyskytuje sa u 9-26 % darcov. Príčiny sú rôzne a zahŕňajú starší vek, obezitu, diabetes mellitus a alkoholizmus. Grafty s makrovezikulárnou steatózou postihujúcou >60 % parenchýmu by nemali byť použité na transplantáciu, pokiaľ sa nejedná o urgentnú situáciu (dočasné premostenie obdobia pred transplantom vhodnejšieho graftu). Transplantácia pečene s miernym stupňom steatózy (<30 %) je porovnateľná s graftami bez steatózy, najmä ak nie sú prítomné iné rizikové faktory. Výsledok transplantácie orgánov so stredným stupňom steatózy (30-60 %) je závislý od ďalších rizikových faktorov darcu a príjemcu. Prítomnosť mikrovezikulárnej steatózy (aj výraznej) nemá na výsledok transplantácie žiadny vplyv (36,37). Pri reportovaní steatózy je preto nevyhnutné vždy popísať typ a rozsah steatózy. Štandardom je ofarbenie zmrazených rezov hematoxylínom-eozínom, pretože kvalita špeciálnych farbení (Sudán, Oil red O) veľmi závisí od farbiacej techniky a kvality laboratória, môže spôsobiť výrazné nadhodnotenie stupňa steatózy a následné odmietnutie potenciálne použiteľného orgánu (37). Ďalšie zmeny, ktoré by mali byť v predtransplantačnej biopsii popísané je prítomnosť nekróz hepatocytov, zápalovej aktivity, prípadne fibrózy (2,17). Grafty HCV-pozitívnych donorov so stredne aktívnou interface hepatitídou a lobulárnou aktivitou a/alebo „bridging“ fibrózou sú považované za nevhodné na transplantáciu (17).

Podľa práce autorov Rakha a spol. je peroperačné vyšetrenie lézií pečene porovnateľne spoľahlivé ako vyšetrenie iných oblastí. Celková presnosť vyšetrenia bola približne 95 %, so senzitivitou a špecificitou 96,9 % a 99,1 %. Najčastejšou príčinou falošne pozitívnej diagnózy bol biliárny adenóm (38).

PEROPERAČNÉ VYŠETRENIE GASTROINTESTINÁLNEHO TRAKTU

Peroperačné vyšetrenie gastrointestinálneho traktu (GIT) je pomerne časté, ale obmedzené na niekoľko málo situácií (31,39-42):

• Stanovenie diagnózy u lézií, ktoré nebolo možné vyšetriť predoperačne pomocou endoskopickej alebo ihlovej biopsie, alebo bol bioptický záver nejednoznačný. Môže sa jednať o vyšetrenie lézií GIT bežne neprístupných pre endoskopické vyšetrenie (napr. tenké črevo, appendix), alebo lézie, ktoré sú uložené v hlbších častiach steny (napr. gastrointestinálne stromálne tumory). Indikáciou môže byť aj napr. klinicky suspektná rozsiahla vredová lézia žalúdka, aj keď bola v predoperačnej biopsii benígna.
• Vyšetrenie resekčných okrajov resekátu.
• Vyšetrenie prítomnosti gangliových buniek pri Hirschprungovej chorobe.

Kritické je správne posúdenie okrajov najmä pri resekcii pažeráka a žalúdka. Čistý okraj znižuje výskyt lokálnych rekurencií, aj keď pravdepodobne nemá vplyv na celkové prežívanie (43,44). Vždy by mali byť kompletne vyšetrené aj makroskopicky nesuspektné okraje, najmä proximálny. Mikroskopické vyšetrenie môže odhaliť propagáciu nádoru v submukóze, alebo hlbších častiach steny (obr. 7A). Distálny okraj je často tvorený dostatočne dlhým segmentom žalúdka, resp. duodéna a mikroskopické vyšetrenie je nutné iba ak je okraj menší ako 5 cm (31). Dôležité je nezameniť zmrazením zväčšené a mierne atypicky vyzerajúce zápalové bunky (najmä plazmocyty) za diskohezívne rastúci adenokarcinóm. V prípade pochybností je možné peroperačne použiť histochemický dôkaz mucínu, alebo imunohistochemický dôkaz cytokeratínov. Významným nálezom na okraji je aj prítomnosť dysplastických zmien a intestinálnej metaplázie (Barrettov pažerák).

Pri resekátoch hrubého čreva pre kolorektálny adenokarcinóm možno bezpečne vykonať iba makroskopické zhodnotenie okrajov (bez mikroskopického vyšetrenia) v prípade, že je nádor od okraja vzdialený minimálne 25 mm (39). Nezriedka nádorové ochorenie napodobuje divertikulóza s prasknutým divertiklom a zápalovým pseudotumorom – histologická diagnóza by nemala robiť väčšie problémy. Adenokarcinóm môže napodobovať aj napr. endometrióza (obr. 7B). Histologická diagnóza môže byť ťažká aj v definitívnej biopsii (45).

Za najvhodnejší spôsob liečby niektorých „veľmi včasných“ (cT1, Haggit 1-3, sm 1) adenokarcinómov rekta (väčšinou ide o tzv. malígne polypy) je v súčasnosti považovaná minimálne invazívna chirurgia - transanálna endoskopická mikrochirurgia (TAEM)(46). V prípade, že je resekčný okraj čistý, nejedná sa o zle diferencovaný karcinóm a nie je prítomná ani angiolymfatická invázia, zákrok je považovaný za kuratívny. V opačnom prípade je doporučená okamžitá radikálna totálna mezorektálna resekcia (46). Na správnu diagnostiku „high risk“ polypov určených na ďalšiu liečbu je nevyhnutné dokonalé spracovanie tkaniva po minimálne 24 hodinovej fixácii (prevencia fragmentácie tkaniva). Správny predoperačný výber pacientov vhodných na TAEM (46,47) nemôže byť nahradený peroperačným vyšetrením a patológ by ho mal po dohode s operatérom odmietnuť.

Peroperačné vyšetrenie nie je doporučované ani ako iniciálne diagnostické vyšetrenie v prípadoch suspektnej Hirschprungovej choroby (48). Peroperačné hodnotenie prítomnosti gangliových buniek je však bežne vykonávané pred vykonaním dočasnej kolostómie, a predovšetkým pred definitívnou anastómózou čreva, v súčasnosti často v rámci jednej procedúry s resekciou aganglionárneho úseku a primárnou kolo-rektálnou anastomózou (42,49). Správne rozpoznanie prítomnosti gangliových buniek zabráni zbytočnej resekcii čreva. Na druhej strane, nesprávne rozpoznanie aganglionárneho úseku znamená nutnosť reoperácie a môže mať pre dieťa fatálne dôsledky (predlžovanie malnutrície, sepsa)(41,48,50,51). Dôležité je mať k dispozícii dostatočne veľké (aspoň 5 mm) vzorky celej steny čreva (49), resp. 10 mm dlhé a 3-5 mm hlboké seromusklárne excízie (42). Užitočné môže byť peroperačné histochemické vyšetrenie – dôkaz acetylcholínesterázy v cholínergných nervových vláknach v mukóze aganglionárneho úseku (52). Problematické môže byť rozpoznanie imatúrnych gangliových buniek u veľmi malých detí (do dvoch rokov života) – gangliové bunky sú menšie, majú menej cytoplazmy a menej nápadné jadierka (obr. 7C a D)(48). V definitívnej biopsii je možná detekcia nezrelých gangliových buniek pomocou imunohistochémie (BCL2, MAP-2), ale práce ktoré by zhodnotili prínos peroperačnej imunohistochémie podľa našich vedomosti neexistujú (51,53). Kvantifikácia počtu gangliových buniek (rozpoznanie hypoganglionózy) alebo diagnóza iných foriem tzv. intestinálnych neuronálnych dysplázií nie je v peroperačnom vyšetrení spravidla možná.

Celkovo je peroperačné vyšetrenie lézií GIT spoľahlivé s diskordantnými diagnózami iba v 3,4-5,8 % prípadov (40,54). Najproblematickejšie je hodnotenie proximálneho resekčného okraja pažeráka a žalúdka v prípadoch difúzneho (signet ring cell) karcinómu (55).

ZÁVER

Peroperačné vyšetrenie resekčných okrajov čreva, alebo potvrdenie metastatického ochorenia patrí medzi ľahšie typy peroperačnej konzultácie. Naopak, diagnostika lézií pankreatobiliárneho traktu patrí medzi najťažšie. V rukách dobre trénovaného patológa, ktorý dobre pozná záludnosti a limity zmrazených rezov, však ide o relatívne spoľahlivé vyšetrenie.               

PREHLÁSENIE

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikácií tohto článku nie v konflikte záujmov a vznik ani publikácia článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlasenie sa týka i všetkých spoluautorov.

Adresa pre korešpondenciu:

MUDr. Marián Švajdler, Ph.D.

Bioptická laboratoř, s.r.o.

Mikulášske nám. 4

326 00 Plzeň, Česká republika

tel.: +420 737220036

e-mail: svajdler@yahoo.com