Jaká je vaše diagnóza? Odpověď: Dysplastický cerebelární gangliocytom (onemocnění Lhermitte-Duclos)

Dle klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) tumorů centrální nervové soustavy (CNS) se jedná o vzácnou lézi, která je histologicky definována rozšířením mozečkových folií a přítomností dysplastických gangliových buněk ve fyziologicky vytvořené mozečkové kůře, především ve vnitřní části stratum granulosum. Zařazení jednotky není dosud zcela jasné, jde buď o neoplastickou nebo hamartogení lézi. Pokud bychom lézi klasifikovali jako neoplastickou, její morfologie by odpovídala nádoru grade I dle WHO, což by korespondovalo s benigním biologickým chováním (1). Poprvé byla afekce popsána v roce 1920 francouzskými autory Lhermittem a Duclosem (2). Mezi první pojmenování této léze patřil název Purkinjeom, dále popisné názvy jako hypertrofie granulární vrstvy mozečku, mozečkový hamartom a později název dysplastický gangliocytom neboli onemocnění Lhermitte-Duclos (LDD) (2). Prevalence čítá méně než 1 případ na 1, 000, 000 osob, léze je obvykle diagnostikována u mladých dospělých (3). Výskyt u mužů a žen je stejný, rovněž není popisována žádná rasová preference (4). Typickou lokalizací jsou mozečkové hemisféry. Klinické symptomy jsou chronické a akutní. Mezi chronické příznaky patří neurologické poruchy způsobené zvýšeným intrakraniálním tlakem s kompresí mozkového kmene, jako jsou obrny mozkových nervů a mozečkové příznaky jako například nestabilita chůze (5). Akutně vzniklé klinické projevy LDD jsou vzácné, jedná se zpravidla o mozečkové příznaky s rychlou progresí neurologického deficitu (5). Typicky se jedná o krátkou anamnézu bolestí hlavy doprovázených meningeálními příznaky, fotofobií, nauzeou a zvracením ráno po vertikalizaci (6). U symptomatických lézí je léčba chirurgická. V případě nekompletní (subtotální) resekce jsou popisovány případy lokální recidivy (7). Riziko maligního zvratu či metastatické šíření mimo CNS není popisováno. U většiny případů je postižena jedna mozečková hemisféra bez stranové preference (8). Zcela výjimečně byly popsány případy bilaterálního LDD (8). Častým projevem expanzivního růstu afekce je rozvoj hydrocefalu a herniace mozečkových tonsil (Chiariho malformace typ 1) (7). Incidence Chiariho malformace při LDD není známa (7). Na MR je typický obraz v T2 vážené sekvenci, který je charakteristický tzv. tygrováním neboli střídajícími se paralelními hyperintenzními a isointenzními pruhy. V T1 vážené sekvenci je léze hypointenzní, bez sycení po podání kontrastní látky (2,3).

Mikroskopicky je popisováno difúzní zvětšení stratum granulosum a stratum moleculare mozečkové kůry, kde se nacházejí dysplastické gangliové buňky různé velikosti. Důležitým diagnostickým znakem je zachovalá architektonika mozečkové kůry, jednotlivá folia jsou zvětšená, zprohýbaná či zakřivená, ale nikoliv destruovaná. Vrstva abnormálně myelinizovaných svazků axonů uspořádaných v paralelních řadách je často zastižena ve vnější části stratum moleculare. Rozptýlené buňky morfologicky odpovídají granulárním neuronům, někdy jsou nalezeny pod arachnoideou nebo ve stratum moleculare mozečkové kůry. Výsledná struktura těchto dysmorfních mozečkových folií byla nazvána jako invertovaný cerebelární kortex. Purkyňovy buňky buď zcela chybí, nebo je jejich počet velmi redukován. Častým nálezem jsou kalcifikace a ektaticky rozšířené cévy. Někdy je ve stratum moleculare pozorována vakuolizace. Imunohistochemicky je typická ztráta exprese PTEN (phosphatase and tensin homolog) proteinu. V literatuře je popsáno několik autoptických případů LDD, které byly sdruženy s heterotopií šedé hmoty v mozkových hemisférách a jeden případ s výskytem neurofibrilárních uzlíků.

Adultní forma LDD je asociována se syndromem Cowdenové (CS). CS je onemocnění patřící do skupiny syndromů souhrnně označovaných jako PHTS (PTEN Hamartoma Tumor Syndrom), což je molekulárně diagnostický termín popisující pacienty s různorodými syndromy. Tato jednotka zahrnuje spektrum lézí postihujících kůži, sliznice, prsní žlázu, štítnou žlázu, ledviny a gastrointestinální trakt (9). CS je autozomálně dominantě dědičný syndrom maligních nádorů asociovaný se zárodečnou mutací v tumor supresorovém genu PTEN (10). Klinicky byl Cowdenové syndrom definován v roce 1963 Lloydem a Denissem a poté klinicky rozšiřován (10,11). Mutace genu PTEN byla u pacientů s CS objevena až v roce 1997 (11). U přibližně 85 % pacientů s CS je nalezena mutace PTEN intragenně, u 10 % je nalezena mutace v promotorové oblasti genu (9,10). U většiny případů se jedná o dědičné onemocnění, u přibližně 10-45 % dosud zdokumentovaných případů vznikla mutace de novo (9). CS je charakterizován vícečetnými hamartomy a rozvojem maligních nádorů prsní žlázy, štítné žlázy a endometria (12). Kumulativní riziko rozvoje jakéhokoliv maligního nádoru u pacienta s CS je 89 %, riziko vzniku LDD je 32 % (12). Adultní forma onemocnění Lhermitte-Duclos (ALDD) patří mezi hlavní diagnostická kritéria CS a mezi hlavní indikace ke genetickému testování mutace genu PTEN (9,11). Při pozitivním nálezu je nutné celoživotní pravidelné sledování pacientů stran systémových malignit (10).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Markéta Válková

Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN Hradec Králové,

Sokolská 581, 500 05, Hradec Králové,

tel.:733118113

email: marketa.valkova@fnhk.cz