Monitor aneb nemělo by vám uniknout, že...

GYNEKOPATOLOGIE

… neuroendokrinní karcinomy děložního hrdla jsou asociovány s HPV infekcí a jejich výskyt může být potlačen profylaktickou vakcinací proti HPV

Většina karcinomů děložního hrdla (95 %) spadá do běžných kategorií dlaždicobuněčného karcinomu anebo adenokarcinomu. Zbývajících 5 % případů představuje heterogenní směs vzácných diagnostických jednotek, mezi kterými dominují neuroendokrinní karcinomy – častější malobuněčný neuroendokrinní karcinom (SCNC) a vzácnější velkobuněčný neuroendokrinní karcinom (LCNC). Obecně jsou tyto nádory agresivnější než běžné typy karcinomů děložního hrdla, s vysokým rizikem angioinvaze a metastatické diseminace lymfatickou a krevní cestou a z toho vyplývající horší prognózou. Zatímco etiologické spojení mezi HPV infekcí a dlaždicobuněčným karcinomem a většinou adenokarcinomů děložního hrdla je nezpochybnitelné, u neuroendokrinních karcinomů panuje dosud určitá míra nejistoty a v literatuře se objevují rozporuplné údaje.

K osvětlení této problematiky byla provedena rozsáhlá metaanalýza anglicky psaných studií, které se zabývají neuroendokrinními karcinomy děložního hrdla a jejich vztahem k HPV infekci. Do sestavy byly zařazeny pouze metodicky striktně limitované práce s přímou detekcí HPV v nádorové tkáni metodami PCR nebo in situ hybridizace v různých modifikacích. Vyloučeny byly publikace založené na HPV testaci cytologických vzorků a smíšených lézí s neuroendokrinní komponentou, pokud ovšem nebyla přítomnost HPV jednoznačně vizualizovaná v neuroendokrinní složce. Z celkového počtu 143 studií splňovalo kritéria zařazení do metaanalýzy celkem 32 publikací se 403 SCNC a 9 prací se 45 LCNC. U 5 studií zahrnujících celkem 75 SCNC byl hodnocen i imunohistochemický profil antigenu p16 v nádorové tkáni, který slouží jako marker transkripčně aktivní high risk HPV infekce, jehož pozitivitu autoři považují za důkaz příčinného spojení neuroendokrinního karcinomu s HPV.

Ve skupině SCNC bylo 85 % nádorů HPV pozitivních, v 78 % byly detekovány sérotypy HPV 16 a/nebo HPV 18, 51 % případů obsahovalo pouze HPV 18 a 10 % pouze HPV 16. V podskupině 5 studií (75 případů) bylo 93 % SCNC imunohistochemicky p16 pozitivních a 100 % HPV pozitivních. Ve skupině LCNC bylo 88 % nádorů HPV pozitivních, v 86 % byly detekovány sérotypy HPV 16 a/nebo HPV 18, 30 % případů obsahovalo pouze HPV 18 a 29 % pouze HPV 16.

Na základě uvedených dat autoři vyvozují kauzální souvislost většiny neuroendokrinních karcinomů děložního hrdla s HPV infekcí. Zajímavým zjištěním je mnohem vyšší zastoupení sérotypu HPV 18 ve skupině SCNC, což může naznačovat odlišnou etiopatogenetickou podstatu nádoru ve srovnání s ostatními typy karcinomů děložního hrdla včetně LCNC. Výsledky též naznačují, že profylaktická vakcinace proti HPV je schopna poměrně efektivně potlačit výskyt neuroendokrinních karcinomů děložního hrdla. Zde se však objevuje první slabina publikace. Většina studií zařazených do metaanalýzy se nezabývala detekcí vzácnějších sérotypů HPV (31, 33, 45, 52 a 58), nelze tedy vyvozovat relevantní data o rozdílu efektivity první generace HPV vakcín účinných pouze proti sérotypům HPV 16 a HPV 18 a druhé generace vakcín, do jejichž profylaktického spektra spadají i výše uvedené vzácnější sérotypy HPV. Z velmi limitovaných dat v metaanalýze nicméně vyplývá, že HPV 31, 33, 45, 52 a 58 jsou i v neuroendokrinních karcinomech děložního hrdla prokazatelné pouze výjimečně v ojedinělých případech. Druhou interpretační slabinou je dle mého názoru ne zcela jasný význam imunohistochemické pozitivity antigenu p16. Neuroendokrinní karcinomy děložního hrdla mohou, jak známo, vykazovat pozitivitu širokého spektra různých imunohistochemických markerů (včetně např. TTF-1a p63) a nelze tedy jednoznačně vyloučit ani jiný mechanismus vzniku p16 pozitivity než HPV infekci. A konečně třetí slabinou publikace je nízký počet zařazených případů LCNC, což je, naštěstí pro pacientky, dáno raritním výskytem tohoto typu nádoru.

Zdroj:

Castle PE et al. A systematic review and meta-analysis on the attribution of human papillomavirus (HPV) in neuroendocrine cancers of the cervix. Gynecol Oncol 2018; 148(2): 422-429.

- P. Škapa -