MONITOR, aneb nemělo by vám uniknout, že...

• PULMOPATOLOGIE

… proliferační marker Ki-67 je důležitý v diagnostice a určení prognózy neuroendokrinních nádorů plic

V srpnovém on line vydání Modern Pathology byla publikována konsenzuální práce panelu expertů Světové zdravotnické organizace (WHO) a Mezinárodní agentury pro výzkum nádorových onemocnění (IARC) o přístupu k neuroendokrinním nádorovým lézím všech lokalizací. V oddílu věnovaném plicním neuroendokrinním nádorům byla zopakována ustanovená diagnostická kritéria publikovaná ve WHO plicních nádorů v roce 2015. Navíc byla zdůrazněna naléhavá potřeba molekulárně patologických korelací k identifikaci nových potenciálních biomarkerů, které by se daly využít v léčbě. Okrajově byla dotčena i otázka využití proliferačního markeru Ki-67 v diagnostice neuroendokrinních lézí plicního parenchymu, který v diagnostických kritériích odlišení jednotlivých subtypů neuroendokrinních tumorů nefiguruje. Zdůrazněna však byla jeho užitečnost ve vzorcích získaných transbronchiální biopsií, v nichž odběrové artefakty mohou působit obtíže i v rozlišení low grade a high grade lézí.

O měsíc později vyšla ve stejném časopise práce amerických autorů z Los Angeles, kteří se pokusili vnést řád do užití proliferačního markeru Ki-67 v diagnostickém procesu neuroendokrinních lézí plicního parenchymu. Je zřejmé, že názory na užívání Ki-67 jsou značně heterogenní, proto kolektiv autorů z Cedars-Sinai Medical Center kolem Alberta M. Marchevskyho, který se problematikou neuroendokrinních lézí plic zaobírá již drahně let a je spoluautorem nové WHO klasifikace plicních neuroendokrinních nádorů, provedl analýzu publikované literatury a systému užívání markeru Ki-67 v onkologické praxi. Navíc autoři vybrali 256 případů karcinoidu a atypického karcinoidu se stanoveným Ki-67 a statisticky hodnotili prognostické aspekty jako celkové přežití, doba do rekurence nemoci a podobně. Výsledkem ankety bylo velmi zajímavé zjištění, že marker Ki-67 zahrnuje do úvahy o terapeutických možnostech 100% klinických onkologů a přes 80 % odpovědělo, že je tento údaj pro ně důležitý i ve stanovení prognózy! Dalším zajímavým zjištěním bylo, že Ki-67 neodliší typický karcinoid od atypického. Tento údaj je trochu překvapující, bohužel v metodice není popsáno, byly-li hodnoceny jen vzorky získané resekcí či šlo i o endoskopické biopsie, což by publikovaný fenomén vysvětlilo velmi snadno. V analyzované sérii případů karcinoidů a atypických karcinoidů autoři rozdělili skupinu karcinoidu na případy s Ki-67 menším než 5 % a případy s Ki-67 větším než 5 %. Statistické hodnocení následně prokázalo vysoce signifikantní rozdíl v celkovém přežití (p<0,001) stejně jako i v ostatních prognostických ukazatelích. Autoři proto následně navrhují rozdělit skupinu „low grade“ neuroendokrinních nádorů plic oproti současným 2 na 3 podkategorie se zásadně odlišnou prognózou. G1 – typický karcinoid s Ki-67 < 5 %; G2 – typický karcinoid s Ki-67 > 5 % a G3 – atypický karcinoid (bez ohledu na Ki-67).

A jaký je význam pro rutinní diagnostiku v tomto okamžiku? Vzhledem k opravdu zásadně odlišné prognóze je nanejvýš vhodné imunohistochemické vyšetření proliferačního markeru Ki-67 provádět rutinně u všech případů neuroendokrinních nádorových lézí plicního parenchymu, ač tento marker nepatří do standardního vyšetřovacího panelu dle WHO. Může nám totiž kromě toho pomoci i u vzorů s výraznými odběrovými artefakty, v nichž špatné odlišení malobuněčného karcinomu od atypického karcinoidu je mnohdy problematické a vzhledem ke zcela odlišné terapii hrozí potenciální poškození pacienta.

Zdroje:

1. Rindi G et al. A common classification framework for neuroendocrine neoplasms: an International Agency for Research on Cancer (IARC) and World Health Organization (WHO) expert consensus proposal. Mod Pathol 2018; 31(12): 1770-1786.

2. Marchevsky AM et al. The use of Ki-67 labeling index to grade pulmonary well-differentiated neuroendocrine neoplasms: current best evidence. Mod Pathol 2018; 31(10): 1523-1531.

- R. Matěj -

• PATOLOGIE ORL OBLASTI

… byla rozšířena klinicko-patologická charakteristika HPV-pozitivního karcinomu s rysy adenoidně cystického karcinomu

HPV-pozitivní karcinom s rysy adenoidně cystického karcinomu byl popsán Bishop et al. v roce 2013 na sérii 8 nádorů, které postihovaly výlučně sinonazální trakt, mikroskopicky věrně napodobovaly adenoidně cystický karcinom slinných žláz (zejména solidní variantu) a v jejich okolí v povrchovém epitelu byly přítomny atypické dlaždicové buňky (1). U 6/8 nádorů byl zjištěn neobvyklý vysoce rizikový typ HPV33 a u žádného případu se nepodařilo prokázat translokaci genu MYB, jinak typickou pro adenoidně cystický karcinom. V současné WHO klasifikaci nádorů hlavy a krku je tento nádor zmíněn jako provizorní jednotka u nerohovějícího dlaždicobuněčného karcinomu sinonazální oblasti.

V roce 2017 se opět Bishop et al. podělili s odbornou patologickou obcí o svoje zkušenosti se 49 případy tohoto vzácného nádoru (2). Soubor tvořilo 28 žen a 21 mužů ve věku 28–90 let (medián 54 let). Všechny nádory postihovaly výlučně sinonazální trakt, nejčastěji dutinu nosní a čelistní dutinu. Ačkoli většina nádorů byla diagnostikována v pokročilém stádiu primárního nádoru (T3/T4), u žádného případu nebyly přítomny lymfogenní ani vzdálené metastázy. V průběhu doby sledování došlo u 14 nemocných k lokální recidivě (za 23–130 měsíců po léčbě) a u dvou pacientů ke vzniku vzdálených metastáz (plíce, prst). Žádný nemocný však nezemřel v souvislosti s nádorem.

Mikroskopicky se u naprosté většiny nádorů vyskytovaly oblasti solidního růstu, u části případů byly však přítomny také okrsky s kribriformní a tubulární architektonikou. Nádorové buňky sestávaly ze dvou populací; jednak z luminálně diferencovaných kubických buněk s eozinofilní cytoplazmou, a jednak z abluminálně diferencovaných buněk jevících myoepiteliální fenotyp v podobě vřetenobuněčné, plazmacytoidní nebo světlobuněčné diferenciace, s variabilní expresí markerů p63, p40, SMA a S100. Dále byly přítomny dosud nepublikované nové nálezy: disperzně rozptýlené anaplastické obrovské buňky, okrsky dlaždicobuněčné diferenciace, ložiska chondroidní a oseální diferenciace připomínající nálezy u pleomorfního adenomu a oblasti věrně napodobující svojí duální diferenciací epiteliální-myoepiteliální karcinom. U dvou třetin nádorů byly v povrchovém epitelu přítomny atypické dlaždicové buňky; podle autorů však není jasné, zda se jedná o skutečnou premaligní lézi nebo o sekundární kolonizaci sliznice nádorem. U všech nádorů byla zjištěna difúzní silná exprese p16 a nejčastějším typem byl opět HPV33.

Závěrem autoři konstatují, že HPV-pozitivní karcinom s rysy adenoidně cystického karcinomu je zvláštní nádor sinonazální oblasti, který napodobuje nádory slinných žláz, zejména adenoidně cystický karcinom, myoepiteliální karcinom, epiteliální-myoepiteliální karcinom a bazocelulární adenokarcinom. Typickým znakem je p16 pozitivita korelující s pozitivním HPV statusem (nejčastěji HPV33) a přítomnost atypických dlaždicových buněk v povrchovém epitelu. Histogeneze nádoru však zůstává nejasná. Ačkoli nemocní často přicházejí s pokročilým primárním nádorovým ložiskem, prognóza onemocnění se zdá být příznivá. Vzhledem k nově zjištěnému rozmanitému mikroskopickému vzhledu tumoru doporučují autoři nové pojmenování této nádorové jednotky – HPV-pozitivní multifenotypický sinonazální karcinom.

Zdroje:

1. Bishop JA et al. Human papillomavirus-related carcinoma with adenoid cystic-like features: a peculiar variant of head and neck cancer restricted to the sinonasal tract. Am J Surg Pathol 2013; 37(6): 836-844.

2. Bishop JA et al. HPV-related multiphenotypic sinonasal carcinoma: an expanded series of 49 cases of the tumor formerly known as HPV-related carcinoma with adenoid cystic carcinoma-like features. Am J Surg Pathol 2017; 41(12): 1690-1701.

- J. Laco -

• PATOLOGIE GIT

… tzv. karcinoid z pohárkových buněk (goblet cell carcinoid) bude nejspíše přejmenován na adenokarcinom z pohárkových buněk

O pozadí histogeneze těchto méně obvyklých, převážně apendikálních nádorů a jejich vztahu k neuroendokrinním neopláziím a adenokarcinomům této oblasti se diskutuje dlouhodobě; odráží to například i skutečnost, že tyto nádory jsou v TNM klasifikaci hodnoceny podle pravidel pro apendikální karcinomy, a nikoli pro neuroendokrinní neoplázie, jak by jejich název napovídal.

V letošním červencovém čísle AJSP prezentovala skupina převážně amerických autorů z Bostonu soubor 126 případů těchto tumorů s typickou histologií (adenoneuroendokrinní karcinomy nebyly v rámci této studie do studovaného souboru zařazeny). V předloženém souboru stanovili autoři grading jednotlivých nádorů jednak dle obecně používaného systému pro adenokarcinomy (low grade pro nádory s >75 % žlázových formací, intermediate grade pro 50-75 % a high grade pro <50 %); jednak byly nádory též hodnoceny podle předchozích systémů pro grading (Tang a Lee). V souboru byla dále mimo jiné hodnocena i délka celkového přežití pacientů.

Z předložených výsledků vyplývá, že navržený systém, který odpovídá systému gradingu běžných kolorektálních adenokarcinomů, dobře předpovídá prognózu/celkové přežití u pacientů a rozdíly v jednotlivých kategoriích jsou statisticky významné. Oba další systémy gradingu autoři hodnotí jako komplikovaně použitelné v rutinní praxi. Autoři proto navrhují pro goblet cell nádory používat nejen stejný staging a grading, jako pro adenokarcinomy, ale též stejný název - goblet cell adenokarcinomy (adenokarcinomy z pohárkových buněk).

Zdroj:

Yozu M. et al. Histologic and outcome study supports reclassifying appendiceal goblet cell carcinoids as goblet cell adenocarcinomas, and grading and staging similarly to colonic adenocarcinomas. AJSP 2018; 42: 898-910.

- T. Jirásek -

• UROPATOLOGIE

… “TFEB“ nejsou jen renální karcinomy s t(6;11) trans-lokací

Na stránkách monitoru jsme Vás již informovali o tom, že spektrum translokačních renálních karcinomů je mnohem širší a diagnosticky komplikovanější, než jsme si mysleli před 3-5 lety.

Již zmiňovaná práce dr. Stephanie Skala právě na tento fakt poukazovala (1). V této poměrně široké a variabilní skupině nejsou jen nádory s translokací (ať již genu TFE3 nebo TFEB), ale i skupina, kterou se všichni učíme rozpoznávat a nacházet. Jde o renální karcinomy s amplifikací genu TFEB (nikoliv s translokací). Zdá se, že právě amplifikace genu TFEB stojí za agresivním chováním těchto tumorů. Je všeobecně známo, že TFEB translokační karcinomy se většinou chovají indolentně. Jen málokdy lze najít případy, které metastazují a progredují (2). Nádory, které mají translokaci a zároveň amplifikaci jsou nesmírně vzácné (2,3,4). Díky hledání těchto případů se přišlo právě na skutečnost, že existují nádory morfologicky podobné, ale bez translokace, avšak s amplifikací. A to jsou ty léze, které jsou agresivní.

O morfologii máme omezené znalosti, obecně jde o karcinomy s papilární, tubulopapilární či dokonce s alveolární stavbou. Občas obsahují pseudorosetty, ale tyto pseudorosetty nejsou obvykle hezky vyjádřené, jako to známe z typických t6;11 translokačních karcinomů. Nádor tvoří objemné buňky s hrubší eosinofilní cytoplasmou. Reagují nepravidelně s melanocytárními markery (Melan A) (3). U podobných typů nádorů je tedy nanejvýš vhodné vyšetřit abnormality genu TFEB.

Situaci budeme sledovat. Právě nádory ze skupiny renálních karcinomů s amplifikací genu TFEB jsou horkými kandidáty nové WHO klasifikace.

Zdroje:

1. Skala SL et al. Detection of 6 TFEB-amplified renal cell carcinomas and 25 renal cell carcinomas with MITF translocations: systematic morphologic analysis of 85 cases evaluated by clinical TFE3 and TFEB FISH assays. Mod Pathol 2018; 31: 179-197.

2. Peckova K et al. Aggressive and nonaggressive translocation t(6;11) renal cell carcinoma: comparative study of 6 cases and review of the literature Annals Diagn Pathol 2014,18:351-357.

3. Argani P et al. TFEB-amplified renal cell carcinomas: An aggressive molecular subset demonstrating variable melanocytic marker expression and morphologic heterogeneity. Am J Surg Pathol 2016; 40: 1484-1495.

4. Williamson SR et al. Renal cell carcinoma with chromosome 6p amplification including the TFEB gene: A novel mechanism of tumor pathogenesis? Am J Surg Pathol 2017; 41: 287-298.

- O. Hes -

• GYNEKOPATOLOGIE

… současná kritéria pro hodnocení biologické povahy děložních PEComů jsou nedostatečná a měla by být modifikována

Děložní nádory z perivaskulárních epiteloidních buněk (PEComy) jsou poměrně vzácné léze, jejichž odlišení od leiomyocelulárních nádorů je na morfologické úrovni v některých případech obtížné. Správné zařazení je však významné s ohledem na fakt, že část PEComů se může chovat agresivně. Kolektiv autorů z více pracovišť analyzoval dosud největší popsanou skupinu čítající 32 PEComů s ohledem na morfologii, imunohistochemický profil, molekulární aberace a klinicko-patologické charakteristiky. Výsledky studie jsou zajímavé a dají se shrnout do několika bodů:

1. Morfologický překryv s hladkosvalovými nádory může být výrazný, nicméně ve všech případech byly přítomny epiteloidní buňky tvořící 25-100 % nádoru. Většina nádorových buněk také měla typickou světlou či eozinofilní granulovanou cytoplazmu (93 % nádorů), u 7 % však byly přítomny pouze buňky s eozinofilní cytoplazmou rabdoidního vzhledu. U většiny případů (77 %) také byla přítomna stromální hyalinizace různého rozsahu. Pomocné v diferenciální diagnostice proti hladkosvalovým nádorům je i vaskularizace, která je u PEComů charakterizovaná sítí drobných kapilár obklopujících nádorové buňky a jejich skupiny. Naopak silnostěnné cévy charakteristické pro leiomyomy jsou u PEComů méně časté a spíše lokalizované v periferii léze. Zajímavé je, že 2 nádory měly morfologický obraz lymfangioleiomyomatózy.
2. Imunohistochemický profil byl typický, u všech PEComů byla nalezena exprese HMB-45 a katepsinu K, častá byla exprese melanu A (77 %) a MiTF (79 %). Každý nádor vykazoval expresi alespoň jednoho hladkosvalového markeu, nejčastěji hladkosvalového aktinu (90 %). Koeprese hladkosvalových a melanocytárních markerů byla přítomna na stejné populaci buněk, u jednoho nádoru s prominentní hladkosvalovou vřetenobuněčnou složkou však byla exprese hladkosvalových a melanocytárních markerů na odlišných populacích buněk.
3. Zajímavá byla analýza znaků používaných při stanovení biologické povahy. V současné době se hodnotí 5 rysů: velikost ≥ 5 cm, high grade jaderné atypie, > 1 mitóza / 50 HPF, nekróza, lymfangioinvaze. Podle modifikovaných kritérií doporučovaných pro gynekologické PEComy se nádory s alespoň 4 znaky označují jako maligní, ostatní jako benigní/nejisté biologické povahy. Podrobnou analýzou stávajícího souboru i vyhodnocením dříve publikovaných prací autoři dospěli k závěru, že 36 % jejich agresivně se chovajících případů bylo mylně klasifikováno jako benigní/nejisté biologické povahy a navrhují úpravu algoritmu se snížením hranice pro malignitu na 3 znaky a vyřazení kategorie benigní s ponecháním pouze „nejisté biologické povahy“. To reflektuje fakt, že i PEComy „benigního“ vzhledu se mohou vzácně chovat agresivně.

Zdroj:

Bennett JA et al. Uterine PEComas: A morphologic, immunohistochemical, and molecular analysis of 32 tumors. Am J Surg Pathol (2018); 42: 1370-1383.

- P. Dundr -

• HEMATOPATOLOGIE

… stále se diskutuje indikace k vyšetřování FISH u DLBCL

Difuzní velkobuněčný B lymfom (DLBCL) je nejčastější non-Hodgkinský lymfom a tak nemůže být divu, že se k němu v našem seriálu Monitorů opakovaně vracíme. Probrali jsme rozdělení DLBCL podle „buňky původu“ (cell of origin, COO) na germinální (GCB) a aktivované postgerminální (ABC) lymfomy, způsoby jejich rozlišení molekulárními metodami i pomocí imunohistochemických algoritmů, seznámili jsme se s „double/triple hit“ lymfomy (DHL) s přestavbou genů MYC a BCL2 anebo BCL6 i s „double-expressory“ (DE) s pozitivitou proteinů MYC a BCL2. Všechny tyto změny se promítly do nové „apdejtované“ klasifikace WHO z roku 2016, takže opustily sféru diskuse a staly se pro nás závaznými. Nejdramatičtější změnou je rozdělení původní kategorie „B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and BL“ na high-grade B lymfom blíže neurčený a high-grade B lymfom s přestavbou MYC a BCL2 anebo BCL6. Je tedy nezbytné v tomto směru upravit diagnostický algoritmus. Jak to však udělat racionálně?

Již dříve skupina z MD Anderson Cancer Center publikovala svou práci na velké sestavě 898 případů de novo diagnostikovaných DLBCL léčených standartní imunochemoterapií R-CHOP (1). Stanovili frekvenci jednotlivých přestaveb genů i expresi odpovídajících proteinů a posoudili jejich prognostický efekt jak jednotlivě tak v kombinacích. 52 % lymfomů odpovídalo typu GCB a 48 % ABC. Přestavby MYC zastihli u 12 %, BCL2 u 14 % a BCL6 u 23 % všech vyšetřených lymfomů, přičemž přestavby MYC a BCL2 byly statisticky významně častěji u GCB typu (16 % a 23 % proti 7 % a 3 %), přestavba BCL6 u ABC typu (30 % proti 18 %). Přítomnost jednotlivých translokací neměla vliv na prognózu pacientů (overall survival ani progression-free survival se při střední době sledování 59 měsíců statisticky významně nelišily).

Double hit MYC+/BCL2+ prokázali u 5.3 % GCB, ale jen u jediného případu ABC (což tvoří 0,3 % a to je fakt málo). Při průkazu současné přestavby MYC+/BCL6+ nebyl mezi oběma typy rozdíl (2,5 % a 1,5 %), kombinace BCL2+/BCL6+ byla častější u GCB (5 % proti 1 %). Jedině kombinace MYC+/BCL2+ se odrážela v horší prognóze pacientů, a to velmi výrazně. Odlišnost tohoto lymfomu od ostatních podtrhl i jiný genový expresní profil.

Imunohistologickou expresi MYC (pohříchu definovanou jako pozitivitu více než 70 % buněk, čímž se bohužel odlišili od většiny ostatních současných prací, které preferují hranici 40 %) prokázali u 30 % případů, BCL2 u 52 % a BCL6 u 63 %. BCL2 byl pozitivní častěji u ABC (60 % proti 44 %), BCL6 naopak u GCB (76 % proti 48 %), v expresi MYC nebyl mezi oběma typy rozdíl. Exprese každého z proteinů se odrážela v prognóze, MYC a BCL2 negativně, BCL6 pozitivně.

Double-exprese MYC+/BCL2+ byla mnohem častější u ABC (22 % proti 14 %) a nesla sebou výrazně horší prognózu. Naproti tomu koexprese MYC+/BCL6+ ani BCL2+/BCL6+ se mezi typy nelišily a prognostický efekt neměly. „Triple-pozitivní“ lymfomy přicházely stejně často u obou typů a jejich prognóza byla horší.

Odlišení DHL je s ohledem na jejich špatné chování nezbytné a teoreticky by mělo být provedeno u všech B lymfomů s vysokou proliferací, což je však při nízké prevalenci DHL ekonomický disaster. Kanadští autoři i s odkazem na výsledky výše diskutované práce publikovali svůj návrh na schůdný diagnostický algoritmus (2). Základním vyšetřením je imunohistochemie. Kromě základní diagnostiky B lymfomu se stanovením proliferace pomocí Ki67 je nezbytné stanovení COO a průkaz DE. Jako cut-off pro BCL2 a MYC autoři doporučují pozitivitu více než 50 %, resp. 40 % nádorových buněk.

Vyšetření FISH je jednoznačně indikováno u pacientů s Burkittovým lymfomem, u histologicky potvrzených blíže neurčených high-grade B lymfomů, u plazmoblastického lymfomu a u nádorů vzniklých transformací folikulárního lymfomu. Co se týče DLBCL, s ohledem na frekvenci jednotlivých změn autoři doporučují vyšetřovat pouze GCB a z nich vyšetřovat primárně double-expresory (zhruba 15 % GCB). Tím se sníží počet vyšetřovaných DLBCL celkově na zhruba 10 % případů a přibližně ve třetině z nich by se měl prokázat DHL. Počet DHL, které tímto způsobem nebudou zastiženy, je statisticky nízký. Jak navíc diskutované publikace naznačují, DHL s přestavbami MYC+/BCL6+ a patrně i MYC+/BCL2+ bez exprese proteinů nemají výrazně horší prognózu než běžné DLBCL.

Dobročinnosti se pochopitelně meze nekladou, pokud některé pracoviště chce vyšetřovat všechny případy, jen do toho. Pro nás normální smrtelníky je však toto doporučení dobrým odrazovým bodem pro začátek diskuse o konsensuálním diagnostickém algoritmu.

Zdroje:

1. Qing Ye et al. Prognostic impact of concurrent MYC and BCL6 rearrangements and expression in de novo diffuse large B-cell lymphoma. Oncotarget 2015; 7: 2401-2416.

2. Sesques P, Johnson NA. Approach to the diagnosis and treatment of high-grade B-cell lymphomas with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements. Blood 2017; 129: 280-288.

- V. Campr -

• HEPATOPATOLOGIE

… do seznamu HepPar 1 pozitivních hepatoidních karcinomů v játrech se zařadil i metastazující karcinom mammy

Pokud se patolog v jaterní biopsii setká s hepatoidním karcinomem negativním v imunohistochemickém vyšetření na CK7 či CK20 a pozitivním na HepPar 1, jako první položku do seznamu diferenciálních diagnóz si samozřejmě napíše primární hepatocelulární karcinom jater (pokud si vůbec bude dělat nějaký seznam diferenciálních diagnóz).

V nejmenovaném zdravotnickém zařízení v USA hospitalizovali 63letou pacientku se známkami jaterního postižení s ikterem, zvýšenými jaterními testy a dvěma ložiskovými lézemi velikosti 30 a 40 mm, zachycenými na MRI. V anamnéze byl uveden karcinom levého prsu stadia IIA před 7 lety, s provedenou lumpektomií a biopsií sentinelové LU. Punkční biopsie recentního jaterního ložiska ukázala karcinom s hepatoidní morfologií, silnou pozitivitou HepPar 1, negativním výsledkem v CK7, CK20 a TTF-1. Tamní patologové infiltraci uzavřeli jako hepatocelulární karcinom (HCC).

Pacientka byla následně odeslána do Carolinas Medical Center ve městě Charlotte k provedení levostranné hepatektomie, rozsáhlé lymfadenektomie a cholecystektomie. V resekátu byly zachyceny dříve popsané jaterní léze s infiltrací karcinomem s variabilní morfologií, s úseky eozinofilních nádorových elementů s prominentními nukleoly, ale rovněž s okrsky abortivních glandulárních formací s mukosekrecí. Extenzivní imunohistochemické vyšetření potvrdilo předchozí pozitivitu HepPar 1 s negativitou CK7, CK20 a TTF-1, navíc však ozřejmilo pozitivitu v GATA3, ER, PR i MOC 31 a negativitu na arginázu či CDX2. Histologické rysy a imunofenotyp vedly k překlasifikování původní diagnózy na metastázu karcinomu prsu do jater. Nádorová infiltrace kompatibilní s mamárním karcinomem byla zachycena i ve 4 z 5 vyšetřených lymfatických uzlin.

Autoři článku si zpětně vyžádali také materiál z původního resekátu karcinomu prsu, ve kterém nalezli okrsky tumoru s hepatoidními rysy včetně fokusů s abundantní eozinofilní granulární cytoplazmou a difuzní silnou pozitivitou na HepPar 1, která – dle názoru autorů – nebyla doposud popsána v primárním mamárním karcinomu metastazujícím do jater.

Diferenciální diagnostika hepatocelulárních i jiných primárních jaterních karcinomů a metastazujících tumorů v játrech může být značně složitá, díky případům překrývající se morfologie a aberantního imunoprofilu. Ačkoliv senzitivita a specificita protilátky HepPar 1, široce užívané k diagnostice HCC, dosahuje dle literatury až 82 %, resp. 93 %, je nutno mít na paměti možnost jak negativity HCC na tuto protilátku (případně i na arginázu), tak pozitivitu zvláště v hepatoidních karcinomech žaludku, jícnu či ovaria, nebo v minoritním procentu v konvenčních karcinomech GIT, pankreatobiliárního origa, plic, ovaria, v adrenokortikálních karcinomech, melanomech, aj. Dosti často pozitivní je také germinální tumor ze žloutkového váčku, s koexpresí AFP. Naopak pozitivita protilátky GATA3, používané mj. právě pro diagnostiku karcinomů prsu, již byla v HCC zachycena.

Pokud se tedy aberantní pozitivita HepPar 1 zkombinuje s netypickou expresí či v tomto případě s absencí základních cytokeratinů, může to vést k závažnému diagnostickému omylu. Mějme proto na paměti obrovskou variabilitu morfologických projevů neoplastických lézí i jejich imunofenotypů a nutnost klinicko-patologické korelace, abychom se podobným lapacím jámám dokázali vyhnout.

Zdroj:

Affleck A, Lyman WB, Jacobs C et al. Breast cancer metastatic to the liver with hepatoid features and hepatocyte paraffin 1 positivity mimicking hepatocellular carcinoma. Histopathology 2018; 73: 529-531.

- V. Žampachová -

• PATOLOGIE GIT

… objevil se další název pro očekávanou reklasifikaci GCC. Nádor by se mohl nověji reklasifikovat na adenokarcinom z pohárkových buněk. Pro tuto variantu již byl vypracován grading

V Monitoru třetího čísla Cesk Patol (2018) jsme uvedli v rubrice Patologie GIT studii Nonaky D et al., kteří pro karcinoid z pohárkových buněk (dále GCC) preferují název adenokarcinom z kryptových buněk. Tento název považují za vhodnější než GCC. V zápětí na to vyšla studie Yozu M et al. (1), kteří navrhují název „adenokarcinom z pohárkových buněk“. Autoři současně vypracovali grading nádoru.

GCC jsou amfikrinní nádory jejichž biologické chování je v širokém rozmezí od indolentního nádoru po vysoce agresivní v závislosti na histologickém gradu. Amfikrinní (endo-exokrinní) buňky leží izolovaně mezi buňkami střevní sliznice. Současný grading pro tyto nádory je odvozený od nálezu adenokarcinomu, který vzniká z pohárkových buněk. Tento nádor se odlišuje od ostatních adenokarcinomů gastrointestinálního traktu. Yozu et al. (1) dělí nádory do tří skupin:

1. Adenokarcinomy z pohárkových buněk, low-grade
2. Adenokarcinomy z pohárkových buněk, intermediate-grade
3. Adenokarcinomy z pohárkových buněk, high grade.

Nádory s tubuly nebo klastry buněk v množství > 75 % patří do skupiny A tedy mezi low-grade adenokarcinomy; nádory s 50 % -75 % tubulárních struktur patří k intermediálním adenokarcinomům; nádory s počtem tubulárních struktur < 50 % se považují za high-grade. Histologický stupeň diferencovanosti odpovídal celkovému přežití nezávisle na rozsahu nádoru, přičemž medián přežití byl 204 měsíců (u low-grade nádorů), 86 měsíců (u intermediálních nádorů) a 29 měsíců (u high-grade tumorů).

WHO klasifikace nádorů zažívacího traktu (2010) řadí GCC mezi adenokarcinomy apendixu. Zbývá tedy nádor nově reklasifikovat, což se pravděpodobně stane v příštím vydání příručky WHO. Jestli bude mít více příznivců název adenokarcinom z kryptových buněk nebo adenokarcinom z pohárkových buněk se dozvíme v blízké budoucnosti. Jisté je, že tím bude formálně unkončeno méně vhodné označení GCC.

Zdroj:

Yozu M et al. Histologic outcome study supports reclassifying appendiceal goblet cell carcinoids as a goblet cell adenocarcinomas, and grading and staging similarly to colonic adenocarcinomas. Am J Surg Pathol 2018; 42: 898-910.

- J. Mačák -

• HISTORIE PATOLOGIE

… ke znalosti o struktuře sleziny zásadně přispěl Ital Malpighi

Marcello Malpighi (1628 – 1694) je jedním z nejvýznamnějších anatomů a fyziologů v dějinách medicíny. Jako prvý popsal u žab mikroskopickou stavbu plic (sklípky, síť vlásečnic a krev v nich) a také krevní buňky. Předpokládal, že orgány se skládají ze „žlázek“ (dnes řekneme buněk), které určují specifickou funkci jednotlivých orgánů. Úlohou „žlázek“ je filtrace krve a tvorba různých sekretů. V roce 1666 vydal v Boloni práci De viscerum structura, v jejíž části De liene se zabývá strukturou a funkcí sleziny.

Do Malpighiho dob byla slezina považována za pouhou krevní sraženinu. On v experimentu na zvířeti podvázal a. lienalis a cestou v. lienalis orgán nafoukl (čímž došlo k roztažení sinusů). Po následném vysušení sleziny (čímž ji „fixoval“) popsal na řezu strukturu tvořenou velmi malými dutinkami a proužky tkáně (membránami), voštinovitého vzhledu. V podstatě tak jako prvý popsal červenou pulpu. Dále si všiml, že ve slezině většiny zvířat jsou nesčetné uzlíčky připomínající hrozen vína; považoval je za mikroskopické žlázky. Popsal tím vlastně lymfatické folikly, tj. bílou pulpu. Samozřejmě ještě nevěděl o existenci lymfatické tkáně; ta byla objevena až o tři staletí později. Nicméně Malpighi již částečně porozuměl funkci bílé pulpy, když popsal, že „slezinné žlázky“ u člověka se za určitých podmínek zvětšují, například při infekcích.

Pokud jde o funkci sleziny Malpighi váhá, uvažuje však o jakési filtraci (separaci) krve cestou „žlázek“, což je ve shodě se současnými názory na funkci červené pulpy – destrukce starých či poškozených erytrocytů. Obdobně, Malpighiho názoru na „sekreční“ funkci sleziny může odpovídat dnes známá tvorba imunoglobulinů slezinnými plazmocyty.

Od dob Aristotela a Galéna panovaly názory, že krev teče z jater do sleziny, kde je očišťována, že slezina secernuje do žaludku šťávy povzbuzující trávení, nebo že slezina jako „levostranná játra“ vyživuje břišní orgány. Tyto teorie Malpighi vyvrátil, když v experimentu podvázal psovi slezinné cévy (vlastně splenektomie) a zjistil, že pes se z operace brzy zotavil, normálně trávil a později při pitvě nebyly na břišních orgánech žádné změny.

Lze tedy říci, že Malpighiho De liene je průkopnickou prací v dějinách medicíny, přinášející základní znalosti o anatomii a funkci sleziny.

Zdroj:

Pizzy M et al. A lucky mistake: the splenic glands of Marcello Malpighi. Hum Pathol 2018; 72: 191-195.

- I. Šteiner -

• CYTODIAGNOSTIKA

… úsilí o zpřesnění tyreoidálních cytologií neustává

Tyreoidální aspirační cytologie jsou celosvětově pokročile standardizované jak dvěma verzemi systému Bethesda (TBSRTC 2010 a 2017), tak převoditelnými systémy britskými, italskými a japonskými. Ve všech klasifikačních systémech jsou přítomny kategorie nejisté biologické povahy vyšetřovaných uzlů. Ty samozřejmě vzbuzují neustálou snahu mezinárodních týmů o zpřesnění diagnostiky a potlačení jak falešných pozitivit, tak falešných negativit. Falešné pozitivity mají v tyreoidální cytologii literárně doloženou incidenci 2-10 %, falešné negativity 0-14 %. Na problematické nálezy, které mohou být zdrojem falešné pozitivity, se zaměřuje přehledový článek mezinárodní autorské skupiny (1).

U cystických uzlů jde často o reparativní a regeneratorní změny ve stěně koloidně hemoragické cysty či pseudocysty (s destrukcí folikulární výstelky). Ve shodě s naší zkušeností uvádějí autoři jako pomůcku k odlišení znalost reparativních změn v jiných lokalizacích – podobné nálezy v gynekologické, gastrointestinální a respirační cytologii. Murální papilární karcinom by měl být diagnostikován pouze v případě jednoznačných jaderných znaků.

V solidních lézích mohou být zdrojem falešných pozitivit změny zánětlivé.

Akutní hnisavá tyreoiditis: hojná účast neutrofilních granulocytů by vedle bakterioskopického a paralelního mikrobiologického vyšetření aspirátu se zhodnocením Celsových znaků by měla vést k úvaze o nekróze v nádoru (autoři uvádějí nediferencovaný karcinom, sami jsme podobnou zkušenost učinili s onkofolikulárním karcinomem a s hyperplastickým nekrotizujícím adenomatózním uzlem v graviditě). Aktivní pátrání po nádorových buňkách může zabránit falešné negativitě nálezu, falešná pozitivita zde hrozí nadhodnocením reaktivních a regresivních změn reziduálních částečně rozpadlých struktur v abscesu nebo adenomu.

Subakutní granulomatózní tyreoiditis de Quervainova: úskalím může být chybná interpretace epiteloidních buněk jakožto buněk atypických. Subakutní zánětlivý obraz s účastí detritu, stromálních mikrofragmentů a obrovských vícejaderných buněk napomůže správnému zařazení.

V Hashimotově tyreoiditidě jsou úskalím polymorfie onkocytů; jádra s nukleoly, rýhami a pseudoinkluzemi napodobují jádra papilárního karcinomu. Může být přítomna dlaždicová metaplazie. Hodnocení je o to obtížnější, že statisticky vyšší incidence papilárního karcinomu v terénu tyreoiditidy je známa a topické vztahy cytologický vzorek oproti bioptickému neposkytuje. I při znalosti Warthinovu tumoru podobné varianty papilárního karcinomu se může falešné pozitivitě s diagnózou papilárního karcinomu předejít uplatněním poznatku ze studie, která zjistila u tyreoiditid podstatně častěji lymfocytární infiltraci epiteliálních skupin. U floridní tyreoiditidy s podezřením na lymfom může napomoci průtoková cytometrie určením klonality.

Gravesova tyreotoxikóza může mít v aspiračním vzorku pseudopapilární mikrofragmenty a některé jaderné znaky papilárního karcinomu – při vyjádřené tyreotoxikóze je pro diagnózu koincidujícího papilárního karcinomu třeba všech jaderných znaků. Pokud není udána anamnéza toxikózy, riziko nadhodnocení roste.

NIFTP: vyjádřené jaderné znaky v tenkojehlovém vzorku by měly být vždy impulsem k aktivnímu vyhledání znaků vylučujících NIFTP ve prospěch papilárního karcinomu - pravé papily, psammomatózní tělíska. S vymezením této jednotky bylo formulováno šest znaků, jejichž přítomnost umožňuje diagnózu BVI papilární karcinom – zvětšená (1), nepravidelná natěsnaná jádra (2), rýhy (3), pseudoinkluze (4), světlý jemně granulární chromatin (5), marginální mikronukleoly (6). Vysokou výpovědníhodnotu pro papilární karcinom má přítomnost tří a více jasných pseudoinkluzí.

Medulární karcinom s relativní vzácností výskytu a spektrem histologických podtypů znamená riziko podhodnocení i nadhodnocení. Některé jeho varianty se podobají onkocytům, jiné zdařile napodobují papilární karcinom. Je naň třeba aktivně pomýšlet a v případě podezření navrhovat vyšetření sérového kalcitoninu. Falešná pozitivita je zaznamenána u regeneratorních a degenerativních procesů.

Folikulární a onkofolikulární léze jsou v TBSRTC řazeny do nejistých kategorií BIII-BV. Narůstá zde skupina pacientů, kteří po prodělané chemo- a radioterapii pro jinou předcházející malignitu mohou vykazovat výrazné cytologické atypie.

Papilární karcinom, který nemá všech šest výše uvedených jaderných znaků, může být zařazen do BV (suspektní), nebo AUS/FLUS. Nadhodnocení zabrání uplatnění striktních morfologických kritérií zejména na pseudoinkluze – musí být dostatečně velké, jednoznačné- nikoli jen projasnění chromatinu, s tmavší konturou a uvnitř barvy okolní cytoplazmy. Podobně psammomatózní tělíska jsou klasicky vrstvená, dystrofické kalcifikace a kalcifikovaný denzní koloid nikoli. Papilární architektonika může být rovněž zdařile napodobena. Je třeba hledat osové stroma papil.

Metastatické nádory jsou úskalím, ať už s pozitivní anamnézou, nebo bez ní - pak vstupují do úvahy vždy, kdy je obraz neobvyklý. Pokud to povaha materiálu umožňuje, vyplatí se ve vztahu k vyjádřené morfologii nejprve testovat tyreoidální příslušnost (TTF-1, TTF-2, TGB, Pax8), v druhé době případně další orgánově orientované markery v návaznosti na klinickou informaci a morfologii.

Molekulární testy se stávají součástí doporučených postupů pro folikulární léze nejistých kategorií BIII-BV , častěji na principu vysoké negativní predikční hodnoty (testy Afirma konstruované na mRNA tyreoidálních karcinomů. Testy ThyGenX (Asuragen) – panel tyreoidálních onkogenů (BRAF, RAS, HRAS, NRAS, PIK3CA, RET/PTC1, RET/PTC3, PAX8/PPRγ) /ThyraMIR mohou být využity jednotlivě i sekvenčně, mají vysokou negativní i pozitivní predikční hodnotu. Pozitivní test BRAF V600E mutace ve vzorku s diferenciální diagnózou NIFTP vs. papilární karcinom vyloučí NIFTP, které vykazují mutaci RAS.

Kombinaci imunocytochemie (HBME-1 a galectin -3) s arbitrární prahovou hodnotou pozitivity pro 50 a více % zastoupených nádorových buněk použili spolu s testy BRAFV600E a miR-375 k vytvoření pracovního algoritmu pro kategorie BII-BV italští autoři (2) s dlouhodobou zkušeností v provádění LBC tyreoidálních cytologií. Poněkud překvapivě v této publikaci vyznívá zkušenost lepších výsledků imunocytochemií v LBC proti cyto­blokům. V naší realitě by zavedená praxe nátěrů znamenala automaticky nutnost dalšího odběru materiálu do tekutého média.

Závěrem lze konstatovat, že nároky na přesnost jehlové tyreoidální diagnostiky narůstají, stejně jako přísné posuzování případného nepřiměřeně radikálního operačního výkonu na štítné žláze. Určitým sebeobranným prvkem cytopatologa tak vedle neustálého zdokonalování se v diagnostických dovednostech musí být racionálně uplatňované požadavky na vzorek ve smyslu kvalitativním i kvantitativním a informování jak klinických specialistů, tak pacientů o reálných možnostech přesnosti jehlové tyreoidální diagnostiky.

Zdroje:

Malheiros DC et al. Thyroid FNAC: Causes of false-positive results. Cytopathology 2018; 29(5): 407-417.

Rossi ED et al. Morphology combined with ancillary techniques: An algorithm approach for thyroid nodules. Cytopathology 2018; 29(5): 418-427.

- J. Dušková -

• ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… extraskeletální osteosarkom může být ve skutečnosti dediferencovaný liposarkom

Se zájmem jsem si pročetl studii z Říše středu analyzující amplifikaci MDM2 a FRS2 u 22 low-grade osteosarkomů (LGOS), zahrnující low-grade centrální osteosarkom (LGCOS) a parostální osteosarkom (POS). FRS2 je gen pro substrát receptoru fibroblastického růstového faktoru 2, který je lokalizován v blízkosti genů MDM2 a CDK4. FRS2 je pravidelně amplifikován u atypického lipomatózního tumoru/dobře diferencovaného liposarkomu (ALT/WDL) a dediferencovaného liposarkomu (DDL).

Čínští kolegové sestavili soubor 22 nádorů, 3 LGCOS a 19 POS, z nichž 5 bylo dediferencovaných, na kterých provedli pomocí FISH studii amplifikace FRS2 a MDM2. FRS2 amplifikace byla identifikována u 21 nádorů, a zároveň byla detekována koamplifikace FRS2 a MDM2 u všech deseti kontrolních případů ALT/WDL/DDL, zatímco 75 kontrolních tkáňových vzorků, zahrnujících nejrůznější kostní a měkkotkáňové nádory, nenádorové a reaktivní léze, bylo negativních.

LGOS tvoří 5 – 6 % všech osteosarkomů, LGCOS vzniká ve dřeňové dutině, POS vyrůstá z povrchu kosti. Jejich klinické rysy, histologický vzhled, genetické znaky a prognóza jsou dosti podobné. Oba nádory mohou být snadno zaměněny s nejrůznějšími benigními, borderline i maligními kostními lézemi, jako jsou fibrózní dysplazie, osteochondrom, osifikující myositida, desmoplastický fibrom, bizarní parostální osteochondromatózní proliferace, a myofibrosarkom. Dediferencované nádory mohou být potom zaměněny s high-grade konvenčním osteosarkomem, nediferencovaným pleomorfním sarkomem a fibrosarkomem.

Ve studii nebyly zastoupeny kraniofaciální osteosarkomy, extraskeletální osteosarkomy a DDL s osteogenní diferenciací. Co se týče extraskeletálních osteosarkomů, ne všechny jsou asociovány s MDM2 amplifikací. Recentně byla potvrzena neoplastická povaha kostní tkáně u dediferencovaného liposarkomu, a byla vyslovena domněnka, že některé MDM2 amplifikované extraskeletální osteosarkomy mohou ve skutečnosti představovat DDL s masivní osteosarkomatózní diferenciací.

Detekce amplifikace FRS2 a MDM2 metodou FISH tak může být cennou pomocí v diagnostice low-grade osteosarkomů a v budoucnu i parametrem při rozhodování o použití cílených terapií.

Zdroj:

He X et al. Consistent Amplification of FRS2 and MDM2 inLow-grade Osteosarcoma: A Genetic Study of 22 Cases With ClinicopathologicAnalysis. Am J Surg Pathol 2018; 42(9): 1143-1155.

- K. Veselý -

• PATOLOGIE GIT

… mukoepidermoidní karcinom pankreatu možná není mukoepidermoidní karcinom

Mukoepidermoidní karcinom (MEC) byl původně popsán ve slinných žlázách. Typicky je tvořen hlenotvornými buňkami, epidermoidními buňkami a buňkami intermediálními. Později byl popsán i v jiných orgánech, např. v respiračním traktu, thymu, prsu nebo děložním čípku. Nicméně v pankreatu je jeho postavení nejisté, podle dosud platného 4. vydání WHO klasifikace nádorů trávicího systému je MEC uveden pouze jako synonymum adenoskvamózního karcinomu (ASC). V MEC slinných žláz, endocervixu a respiračního traktu byla nedávno popsána charakteristická fúze CRTC1/3-MAML2, zatím však nebyla publikována její analýza v pankreatickém MEC (Pan-MEC), respektive pankreatickém ASC se znaky MEC.

V citované práci autoři vyšetřovali přítomnost výše uvedené charakteristické fúze v 16 případech Pan-MEC. Kromě toho porovnávali imunoexpresi MUC1, MUC2, MUC4, MUC5AC a MUC6 v Pan-MEC s kontrolními skupinami salivárního MEC (Sal-MEC, n=20) a pankreatického ASC bez znaků MEC (n=21), a klinickopatologické znaky Pan-MEC a ASC.

Fúze CRTC1/3-MAML2 nebyla prokázána v žádném z Pan-MEC. Zatímco profil exprese typů mucinu byl stejný v souboru Pan-MEC a ASC, byl signifikantní rozdíl v imunoexpresi MUC5AC (a méně signifikantně i MUC6) v Pan-MEC a Sal-MEC. Na základě těchto výsledků autoři vyvozují, že pankreatický nádor s morfologickými znaky MEC nepředstavuje pankreatickou variantu Sal-MEC, ale je skutečně spíše morfologickou variantou adenoskvamózního karcinomu. Tomuto předpokladu odpovídá i obdobná střední celková doba přežití v souboru Pan-MEC a ASC (přibližně 12 měsíců).

Je ovšem pravda, že fúze CRTC1/3-MAML2 není přítomna ve všech případech Sal-MEC, přičemž je častější v dobře diferencovaných Sal-MEC než ve špatně diferencovaných. A vzhledem k tomu, že všechny nádory ze skupiny Pan-MEC byly grade 3 podle Brandweinovy klasifikace i podle klasifikace AFIP, nabízí se možnost, že by mohl být Pan-MEC pankreatickou formou high-grade CRTC1/3-MAML2 negativního MEC. Nicméně proti této hypotéze zase svědčí fakt, že nebyly zjištěny signifikantní rozdíly v expresi MUC5AC a MUC6 mezi CRTC1/3-MAML2 negativními a CRTC1/3-MAML2 pozitivními Sal-MEC.

Z praktických důvodů je tedy skutečně racionální považovat Sal-MEC pouze za variantu ASC, zejména s ohledem na jejich shodné klinickopatologické rysy, které se významně liší od běžného pankreatického duktálního adenokarcinomu, který má střední celkovou dobu přežití zhruba dvakrát delší.

Zdroj:

Saeki et al. Pancreatic mucoepidermoid carcinoma is not a pancreatic counterpart of CRTC1/3-MAML2 fusion gene-related mucoepidermoid carcinoma of the salivary gland, and may more appropriately be termed pancreatic adenosquamous carcinoma with mucoepidermoid carcinoma-like features. Am J Surg Pathol 2018; 42(11): 1419-1428.

- O. Daum -

• PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… PHOX2B spoľahlivo odlíši neuroblastóm od iných nádorov z „malých modrých buniek“ a periférne neu­roblastické nádory od embryonálnych nádorov CNS

Diagnóza neuroblastómu (NB) môže byť náročná, najmä v prípadoch s nediferencovanou morfológiou (undifferentiated neuroblastoma). Nediferencovaný NB je nutné zahrnúť do diferenciálnej diagnózy iných „small round blue cell“ tumorov, kam napr. patrí Wilmsov tumor (WT), lymfoblastový lymfóm, Merkel cell karcinóm (MC), NUT midline karcinóm, Ewingov sarkóm,„Ewing-like“ sarkómy, nízko diferencovaný synoviálny sarkóm, rabdomyosarkóm, olfaktorický neuroblastóm, melanóm, mezenchymálny chondrosarkóm, alebo dezmoplastický malobunkový sarkóm. Diagnóza nediferencovaného NB je v súčasnosti postavená na kombinácii klinického nálezu, histomorfológie a imunohistochémie. Žiadny z bežne používaných markerov (NB84, synaptofyzín, chromogranín) však nie je pre NB špecifický. PHOX2B (paired-like homebox 2B) je transkripčný faktor dôležitý pre vývoj autonómneho nervového systému, a je pozitívny vo väčšine periférnych neuroblastických tumorov, vrátane reziduálnych/metastatických nádorových buniek v kostnej dreni. Hung a spol. overili senzitivitu a špecificitu tohto markera na súbore tvorenom 76 neuroblastickými tumormi a 164 „small round blue cell“ nádormi, ktoré sú potenciálne v diferenciálnej diagnóze (1). PHOX2B-pozitivita (≥5 %) bola prítomná v 70 (92 %) neuroblastických tumorov, vrátane 2/4 prípadov u dospelých pacientov. Všetky non-neuroblastické tumory boli PHOX2B-negatívne (dva WT s predominanciou blastemálnej zložky, jeden CIC-translokovaný sarkóm a jeden MC boli pozitívne v <5 % buniek).

V ďalšej práci Alexandrescu a spol. overili užitočnosť PHOX2B pri odlišovaní primárnych pediatrických „embryonálnych“ nádorov CNS od metastázy NB (2). V súbore bol zastúpený atypický teratoidný/rabdoidný tumor (4x), embryonálny tumor s mnohovrstvovými rozetami, C19MC alterovaný (4x), meduloblastóm (7x), pineoblastóm (6x), retinoblastóm (4x) a neklasifikovateľný CNS embryonálny tumor (2x). Okrem dvoch pineoblastómov boli všetky primárne „embryonálne“ nádory CNS negatívne v dôkaze PHOX2B. Pineoblastómy však možno spoľahlivo diagnostikovať pomocou dôkazu expresie markeru CRX (regulátor fotoreceptorovej diferenciácie), ktorý je v NB konzistentne negatívny.

PHOX2B je senzitívny a takmer 100% špecifický marker periférnych neuroblastických nádorov, využiteľný v diferenciálnej diagnostike nádorov z malých modrých buniek, predovšetkým v detskom veku.

Zdroje:

1. Hung YP et al. PHOX2B reliably distinguishes neuroblastoma among small round blue cell tumours. Histopathology 2017; 71: 786–794.

2. Alexandrescu S et al. PHOX2B is a reliable immunomarker in distinguishing peripheral neuroblastic tumours from CNS embryonal tumours. Histopathology 2018; 73: 483–491.

- M. Švajdler ml. -

• KARDIOPATOLOGIE

… vyšla pravidla (guidelines) pro bioptické vyšetřování aorty

V našich biopsiích v poslední době výrazně vzrostl počet resekátů aorty z pracovišť kardiochirurgie a cévní chirurgie. Jde hlavně o ektázie a aneuryzmata vzestupné aorty při vadách aortální chlopně, disekce aorty a vakovitá aneuryzmata břišní aorty.

Aby se sjednotily metody vyšetřování, popis histologických změn a nomenklatura vydaly světová a evropská společnost kardiovaskulární patologie pravidla (guidelines) pro bioptické vyšetřování a diagnostiku lézí aorty (která lze samozřejmě využít i v nekropsii).

Prvý díl publikace pojednává o zánětlivých onemocněních aorty, jmenovitě o běžné ateroskleróze, aortitidách, periaortitidě a zánětlivém aterosklerotickém aneuryzmatu. Klasifikační schéma aortitid a periaortitid vychází z charakteru zánětlivého infiltrátu: granulamatózní / obrovskobuněčný, lymfoplazmocelulární, smíšený a hnisavý. Tyto formy zánětu jsou pak diskutovány ve vztahu ke konkrétním jednotkám – obrovskobuněčné arteritidě, Takayasuově aortitidě, granulomatóze s polyangiitidou (dříve Wegenerova granulomatóza), revmatoidní artritidě, sarkoidóze, ankylozující spondylitidě, syfilitické aortitidě, bakteriálním a mykotickým infekcím a dalším.

Ve druhém dílu jsou pojednány nezánětlivé degenerativní nemoci aorty. Společným histologickým rysem řady jednotek, např. aneuryzmat, disekcí, genetických syndromů (např. Marfanova) a změn s věkem je degenerace medie. V současnosti je terminologie těchto změn nejednotná, což může vést ke zmatení. Dohodnutá pravidla proto přinášejí zrevidovanou jednotnou nomenklaturu. Starší termíny, jako např. cystická medionekróza jsou nahrazeny přesnějšími, jako v daném případě (v originále) mucoid extracellular matrix accumulation (MEMA), elastic fiber fragmentation and/or loss, a smooth muscle cell nuclei loss. Je podán i systém kvantifikace (grading) těchto degenerativních změn.

V této informaci nelze jít do detailů obou textů, proto doporučuji seznámit se s celými články.

Zdroj:

Stone A (I.); Halushka MK (II.) a 30 spoluautorů. Consensus statement on surgical pathology of the aorta from the Society for Cardiovascular Pathology and the Association for European Cardiovascular Pathology:

I. Inflammatory diseases. Cardiovasc Pathol 2015; 24: 267-278;

II. Noninflammatory degenerative diseases – nomenclature and diagnostic criteria. idem 2016; 25: 247-257.

- I. Šteiner -

• GYNEKOPATOLOGIE

… byla předložena nová klasifikace endocervikálních adenokarcinomů (IECC) odrážející etiologický vztah k HPV infekci

Klasifikace a terminologie nádorových onemocnění jsou historicky založeny především na morfologických kritériích odvíjejících se z histologického vyšetření. V poslední době se však do popředí začínají dostávat modifikované klasifikační a stagingové systémy, které odrážejí i etiopatogenezi jednotlivých nádorů a tím i jejich odlišné biologické chování. Tento přístup umožňuje lépe prognosticky diverzifikovat pacienty a případně zvolit příslušnou onkologickou terapii. Aktuální příkladem jsou dlaždicobuněčné karcinomy oblasti vulvy a hlavy a krku, které mohou vznikat na podkladě infekce lidským papilomavirem (HPV) anebo jinými mechanismy. Asociaci dlaždicobuněčného karcinomu s HPV lze často odvodit z typických morfologických rysů již na podkladě základního histologického vyšetření a jednotlivé histologické kategorie tomu částečně odpovídají (bazaloidní a warty varianta). Terminologie adenokarcinomů děložního hrdla se však i v aktuálně platné WHO klasifikaci z roku 2014 striktně odvíjí z rigidního historického základu bez přihlédnutí k případnému vlivu HPV infekce (Tabulka). Jedním z hlavních diagnostických kritérií je i nadále rozsah intracelulární a extracelulární hlenotvorby, která je vystupňována v mucinózních endocervikálních adenokarcinomech. Právě tyto nádory jsou však nejvíce etiologicky heterogenní skupinou, neboť vykazují variabilní vztah k HPV infekci. Je přitom známo, že HPV negativní adenokarcinomy děložního hrdla, jako je například mucinózní adenokarcinom gastrického typu, mají horší prognózu a agresivnější průběh s vyšším výskytem vzdálených metastáz. HPV status nádoru se tedy jeví jako klinicky relevantní údaj.

Rozsáhlá mezinárodní studie si klade za cíl navrhnout klasifikační schéma endocervikálních adenokarcinomů, které by lépe odráželo jejich etiopatogenezi a biologické chování než současná terminologie WHO 2014. Zároveň by mělo využívat běžná histologická kritéria a tím být dobře reprodukovatelné mezi patology. Celkem 409 nádorů bylo komplexně analyzováno po morfologické stránce, část byla vyšetřena imunohistochemicky (p16, p53, vimentin, progesteronový receptor) a in situ hybridizací k detekci 18 typů vysoce rizikových typů HPV. Asociace s HPV infekcí byla histologicky definována přítomností apikálních (luminálních) mitóz a apoptotických tělísek viditelných při skenovacím zvětšení. Po roztřídění nádorů do dvou základních skupin na HPV asociované (HPVA) a HPV neasociované (NHPVA) byly jednotlivé případy dále klasifikovány podle standardních morfologických kritérií (WHO 2014). V souboru dominovaly endocervikální adenokarcinomy obvyklého typu (HPVA) (73 %), následované mucinózními adenokarcinomy gastrického typu (NHPVA) (10 %), mucinózními adenokarcinomy HPVA typu (intestinální, z prsténčitých buněk, blíže nespecifikované a invazivní stratifikované mucin produkující karcinomy - iSMILE) (9 %), světlobuněčnými karcinomy (NHPVA) (3 %) a adenokarcinomy blíže nespecifikovanými (2 %). Endometroidní (1 %) (NHPVA) a serózní karcinomy (0,5 %) (NHPVA) byly zachyceny zcela výjimečně. Serózní karcinomy byly v rámci studie diagnostikovány výlučně na morfologickém podkladě, žádný z nich neměl imunoprofil typický pro serózní karcinom. HPVA nádory vykazovaly ve větší míře p16 (82 %) a HPV (88 %) pozitivitu ve srovnání s NHPVA adenokarcinomy, kde bylo p16 pozitivních 37 % případů a 3 % s pozitivním průkazem HPV. NHPVA nádory měly signifikantně větší rozměr (38 mm vs. 21 mm) a postihovaly starší ženy (55 let vs. 42 let) než HPVA adenokarcinomy.

Výsledky studie naznačují, že morfologická kritéria jsou sama o sobě dostačující pro rozdělení endocervikálních adenokarcinomů do dvou základních etiopatogenetických skupin v závislosti na vztahu k HPV infekci. Studie zároveň potvrzuje etiologickou heterogenitu mucinózních adenokarcinomů děložního hrdla. Autoři též zpochybňují existenci primárního serózního karcinomu děložního hrdla, za pravděpodobnější považují metastatický původ z vyšších etáží vnitřního ženského genitálu a vypouštějí proto tuto jednotku z klasifikačního schématu. Jistě nebude překvapením, že závěrem autorský kolektiv doporučuje nahradit klasifikaci WHO z roku 2014 terminologií IECC 2017 (Tabulka). To by výrazně zjednodušilo histopatologickou diagnostiku HPV asociovaných endocervikálních adenokarcinomů, neboť původní WHO kategorie by se používaly pouze volitelně pro zachování konzistence s původní terminologií. Otázkou zatím zůstává reproducibilita IECC, což je již předmětem aktuálně probíhajících studií. IECC nelze pochopitelně aplikovat na endocervikální adenokarcinomy s neuroendokrinní komponentou, které jsou terminologicky ukotvené v klasifikaci WHO 2014. Autoři studie proto tyto nádory ze souboru iniciálně vyřadili. Dle publikace diskutované v minulém Monitoru jde většinou o HPV asociované nádory, nicméně jejich agresivní biologické chování tomu neodpovídá. Pravděpodobně by tedy měly mít svoji vlastní kategorii…

Zdroj:

Stolnicu S et al. International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification (IECC): A new pathogenetic classification for invasive adeno­carcinomas of the endocervix. Am J Surg Pathol 2018; 42(2): 214-226.