'HEMATOPATOLOGIE

... mezi MGUS a myelomem se objevuje MGRS

Nádory z plazmocytů tvoří kontinuum od relativně benigních prekurzorových lézí až po jasně maligní nádory. Na jednom pólu stojí monoklonální gamapatie nejistého významu (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS). Ta je definována průkazem paraproteinu v séru v koncentraci nižší než 30 g/l, méně než 10 % klonálních plazmocytů ve dřeni a nepřítomností orgánového postižení definovaného zkratkou CRAB (hyperkalcémie pro C, renální insuficience pro R, anémie pro A a kostní léze pro B). Neprokazuje se ani AL amyloidóza.

Na opačném pólu spektra je plazmocelulární myelom, dříve známý též jako mnohotný myelom a mezi námi pamětníky i Kahlerova nemoc. Diagnostická kritéria jsou postavena na průkazu více než 10 % klonálních plazmocytů ve dřeni, resp. na histologickém potvrzení plazmocytomu v kombinaci s postižením orgánů, tedy alespoň jednoho projevu ze spektra CRAB.

Něco mezi je plazmocytom bez orgánového postižení, který se označuje asymptomatický nebo více poeticky doutnající plazmocytom.

Odlišení těchto kategorií je klinicky významné, neboť terapie je indikována pouze u symptomatických pacientů s orgánovým postižením, bez něj se doporučuje pouze sledování.

Analogická je situace u dalších onemocnění, které vedou k produkci patologických monoklonálních imunoglobulinů. Napadne vás jistě lymfoplazmocytický lymfom (LPL) na agresivnější straně spektra a IgM-pozitivní MGUS na straně druhé, oba spojené téměř pravidelnou mutací genu MYD88. Terapie se obvykle indikuje při více než 10% postižení dřeně a výskytu alespoň jednoho projevu (anémie, trombocytopenie, kryoglobulinémie či hyperviskozní syndrom).

V Monitoru (02/2018) jsme již zmiňovali monoklonální B lymfocytózu (MBL) jako možný prekurzor B-CLL, která také může být spojena s paraproteinem.

Až potud krásná úhledná a nalajnovaná teorie. A pak přijde život! A život přináší pacienty s myelomovou ledvinou, tedy renálním postižením z definice asociovaným s myelomem, ale ten se nedaří prokázat. Je chybou nazvat renální postižení „idiopatické“, protože to za prvé není pravda (monoklonální gamapatie je evidentně přítomna) a za druhé to může být pochopeno jako benigní onemocnění. Navíc v běžném terapeutickém rozhodování u LPL či CLL izolované renální postižení nepatří mezi kritéria k zahájení léčby. V teorii se objevuje díra! Závažná díra.

Jak tuto díru vyplnit popisuje mezinárodní skupina autorů v přehledovém článku v NEJM. Řešením je koncept MGRS, tedy monoklonální gamapatie s renálním významem. Jedná se o postižení ledvin spojené s premaligní klonální gamapatií, která by sama o sobě nevyžadovala léčbu, ale s ohledem na renální insuficienci je chemoterapie zaměřená na patologický klon zcela oprávněná. MGRS se tak stává jednou z nejdůležitějších součástí tzv. monoklonální gamapatie s klinickým významem (monoclonal gammopathy of clinical significance, MGCS) spojené s malými, ale nebezpečnými klony B buněk souhrnně popsané již před několika lety v časopisu Blood. Zájemce o vyčerpávající (a to doslova!) popis patogeneze postižení ledvin a ostatních tkání monoklonálními imunoglobuliny odkazuji na tyto zdroje.