'PATOLOGIE GIT

... „gastrointestinální stromální tumor s fúzí ETV6- -NTRK3“ asi opravdu není GIST, aneb Husserl by se smál

Rád bych navázal na příspěvek MUDr. Karla Veselého do Monitoru čísla 2/2021 našeho časopisu s názvem „Nemělo by vám uniknout, že gastrointestinální stromální tumor může mít ETV6-NTRK3 fúzi“, ve kterém si autor klade otázku, zda „je to potom ještě gastrointestinální stromální tumor?“.

Je to těžká věc. Kdysi se gastrointestinálnímu stromálnímu tumoru (GIST) říkalo leomyom/leiomyoblastom/leiomyosarkom. Později se zjistilo, že s hladkou svalovinou mnoho společného nemá, a zavedl se termín „stromální tumor“ pro mezenchymální nádory GIT jiného než hladkosvalového a neurálního původu, ze kterého se ovšem brzy stal „odpadkový koš“ pro všechny mezenchymální nádory GIT. Až na přelomu tisíciletí dostala diagnostická kategorie GIST ostřejší kontury díky objevu mutací genu KIT a overexpresi proteinu KIT (CD117) v těchto nádorech. Později se sice zjistilo, že ne všechny takto vypadající nádory jsou CD117-pozitivní a/nebo KIT mutované, ale (i kvůli tomu, že většinou šlo o nádory s mutací genu PDGFRA, který je genu KIT blízce příbuzný) tento fakt nečinil větší obtíže, protože tehdejší diagnosticko-terapeutické dilema se odehrávalo prakticky v rovině „odpovídá nádor na terapii imatinibem, nebo ne?“ (a duktální karcinom prsu neodpovídající na terapii trastuzumabem se také nikdo nesnažil přejmenovat). Proto se ustálila nepsaná definice GIST, která by šla zhruba vyjádřit slovy: „Jestliže to vypadá jako GIST a lze vyloučit jiné podobné jednotky, potom je to GIST. Jestliže je CD117 a DOG1-negativní a zároveň KIT/PDGFRA wild type, je to sice ošemetná věc, ale to se nedá nic dělat“. Jenže přišlo NGS, farmakogenomika, precizní medicína a jiné lumpárny.

V citované studii autoři popisují 8 případů mezenchymálních nádorů GIT s rearanžemi NTRK1 nebo NTRK3. Na základě morfologie bylo možné v této skupině nádorů rozlišit 3 obrazy: infantilní fibrosarkom, low-grade CD34-pozitivní a S100-pozitivní vřetenobuněčný tumor a neklasifikovaný high-grade vřetenobuněčný sarkom. Všechny nádory byly negativní v imunohistochemickém průkazu CD117, DOG1 a SOX10. Pozitivita CD34, detekovaná ve 4 případech, dnes již samozřejmě nemůže být považována za marker GIST. Vzhledem k tomu, že GIST může vypadat všelijak, lze přinejmenším druhý a třetí obraz považovat za kompatibilní s diagnózou GIST. Ale hraje to v dnešní době roli? Vzhledem k vágnosti definice GIST lze jen stěží trvat na nadřazenosti morfologické klasifikace nad onkologickým členěním nádorů podle jejich ovlivnitelnosti moderní cílenou terapií. Jistě, z pohledu patologa by šel problém snadno vyřešit termínem „GIST s rearanží NTRK“. Jenomže z terapeutického hlediska bohužel není směrodatný pohled patologa, ale prováděcí předpisy plátce zdravotního pojištění. A jestliže ještě dnes tyto předpisy obsahují imunohistochemickou pozitivitu CD117 jako podmínku pro nasazení léčby GIST imatinibem, lze se nadít, že terapie inhibitory TRK (např. larotrectinib nebo entrectinib) by byla určena pro „mezenchymální nádor GIT s rearanží NTRK“, ale nikoli pro „GIST s rearanží NTRK“.