Jaká je vaše diagnóza? Odpověď: Metastáza benigního pleomorfního adenomu příušní slinné žlázy do jater

Pleomorfní adenom (PA) je nejčastějším nádorem slinných žláz, který obvykle postihuje pacienty mezi 5. a 6. dekádou života (1-3). Histologicky je PA velice variabilní a je tvořený kombinací dvojvrstevných duktů, myoepiteliálních buněk a stromatu. Na povrchu PA bývá přítomno pouzdro, které může i místy chybět, a to zejména v PA malých slinných žláz či PA s dominujícím chondromyxoidním stromatem. Vysoká celularita, splývání nenádorových acinů slinné žlázy s tumorem, pseudopodia, satelitní uzlíky, multinodulární růst či vaskulární invaze nejsou považované za ukazatele malignity (4-9). Imunohistochemicky jsou nádorové buňky pozitivní v průkazu myoepiteliálních markerů a dále i zástupných markerů PLAG1 a HMGA2, které jsou současně nejčastěji alterovanými geny v patologii PA (10). V našem případě byl tumor imunohistochemicky pozitivní v průkazu HMGA2 (obr.)

V dokumentaci jsme dohledali, že pacient byl před 8 lety léčený pro konvenční pleomorfní adenom pravé příušní slinné žlázy a to enukleací. Morfologicky šlo o zcela benigní celulární PA bez jakýchkoliv histologických známek malignity. Vzhledem k charakteristickému multilobulárnímu růstu PA, pseudopodiím a satelitním nodulům je právě enukleace nejčastější příčinou recidiv, které při tomto typu terapie dosahují k 10–45 % (1, 2, 5, 11). Zatímco při léčbě superficiální či totální parotidektomií se riziko recidivy snižuje na 2,9 % - 6,7 %, (1, 2, 4, 5).

Vzácným subtypem PA je benigní metastazující PA (MPA), což je defacto oxymóron. Ovšem nejedná se o výjimku a v literatuře jsou popisovány i jiné tumory, které mají zcela benigní morfologii, ale mohou podléhat metastatickému rozsevu, například obrovskobuněčný tumor kosti (12) nebo děložní leiomyom („benigní metastazující leiomyom“) (13). Existuje několik teorií, které vysvětlují průnik nádorových buněk do vzdálených lokalit. Jedna teorie vyslovuje podezření, že MPA vznikají zcela bez souvislosti s tradičními PA a že je pouze morfologicky napodobují (14). Jiná teorie spekuluje o odlišném genetickém pozadí PA a MPA (15). Proti oběma názorům však stojí studie MPA, které měly geneticky zjištěné alterace PLAG1 a HMGA2 genů, stejných genů jako v patogenezi klasického PA (16). Třetí teorie počítá se zanesením nádorových buněk během chirurgického výkonu do lymfatického či krevního řečiště při narušení pouzdra, či instrumentální manipulací v dané lokalitě (17-19). Další otázkou je, jak vysvětlit synchronní výskyt PA a MPA bez předchozí chirurgické intervence, kdy se nabízí možnost, že nejenom chirurgická léčba se může podílet na vzniku MPA, ale tato teorie je stále předmětem výzkumu (20).

MPA jsou histologicky i molekulárně-geneticky neodlišitelné od PA primární lokality (slinných žláz) (16, 21). Žádné histologické ani genetické znaky nedokáží předpovědět, který PA bude metastazovat (20). V roce 2015 vyšla jedna z největších systematických studií zabývající se MPA (20). Celkem bylo ve studii zahrnuto 81 případů MPA. Průměrný věk pacientů v době diagnózy se pohyboval kolem 49,5 let a ženy dominovaly nad muži v poměru 46:34 (v 1 případě pohlaví nebylo známo). Průměrná doba mezi primárním PA a MPA byla 14,9 let a ve 2 případech byly obě léze zastiženy synchronně. Nejčastější lokalitou metastáz byly kosti (28x), plíce (26x) a cervikální lymfatické uzliny (17x). Ostatní méně zastoupené lokality zahrnovaly ledviny, kůži a játra vždy po 7 případech a dále mozek se 3 případy. Jednotlivé MPA byly dále zaznamenány v sinusech, retroperitoneu, břišní stěně, hltanu, mediastinu a prsu. Celkem 33 případů MPA bylo zastiženo ve vícero lokalitách najednou, nejčastěji v plících a játrech či ledvinách a kostech (20). Ve 41 případech (78,4 %) této studie (z 51 dostupných dat z následného sledování) byli pacienti naživu v odstupu 1 roku od terapie (z toho 11 pacientů bylo naživu s nemocí). Devět pacientů (17,6 %) zemřelo následkem MPA (20). Z dat jiné studie vyplývá podobný procentuální zastoupení přeživších, z 11 prospektivně sledovaných pacientů s diagnózou MPA jich 9 bylo naživu bez nemoci v odstupu 16 let od diagnózy a 2 pacienti zemřeli následkem rozsáhlých kostních metastáz v odstupu 2 a 3 let od diagnózy (21).

Terapií MPA je kompletní resekce, která poskytuje pacientům mnohem vyšší profit než pouhé sledování. V některých reportovaných případech byla chirurgická léčba doplněna radioterapií či chemoterapií, ovšem účinek adjuvantní léčby je spekulativní a spíše nepřináší pro pacienty kýžený benefit (17, 22, 23).

MPA jsou vzácné léze, jejichž etiologie není stále plně pochopená. Jejich histologický vzhled odpovídá konvenčnímu PA, což je prakticky v ostrém kontrastu s jejich chováním. Kompletní excize primárního nádoru ve slinné žláze může snížit pravděpodobnost vzniku vzdálených metastáz. Přežití snižuje rozvoj metastáz v odstupu 10 let od primární diagnózy a mnohočetný rozsev. Pokud stav pacienta dovolí, měl by být MPA odstraněný chirurgicky (17).

Adresa pre korespondenci:

MUDr. Marián Švajdler, Ph.D.

Bioptická laboratoř, s.r.o.

Mikulášske nám. 4

326 00 Plzeň, Česká republika

Tel.: +420 737 220 036

Fax: +420 377 440 539

E-mail: svajdler@yahoo.com