Primární hypertenze dětského věku

Súhrn

Před několika lety autoři zahájili výzkum primární hypertenze u dětí a adolescentů a jeho výsledky přinášejí nové poznatky o vývoji primární hypertenze. Ve všech svých studiích užívají 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku a stanovení citlivosti baroreflexu (BRS v ms/mmHg a BRSf v mHz/mmHg). U zdravých jedinců v 5 % našli BRS pod 3,9 ms/mmHg, což se blíží kritické hodnotě pro náhlou srdeční smrt u nemocných po infarktu myokardu a odpovídá hodnotě BRS, jaká se nalézá u hypertoniků. Sníženou BRS a BRSf našli nejen u dětí s hypertenzí, ale i u dětí s hypertenzí bílého pláště.

Výsledky připouštějí jedinou interpretaci. Pokles BRS/BRSf předchází patologickému vzestupu krevního tlaku. Autoři studovali rovněž podíl obezity a BRS/BRSf na rozvoji vysokého tlaku dospívajících. Oba faktory dosahují senzitivity a specificity mezi 60 % a 65 %, avšak neexistuje korelace mezi hodnotami body mass indexu a BRS ani ve skupině hypertoniků, ani ve skupině kontrol. Pokud sestrojíme křivku ROC (receiver operating curve) pro obě hodnoty použitím logické regresní analýzy, dostaneme senzitivitu vyšší než 70 % a specificitu nad 80 %. Tedy nízká baroreflexní senzitivita je nezávislý rizikový faktor pro vznik primární hypertenze. Studie autorů ukazují, že dospívající pacienti se zvýšeným krevním tlakem a s hodnotou BRS pod 7 ms/mmHg by měli být pečlivěji sledováni a intenzivněji motivováni ke změně životního stylu zahrnující změnu stravovacích návyků a vyšší fyzickou aktivitu.

Klíčová slova:
hypertenze, citlivost baroreflexu, ambulantní monitorování krevního tlaku, obezita

Úvod

Primární hypertenze dospělých je celosvětově zdravotním problémem číslo jedna. Vysoký krevní tlak odpovídá v zemích Evropské unie za 6 milionů ztracených let zdravého života ročně. Větší škodlivý účinek má tabák se sedmi a půl miliony ztracených let, zatímco alkohol, nadváha a vysoká hladina cholesterolu odpovídají každý za 4 miliony ztracených let a ostatní rizikové faktory, jako nízká fyzická aktivita, nedostatek ovoce a zeleniny v potravě, drogy a profesionální rizika odpovídají každý za ztracené roky zdravého života v rozsahu půl až jeden milion za rok [1]. Vysoký krevní tlak lineárně zvyšuje logaritmus rizika úmrtí pro infarkt myokardu a pro cévní mozkovou příhodu, a to nejsou choroby dětského věku. Tomu odpovídá i fakt, že výskyt hypertenze lineárně roste s věkem. U mužů mezi 18 a 29 roky je pod 5 %, ve věku 50–59 let ve 40 % a u starších než 80 let v 60 %. U žen přímka vzestupu výskytu začíná s desetiletým zpožděním a má větší sklon, takže u žen nad 80 roků věku je incidence hypertenze 70 % [2].

U novorozenců je primární hypertenze prakticky neznámá. S chronickou hypertenzí se setkáváme u stenózy renální arterie nebo trombózy, kongenitálních renálních strukturálních abnormalit, koarktace aorty a brochopulmonální dysplazie. U dětí do 6 let se k renálním chorobám a koarktaci aorty přidává Wilmsův tumor. Mezi 6 a 10 lety věku vidíme vedle renálních strukturálních, zánětlivých a parenchymálních chorob a stenózy renální arterie vzácně primární hypertenzi. U adolescentů se setkáváme s primární hypertenzí a renálními parenchymálními chorobami [2].

Z tohoto výčtu vyplývá, že problémem dětského věku je renální hypertenze, která je intenzivně studována [3, 4].

Pokud naměříme u dítěte vysoký krevní tlak, pak u opakovaného měření získáme obvykle hodnoty nižší a senzitivita naměřené vysoké hodnoty krevního tlaku pro diagnózu primární hypertenze o 10 let později je pouze 0,17 [2]. Tento nález není překvapující. Pokles hodnot při opakovaném měření odpovídá statistickému fenoménu regrese k průměru a navíc vysoké hodnoty krevního tlaku mohou být způsobeny psychologickým stresem vyvolaným tlakem neustálého zkoušení na všech stupních vzdělání. Psychologický stres zvýší sympatickou aktivitu, vyvolá pokles senzitivity baroreflexu v ms/mmHg (BRS). Ve vyšším věku má zvýšená sympatická aktivita škodlivé účinky, ale u mladých se nezdá, že by na zdraví působila negativně. Spíše platí Suvorovovo „těžko na cvičišti, lehce na bojišti“. Studenti lékařství často referují o tom, že jim po skončení studia a nástupu do zaměstnání klesl krevní tlak na normální hodnoty.

Přes všechny tyto skutečnosti jsme před několika lety zahájili výzkum primární hypertenze u dětí a adolescentů a jeho výsledky nám nejen přinášejí nové poznatky o vývoji primární hypertenze dospělých, ale také vedou k novým přístupům v péči o mladé lidi s naměřenými vysokými hodnotami krevního tlaku v rámci preventivních prohlídek.

Ambulantní monitorování krevního tlaku

Kolem roku 1948 profesor Franz Halberg z Minnesotské univerzity navrhl 24hodinové sledování krevního tlaku jako základní metody diagnostiky hypertenze. O čtyřicet let později se tato metoda stává zlatým standardem. Pokud srovnáme přesnost diagnózy hypertenze z měření v ordinaci lékaře s 24hodinovým ambulantním monitorováním krevního tlaku, je asi 40 %. Je možné správně diagnostikovat hypertenzi z opakovaného měření v ordinaci lékaře, ale pro vědecké účely je taková diagnostika nedostatečná. Proto ve všech našich studiích jak genetických, tak studiích sledujících postižení baroreflexu, i ve studiích negativních vedlejších účinků terapie užíváme 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku [5, 6].

Baroreflexní senzitivita

Baroreflex je nejdůležitější regulační mechanismus nervového řízení krevního tlaku. Tato nesporná skutečnost nám však nedává odpověď na otázku, zda se baroreflex uplatňuje ve vývoji hypertenzní choroby. Už roky je známo, že senzitivita baroreflexu je u osob s vysokým krevním tlakem snížená. To není překvapující. Vysoký krevní tlak vede k remodelaci arterií, zvýší se jejich tuhost a tužší karotický sinus se vlivem tlaku méně roztáhne a baroreceptory jako receptory reagující na protažení stěny jsou pak méně drážděny. My jsme korelaci mezi tloušťkou intima-media karotické arterie, vysokým krevním tlakem a nižší senzitivitou baroreflexu u dospělých prokázali [6]. Ale odpověď na otázku, zda primární byla nízká senzitivita baroreflexu nebo zda primární byl vysoký krevní tlak, tedy na otázku typu zda první byla slepice nebo vejce, zůstávala nezodpovězena. Tušili jsme a nyní již víme, že správně, že odpověď na tuto otázku přinese studium baroreflexu u dětí.

Baroreflex byl dlouho pokládán za nepodstatný pro vývoj hypertenze. U hypertoniků nacházíme posun křivky krevní tlak – stupeň aktivace baroreceptorů k vyšším hodnotám tlaku (tak zvaný „reseting“). U zvířat po denervaci baroreflexu se krevní tlak za několik dní vrátí na původní hodnoty, jenom více kolísá (z toho závěr: baroreflex je důležitý pouze pro útlum kolísání krevního tlaku). V posledních letech však studie s léčením na antihypertenzní léky refrakterní hypertenze chronickou stimulací karotických nervů ukázaly, že baroreflex se v regulaci krevního tlaku uplatňuje dlouhodobě [7]. To naznačilo, že nízký baroreflex by se mohl uplatňovat při vývoji hypertenzní choroby, ale důkazy chyběly.

Studium baroreflexní senzitivity u dětí

My jsme měli v rukou nástroj, který nám umožnil přistoupit ke studiu baroreflexní senzitivity u dětí. V osmdesátých letech jsme vyvinuli neinvazivní metodu stanovení citlivosti baroreflexu pomocí spektrální analýzy neinvazivně registrovaného krevního tlaku v arteriích prstu ruky [8].

To nám umožnilo studovat závislost citlivosti baroreflexu na věku u velké skupiny dětí. Do té doby se používala invazivní metoda stanovení baroreflexu vycházející ze sledování vzestupu krevního tlaku a prodloužení tepového intervalu po intravenózní injekci fenylefrinu. Z etických důvodů tato metoda u dětí byla použita jen ojediněle a výsledky byly kontroverzní. Od věku 16 let do 50 let byl pozorován pokles BRS jak u normotoniků, tak u hypertoniků [9]. My jsme u pacientů po infarktu myokardu zaznamenali pokles BRS od 50 do 70 let věku. U dětí se zdálo, že senzitivita baroreflexu se s věkem nemění [10].

Pomocí naší neinvazivní metody jsme vyšetřili 415 dětí a mladých dospělých ve věku mezi 11 a 20 roky a nalezli jsme, že se BRS (ms/mmHg) s věkem nemění. Pokud baroreflexní senzitivitu vyjádříme jako BRSf v mHz/mmHg, nacházíme výrazný pokles s věkem stejně jako u starších subjektů [11]. Je tomu tak proto, že v tomto věkovém období dochází k prodloužení tepového intervalu a BRS s délkou tepového intervalu pozitivně koreluje. BRSf je na tepovém intervalu nezávislá. Pokud BRS pomocí multiregresní analýzy normalizujeme na délku tepového intervalu, nacházíme také pokles s věkem. Zdá se, že příčinou poklesu senzitivity baroreflexu s věkem je na věku závislý vzestup tuhosti arterií, který byl dokumentován zvýšením rychlosti pulzové vlny v mnoha studiích. Další zajímavé zjištění je, že u této skupiny zdravých jedinců jsme v 5 % našli BRS pod 3,9 ms/mmHg, což se blíží kritické hodnotě pro náhlou srdeční smrt u nemocných po infarktu myokardu [12] a odpovídá hodnotě BRS, jakou nalézáme u hypertoniků [6]. To naznačuje, že pozdější vývoj hypertenze je do jisté míry již předurčen nízkým BRS v dětském věku jako jedním z rizikových faktorů pro vznik hypertenze v dospělosti. Pro tuto hypotézu jsme se pokusili najít oporu v dalších studiích.

Baroreflexní senzitivita u dětí s hypertenzí bílého pláště

Srovnali jsme 54 osob ve věku 11–21 let, které měly opakovaně naměřené hodnoty vyššího krevního tlaku (vyšší než 95. percentil pro příslušnou věkovou skupinu třikrát s intervalem mezi měřeními minimálně 1 týden) se 108 zdravými kontrolami odpovídajícího věku [13]. Podle výsledků ambulantního monitorování krevního tlaku jsme testovanou skupinu se zvýšeným tlakem rozdělili na hypertoniky a pacienty s hypertenzí bílého pláště. Nález nižší BRS u hypertoniků jsme předpokládali. Nález signifikantně nižší hodnoty BRS u hypertenze bílého pláště odpovídá na otázku typu vejce – slepice, o které jsme se výše zmínili. Děti, adolescenti a mladí dospělí s hypertenzí bílého pláště mají po 24 hodin normální krevní tlak a není důvodu, aby docházelo k remodelaci cévní stěny. Přesto mají nižší BRS (a také BRSf). Výsledky připouštějí jedinou interpretaci. Pokles BRS předchází vzestupu krevního tlaku.

Nízká baroreflexní senzitivita jako nezávislý rizikový faktor pro vznik primární hypertenze

Je známo, že obezita je rizikovým faktorem pro vznik hypertenze jak u dětí, tak u dospělých. To lze přesvědčivě vysvětlit úlohou leptinu ve fyziologii regulace hmotnosti. Zvýšené množství tukové tkáně znamená vyšší sekreci leptinu, který v mozku zvýší sympatickou aktivitu. Zvýšená sympatická aktivita vede ke zvýšení metabolismu a tím zvýší odbourávání tuků. Tak působí na návrat hmotnosti těla na původní hodnotu. Vedlejším účinkem zvýšené sympatické aktivity je vzestup krevního tlaku. Z této skutečnosti vyplývá možnost, že pokles BRS souvisí se sympatikem vyvolaným zkrácením tepového intervalu. Tuto možnost jsme vyvrátili v další studii.

Srovnali jsme 34 hypertoniků průměrného věku 16,2 roků s 52 zdravými kontrolami odpovídajícího věku [14]. Zjistili jsme významně nižší BRS a významně vyšší index tělesné hmotnosti BMI u hypertoniků. Neexistuje korelace mezi BMI a BRS ani ve skupině hypertoniků, ani ve skupině kontrol. Pokud kritickou hodnotu BMI (22,2 kg*m*m) a hodnotu BRS (7 ms/mmHg) budeme používat jako prediktivní hodnotu pro výskyt hypertenze zjištěné ambulantním monitorováním a zjistíme jejich senzitivitu a specificitu, dostaneme hodnoty senzitivity obou veličin nad 60 % a hodnoty specificity nad 65 %. Pokud sestrojíme křivku ROC (receiver operating curve) pro obě hodnoty použitím logické regresní analýzy, dostaneme senzitivitu vyšší než 70 % a specificitu nad 80 %. Tedy nízká baroreflexní senzitivita je nezávislý rizikový faktor pro vznik primární hypertenze.

Závěry pro praxi

Ze souboru našich prací vyplývají závěry pro praxi, které mění dosavadní doporučení. U každého dítěte nebo adolescenta s opakovaně naměřeným vysokým krevním tlakem v ordinaci lékaře by měl být vyšetřen baroreflex neinvazivní metodou. Pacienti s hodnotou BRS pod 7 ms/mmHg by měli být pečlivěji sledováni a intenzivněji motivováni ke změně životního stylu zahrnujícího změnu stravovacích návyků a vyšší fyzickou aktivitu. Je samozřejmě nutno brát v úvahu možnost hypochondrie, ale nebezpečí není veliké.

Měření krevního tlaku monitorem v domácím prostředí není ani časově, ani technicky náročné. U mladých lidí má vysokou prestiž vrcholový sport a vrcholoví sportovci jsou po zdravotní stránce monitorováni kontinuálně. Povzbuzení k fyzické aktivitě u každého mladého člověka vede ve výsledku k vyšší tělesné zdatnosti a k lepšímu sociálnímu postavení ve skupině svých vrstevníků. Pokud bude nutno přejít k farmakoterapii, pak skutečnost, že současná farmakoterapie primární hypertenze je vysoce účinná s malými nežádoucími vedlejšími účinky, znamená minimální zátěž terapií. Skutečnosti ukazují, že motivace k léčení hypertenze jak nefarmakologickými, tak farmakologickými prostředky je výhodná pro jednotlivce i pro celou společnost.

Podpořeno výzkumným záměrem VVZ MŠMT 0021622402.

Prof. MUDr. Hana Hrstková, CSc.

I. dětská interní klinika

Pracoviště dětské medicíny

FN Brno

Černopolní 9

625 00 Brno

e-mail: hrstkova@med.muni.cz