Cholelitiáza u novorodencov – bežný nález

Cholelithiasis in Neonates – a Common Phenomenon

Background:
Cholelithiasis in neonates and infants has been rarely reported, but with the current widespread use of diagnostic abdominal ultrasonography more neonates may be found with gallstones. The clinical situations include symptomless cases with spontaneous resolution and relatively rare cases with serious complications due to choledocholithiasis.

Aim:
To determine the incidence, spontaneous course and the complications of cholelithiasis in neonates. A review on the various forms of cholelithiasis in neonatal age has been also carried out.

Patients and methods:
Three hundred and thirty nine neonates were screened during 4 months (March – June 2005) by abdominal ultrasound (Aloka SSD-1400, probe 7.5 MHz). There were 273 physiologic newborns (otherwise healthy newborns with no medical history of factors potentially predisposing to stones) and 66 pathologic neonates (pathologic course of perinatal period). Abdominal ultrasonography was performed at the first 5 days of life (physiologic newborns) or as soon as possible (pathologic newborns). Neonates with the diagnosis of the echogenic material in the gallbladder were prospectively followed up in 1-month periods until this US finding was present.

Results:
The presence of the echogenic material in the gallbladder were diagnosed in five physiologic newborns (1.8%, 3 girls and 2 boys). True gallstones with acoustic shadow, sludge-balls and sludge were diagnosed in one, three and one of them, respectively. The presence of the echogenic material in the gallbladder were also found in four pathologic newborns (6.1%, 2 girls and 2 boys). True gallstones, sludge-balls and sludge were diagnosed in two, one and one of them, respectively. No significant sex predominancy was found (5 girls and 4 boys). At follow-up the biliary stones in all five physiologic infants had spontaneously completely resolved at the age of 1 month with no symptoms. In three of four pathologic newborns this findings has reminded in the third month of theirs life. All children were asymptomatic from the biliary system.

Conclusions:
The present study suggests that idiopathic neonatal cholelithiasis seems to be more common phenomenon than previously suspected – our research showed an incidence of 0.36% of true gallstones and 1.8% of the presence of echogenic material in the gallbladder in physiologic newborns. There could be the maternal and delivery predisposing factors that disappear after delivery and so the connatal gallstones often disappear spontaneously. The incidence of “pathologic” neonatal cholelithiasis related to the predisposing factors (prematurity, total parenteral nutrition, neonatal sepsis, dehydratation, furosemide therapy etc.) has been estimated also higher than expected – incidence of 3.0% of true gallstones and 6.1% of the presence of echogenic material in the gallbladder in the pathologic newborns group. Difference of incidence in physiologic vs. pathologic newborns confirm that predisposing factors plays an important role in the pathogenesis of neonatal cholelithiasis.

The most frequent evolution is spontaneous resolution of the biliary echogenic images in absence of clinical manifestations. The complications are rare.

Thus we conclude that the incidentally diagnosed neonatal cholelithiasis can be considered as a relatively common phenomenon, with good prognosis and rare complications. If it is asymptomatic, no treatment is needed except for abdominal sonography follow-up until this finding is present. In the symptomatic cases the therapy is to be chosen in each case in accordance with clinical features.

Key words:
cholelithiasis, neonate, ultrasonography

Autori: R. Vaňatka
Pôsobisko autorov: I. rádiologická klinika LFUK a FNsP, Bratislava prednosta prof. MUDr. J. Bilický, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2008; 63 (5): 248-255.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod:
V minulosti bývala cholelitiáza u novorodencov považovaná za extrémne zriedkavý nález, avšak so zvyšujúcim sa používaním ultrazvukového (USG) vyšetrenia brucha je aj u nich nachádzaná čoraz častejšie.

Cieľ:
Cieľom predloženej práce bolo aspoň orientačne posúdiť frekvenciu výskytu cholecystolitiázy u novorodencov a charakterizovať jej spontánny vývoj, prípadne zachytiť aj výskyt komplikácií zo strany biliárneho systému u týchto detí.

Metódy:
Autor vyšetril cholecystu pomocou USG v priebehu štyroch mesiacov (marec až jún 2005) u 339 novorodencov, z toho 273 detí s primeranou popôrodnou adaptáciou („fyziologickí“ novorodenci) a 66 detí s poruchami v popôrodnej adaptácii, ktorí vyžadovali intenzívnejšiu lekársku starostlivosť a u ktorých sa teda vo zvýšenej miere vyskytovali rizikové faktory vzniku cholelitiázy („patologickí“ novorodenci).

Výsledky:
U 5 detí z prvej skupiny (1,8 % týchto detí, z nich 3 dievčatá a 2 chlapci) a u 4 detí z druhej skupiny (6,1 % týchto detí, z nich 2 dievčatá a 2 chlapci) bol zistený ultrazvukový nález echogénneho materiálu v žlčníku. Spomedzi týchto detí išlo u 3 detí (1 z prvej a 2 z druhej skupiny) o USG obraz cholecystolitiázy, u 4 detí (3 z prvej a 1 z druhej skupiny) o USG obraz tzv. „sludge-balls“ a u 2 detí (po jednom z každej skupiny) o USG obraz „sludge“. Frekvencia výskytu USG obrazu klasickej cholecystolitiázy bola teda 0,36 % u „fyziologických“ a 3,0 % u „patologických“ novorodencov. Zjavnú prevahu výskytu USG nálezu echogénneho materiálu v žlčníku u niektorého z pohlaví autor nezaznamenal.

Pri následných USG kontrolách bola u všetkých „fyziologických“ novorodencov s pôvodným nálezom echogénneho materiálu v žlčníku potvrdená spontánna úprava USG nálezu vo veku 1 mesiaca života. U troch z pôvodných 4 „patologických“ novorodencov s pôvodným nálezom echogénneho materiálu v žlčníku pretrvával tento USG obraz aj vo veku troch mesiacov a prinajmenšom u jedného z nich aj vo veku vyše jedného roka. U žiadneho spomedzi sledovaných novorodencov neboli pozorované klinicky významné komplikácie preukázateľne súvisiace s biliárnym systémom.

Záver:
USG nález echogénneho materiálu v cholecyste (a tiež cholecystolitiázu ako takú) možno teda v novorodeneckom veku považovať za relatívne častý nález s dobrou prognózou a veľmi zriedkavým výskytom komplikácií, pričom spoluúčasť rizikových faktorov pri jej vzniku je významná. Napriek dobrej prognóze treba odporúčať USG sledovanie týchto detí s cieľom zavčasu odhaliť možné komplikácie cholelitiázy.

Kľúčové slová:
cholelitiáza, novorodenec, ultrasonografia

Úvod

Cholelitiáza bola v minulosti zisťovaná u ľudských plodov, novorodencov a dojčiat len pomerne zriedkavo a preto býva takýto nález vo všeobecnosti považovaný za výnimočný. Avšak široké používanie ultrazvukového (USG) vyšetrenia brucha v poslednom období významne zvýšilo počet zachytených prípadov cholelitiázy u novorodencov. Frekvencia jej výskytu zostáva veľmi pravdepodobne ešte aj v súčasnosti skôr podceňovaná, keďže mnoho prípadov novorodeneckej cholelitiázy uniká diagnostike.

Predložená práca si dala za cieľ zistiť aspoň približne frekvenciu výskytu cholecystolitiázy u novorodencov a pomocou následného USG sledovania u diagnostikovaných pacientov charakterizovať spontánny vývoj ultrazvukového a klinického nálezu, prípadne zachytiť výskyt komplikácií zo strany biliárneho systému u týchto detí.

Súbor pacientov

Prvú skupinu nami vyšetrených detí tvorili novorodenci hospitalizovaní po pôrode na oddelení fyziologických novorodencov, ktorí boli bez klinických ťažkostí („fyziologickí“ novorodenci, v ďalšom texte len “F” novorodenci). USG vyšetrenie bolo u nich realizované zvyčajne do 5. dňa života dieťaťa.

Druhú skupinu tvorili novorodenci hospitalizovaní po pôrode na oddelení pre patologických novorodencov, a to vzhľadom na ich nezrelosť, ťažkosti s popôrodnou adaptáciou a podobne (“patologickí” novorodenci, v ďalšom texte len “P” novorodenci). V prípade tejto druhej skupiny bolo USG vyšetrenie realizované až v čase, kedy to klinický stav dieťaťa umožňoval. Skupinu “P” novorodencov sme vzhľadom na ich klinické ťažkosti ako aj liečebný postup, ktorý býva u nich uplatňovaný (prematurita, dlhodobejšie obmedzený perorálny príjem potravy, parenterálna výživa, infúzna liečba, antibiotická liečba perinatálnych infekcií, podávanie diuretík a iných liekov a pod.) považovali za skupinu so zvýšeným výskytom rizikových faktorov vzniku novorodeneckej cholelitiázy.

Metodika

Pomocou ultrazvukového prístroja Aloka SSD-1400 s použitím konvexnej 7,5 MHz sondy bol u novorodencov vyšetrovaný žlčník a jeho obsah. Vyšetrenie sme realizovali v termíne sonografického skríningu obštrukčných uropatií, teda ešte pred prepustením týchto detí z pôrodnice domov.

Ako negatívny bol hodnotený USG nález tenkostenného žlčníka s jeho anechogénnym obsahom.

V prípade vizualizácie echogénneho materiálu v žlčníku, bol tento ďalej klasifikovaný ako:

a) USG obraz klasickej cholecystolitiázy – kompaktný, hyperechogénny, pohyblivý útvar v lumene cholecysty s distálnym akustickým tieňom (obr. 1),

USG obraz klasickej cholecystolitiázy (kompaktný, hyperechogénny a pohyblivý útvar
v lumene žlčníka s distálnym akustickým tieňom). Predčasne narodený novorodenec (30. gestačný týždeň) s perinatálnou infekciou a popôrodnou respiračnou insuficienciou vyžadujúcimi
antibiotickú liečbu, distenčnú liečbu, umelú pľúcnu ventiláciu a oxygenoterapiu, po fototerapii
pre hyperbilirubinémiu a po opakovaných transfúziach pre anémiu.
Fig. 1. USG image of classical cholecystolithiasis (compact, hyperechogenic and movable formation in the gall bladder lumen with distal acoustic shadow). Premature newborn (30th gestational week) with perinatal infection and postpartum respiratory insufficiency requiring antibiotic therapy, distension treatment, artificial lung ventilation and oxygen therapy, after phototherapy for hyperbilirubinemia and repeated transfusions for anemia. — Obr. 1. USG obraz klasickej cholecystolitiázy (kompaktný, hyperechogénny a pohyblivý útvar v lumene žlčníka s distálnym akustickým tieňom). Predčasne narodený novorodenec (30. gestačný týždeň) s perinatálnou infekciou a popôrodnou respiračnou insuficienciou vyžadujúcimi antibiotickú liečbu, distenčnú liečbu, umelú pľúcnu ventiláciu a oxygenoterapiu, po fototerapii pre hyperbilirubinémiu a po opakovaných transfúziach pre anémiu. Fig. 1. USG image of classical cholecystolithiasis (compact, hyperechogenic and movable formation in the gall bladder lumen with distal acoustic shadow). Premature newborn (30th gestational week) with perinatal infection and postpartum respiratory insufficiency requiring antibiotic therapy, distension treatment, artificial lung ventilation and oxygen therapy, after phototherapy for hyperbilirubinemia and repeated transfusions for anemia.

b) USG obraz “sludge-balls” – kompaktný útvar v cholecyste strednej echogenity bez distálneho akustického tieňa (obr. 2),

USG obraz “sludge-balls“ (kompaktný útvar v lumene žlčníka strednej echogenity a bez
distálneho akustického tieňa). Fyziologický novorodenec bez ťažkostí v popôrodnej adaptácii.
Fig. 2. USG image of “sludge-balls” (compact formation in the gall bladder lumen formation ofmedium echogenicity and without distal acoustic shadow). A physiological newborn without problems in postpartum adaptation. — Obr. 2. USG obraz “sludge-balls“ (kompaktný útvar v lumene žlčníka strednej echogenity a bez distálneho akustického tieňa). Fyziologický novorodenec bez ťažkostí v popôrodnej adaptácii. Fig. 2. USG image of “sludge-balls” (compact formation in the gall bladder lumen formation ofmedium echogenicity and without distal acoustic shadow). A physiological newborn without problems in postpartum adaptation.

c) USG obraz “sludge” – málo kompaktný, hypoechogénny materiál v žlčníku bez distálneho akustického tieňa (obr. 3).

USG obraz „sludge“ (málo kompaktný, hypoechogénny materiál v žlčníku bez distálneho
akustického tieňa). Fyziologický novorodenec bez ťažkostí v popôrodnej adaptácii.
Fig. 3. USG image of “sludge” (low-compact hypoechogenicmaterial in gall bladder without distal
acoustic shadow). A physiological newborn without problems in postpartum adaptation. — Obr. 3. USG obraz „sludge“ (málo kompaktný, hypoechogénny materiál v žlčníku bez distálneho akustického tieňa). Fyziologický novorodenec bez ťažkostí v popôrodnej adaptácii. Fig. 3. USG image of “sludge” (low-compact hypoechogenicmaterial in gall bladder without distal acoustic shadow). A physiological newborn without problems in postpartum adaptation.

Deti s pozitívnym nálezom echogénneho materiálu v cholecyste boli po dohode s rodičmi následne vyšetrené s časovým odstupom približne 1 mesiac po prvom vyšetrení, pri pretrvávaní USG nálezu boli opakovane vyšetrované spočiatku v približne 1-mesačných časových odstupoch, neskôr v dlhších termínoch podľa individuálnej dohody s rodičmi dieťaťa.

Výsledky

V priebehu štyroch mesiacov (marec až jún 2005) sme pomocou ultrazvukového vyšetrenia vyšetrili 339 novorodencov (z toho 273 “F” a 66 “P” novorodencov).

Z vyšetreného súboru detí bol u 5 “F” novorodencov (1,8 % týchto detí, z nich 3 dievčatá a 2 chlapci) a u 4 “P” novorodencov (až 6,1 % týchto detí, z nich 2 dievčatá a 2 chlapci) zistený ultrazvukový nález echogénneho materiálu v žlčníku.

Spomedzi týchto detí išlo u 3 detí (jedného “F” a dvoch “P” novorodencov) o USG obraz klasickej cholecystolitiázy, u 4 detí (troch “F” a jedného “P”) o USG obraz tzv. “sludge-balls” a u dvoch detí (po jednom z “F” a “P”) o USG obraz “sludge”. Frekvencia výskytu USG obrazu klasickej cholecystolitiázy bola teda 0,36 % u “fyziologických” a 3,0 % u “patologických” novorodencov (obr. 4 a 5).

**Obr. 4. „Fyziologickí“ novorodenci – zhrnutie USG nálezov.**

**Obr. 5. „Patologickí“ novorodenci – zhrnutie USG nálezov.**

Pri následných USG kontrolách bola u všetkých “F” novorodencov s pôvodným nálezom echogénneho materiálu v žlčníku potvrdená spontánna úprava USG nálezu vo veku 1 mesiaca života.

Na druhej strane u troch z pôvodných 4 “P” novorodencov pretrvával USG obraz cholecystolitiázy aj vo veku troch mesiacov. Prinajmenšom u jedného spomedzi nich bol tento nález prítomný aj vo veku viac ako jeden rok.

U jedného dieťaťa s pretrvávajúcim nálezom cholecystolitiázy bolo pri kontrolných USG vyšetreniach opakovane pozorované prakticky úplné chýbanie náplne cholecysty napriek tomu, že dieťa bolo 5–6 hodín pred vyšetrením nalačno. Prípadný klinický význam tohto nálezu určí ďalšie USG sledovanie dieťaťa.

Ďalšie “P” dieťa bolo vo veku približne 2 mesiace krátkodobo hospitalizované kvôli nešpecifickým brušným kolikám, avšak bez potvrdenia ich súvislosti s prítomnosťou cholecystolitiázy.

Celkovo však možno uzavrieť, že u žiadneho spomedzi sledovaných novorodencov neboli až do veku 3 mesiacov pozorované žiadne klinicky významné komplikácie zo strany žlčového systému.

Diskusia

K realizácii predloženej práce nás viedli opakované nálezy asymptomatickej cholecystolitiázy zistené pri USG vyšetrení u detí v prvých rokoch života. Pokúsili sme sa v nej zistiť frekvenciu výskytu cholecystolitiázy u novorodencov a tiež charakterizovať spontánny vývoj tohto nálezu ako aj klinického stavu takýchto detí a prípadne u nich zachytiť výskyt komplikácií zo strany biliárneho systému.

V priebehu štyroch mesiacov sa nám podarilo vyšetriť pomerne rozsiahly súbor pacientov a hoci jeho rozsah je v porovnaní s niektorými staršími publikovanými prácami iných autorov menší, napriek tomu naša práca prináša zaujímavé výsledky.

Na rozdiel od iných autorov, ktorí publikovali v slovenskej a českej odbornej literatúre články s tématikou cholecystolitiázy v detskom veku (napr. Volf so spolupracovníkmi [23] či Zeman s kolektívom autorov [25]), sme sa my zamerali výlučne na novorodenecký vek. Fyziológia tvorby a vylučovania žlče v prenatálnom a novorodeneckom období nie je síce do detailov preskúmaná, no možno predpokladať, že cholelitiáza má v tomto období, podobne ako aj v iných obdobiach detstva, svoje špecifiká, pokiaľ ide o jej etiológiu, patogenézu, prognózu a aj terapiu.

Cholelitiáza bola v minulosti zisťovaná u novorodencov, dojčiat a mladších detí len pomerne zriedkavo, pričom zvyčajne išlo o symptomatickú choledocholitiázu. Len výnimočne bola diagnostikovaná cholecystolitiáza, ktorá býva často asymptomatická a preto nedávala dôvod na vyšetrenie dieťaťa. Napríklad v práci publikovanej v roku 1993 popisujú jej autori súbor 40 detí mladších než jeden rok s diagnózou cholelitiázy, s ktorými sa stretli počas predchádzajúcich 17 rokov praxe. Len u 6 z nich išlo o náhodne zistenú, asymptomatickú cholecystolitiázu (pričom pri konzervatívnej liečbe bolo u dvoch z nich pozorované spontánne vymiznutie cholelitiázy) a u 34 detí išlo o choledocholitiázu s iniciálnymi prejavmi ako cholestatický ikterus (21 detí), acholická stolica (8 detí), sepsa (4 deti) a abdominálna bolesť (1 dieťa) [9]. Na druhej strane už približne v tomto období sa v odbornej literatúre objavil aj článok, v ktorom bolo zhrnutých 14 predtým publikovaných prípadov náhodne zistenej neonatálnej cholelitiázy, z ktorých bolo 12 novorodencov asymptomatických a k spontánnej úprave nálezu do 6. mesiaca života došlo u 8 z nich. U detí s pretrvávaním tohto nálezu aj po 6. mesiaci života nebola okrem dlhodobého sledovania potrebná žiadna špeciálna liečba. Autori článku preto uzatvárajú, že náhodne zistenú cholelitiázu u novorodencov možno považovať za benígny stav s približne 50% pravdepodobnosťou jeho úpravy počas prvých 6 mesiacov života [15].

Široké používanie ultrazvukového vyšetrenia v poslednom období významne zvýšilo počet zachytených prípadov cholelitiázy u novorodencov. Možno však predpokladať, že jej incidencia zostáva veľmi pravdepodobne ešte aj v súčasnosti skôr podceňovaná, keďže USG vyšetrenie brucha zatiaľ nepatrí medzi skríningové vyšetrenia novorodencov a tak mnoho prípadov novorodeneckej cholelitiázy uniká diagnostike.

Cholecystolitiáza (v zmysle nálezu hyperechogénneho materiálu v žlčníku) býva občas nachádzaná už u fétov pri prenatálnom ultrazvukovom vyšetrení. Typicky sa takýto nález objavuje až v neskorších fázach gravidity (zvyčajne v 3. trimestri gravidity), je pravdepodobne o niečo častejší u chlapcov a zvyčajne dochádza k jeho neskoršiemu spontánnemu ústupu. Pri kontrahovanom žlčníku môže niekedy imitovať hepatálne, resp. peritoneálne kalcifikácie [12]. Dostupných je viacero kazuistík na túto tému [20, 22]. Zaujímavé je však najmä zhrnutie údajov o 26 ľudských plodoch, u ktorých bola pri prenatálnom USG vyšetrení zistená prítomnosť echogénneho materiálu v žlčníku, a to v časovom rozmedzí od 28 do 42 gestačných týždňov v čase diagnózy (priemerný vek 36,2 týždňov). Tento echogénny materiál v žlčníku bol spojený s akustickým tieňom v 8 prípadoch (30 %), s kométovým artefaktom v 9 prípadoch (35 %) a bez distálneho artefaktu bol tiež u 9 prípadov (35 %). U žiadneho spomedzi týchto detí nebola zistená hemolytická anémia ani žiadny iný známy predisponujúci faktor a ani klinické známky ochorenia biliárneho systému. U 9 pacientov spomedzi 17 detí, ktoré boli postnatálne ďalej sledované, došlo k spontánnemu vymiznutiu tohto echogénneho materiálu v žlčníku. U 3 detí však tento nález pretrvával prinajmenšom do veku 4,5 rokov [8].

Cholecystolitiáza u fétov a istá časť prípadov cholelitiázy v novorodeneckom veku teda predstavujú ten istý fenomén, odlišujúci sa len termínom jeho diagnózy. Pri jej vzniku sú zrejme významné zatiaľ bližšie neurčené maternálne predisponujúce faktory, ktorých vplyv sa v popôrodnom období končí, čo vedie k spontánnemu vymiznutiu konkrementov.

Iná časť prípadov cholelitiázy u novorodencov môže súvisieť s prirodzenými popôrodnými adaptačnými procesmi a zmenami, ako sú napríklad prechodne obmedzený perorálny príjem potravy či fyziologický ikterus novorodencov.

A nakoniec ďalšia časť prípadov novorodeneckej cholelitiázy je spojená s výskytom rizikových faktorov. Jej jednoznačné odlíšenie od predchádzajúcich skupín novorodeneckých cholelitiáz nie je často možné, a to najmä pri absencii spoľahlivého USG vyšetrenia, ktoré by predchádzalo pôsobeniu rizikového faktora. Preto je potrebné opatrne posudzovať niektoré referencie o možnej asociácii novorodeneckej cholelitiázy s rôznymi chorobami či syndrómami.

Na druhej strane však úlohu rizikových faktorov rozhodne nemožno podceňovať, o čom svedčí aj významne vyšší výskyt cholelitiázy u “P” novorodencov v porovnaní s “F” novorodencami, ktorý sme v našom súbore pozorovali.

Vo všeobecnosti sa ako rizikové faktory vzniku cholelitiázy v novorodeneckom veku uvádzajú najmä hemolýza, totálna parenterálna výživa, podávanie diuretík (furosemid) a prolongované hladovanie (tab. 1). Napríklad Almond so spolupracovníkmi popisujú prípady dvoch novorodencov s včasným vznikom cholelitiázy, u ktorých bola použitá extrakorporálna membránová oxygenácia (ECMO) a domnievajú sa, že práve vyššie uvedené rizikové faktory, ktoré sa zvyčajne spájajú s použitím ECMO, môžu predisponovať ku vzniku včasnej cholelitiázy [4]. Randall so spolupracovníkmi sonograficky zisťovali incidenciu cholelitiázy u 42 dojčiat, ktorým bol podávaný furosemid a zistili, že u týchto detí sa cholelitiáza vyskytovala signifikantne častejšie než u detí, ktoré liečbu furosemidom nedostávali [17].

**Tab. 1. Významné rizikové faktory vzniku novorodeneckej cholelitiázy.**

Ďalšími rizikovými faktormi sú prematurita, anomálie žlčových ciest, celkové infekcie u novorodencov (sepsa), bronchopulmonálna dysplázia. V neskoršom období treba do úvahy tiež zobrať možnosť diagnózy cystickej fibrózy, chorôb tenkého čreva (črevná malabsorpcia, syndróm krátkeho čreva a pod.), nadmernú výživu a ďalšie. Viacerí autori popisujú možnú patogenetickú súvislosť medzi pseudohypoaldosteronizmom a cholelitiázou vo včasnom veku a prípadne už vo fetálnom období, ktorá vzniká pravdepodobne ako následok dehydratácie a elektrolytovej dysbalancie [11]. Diagnóza pseudohypoaldosteronizmu pritom môže byť prehliadnutá, najmä ak sú straty solí len prechodné. U týchto pacientov treba teda zrejme odporúčať pravidelné USG kontroly s cieľom včasného záchytu cholelitiázy [2].

Opakovane bola popísaná včasná biliárna pseudolitiáza, ktorá sa môže vyskytnúť počas liečby ceftriaxonom (cefalosporín 3. generácie), ktorý indukuje reverzibilnú precipitáciu v cholecyste. Vo všeobecnosti sa v prípade liečby ceftriaxonom objavujú USG známky pseudolitiázy a prípadne aj klinické príznaky po 9–11 dňoch liečby. Táto pseudolitiáza je zvyčajne asymptomatická a pomerne rýchlo sa po ukončení liečby spontánne upravuje [7]. Ceftriaxonom indukovaná pseudolitiáza však nemusí byť vždy klinicky bezvýznamným nálezom. Popísaný je napríklad prípad 6-ročného chlapca, u ktorého cholelitiáza indukovaná liečbou ceftriaxonom spôsobila vznik akútneho ikteru [19].

Cholelitiáza je u detí s Downovým syndrómom pravdepodobne častejšia, než sa všeobecne predpokladá. Napríklad Aughton so spolupracovníkmi popisujú prípady troch chlapcov postihnutých Downovým syndrómom, u ktorých bola vo veku jedného dňa, 12 týždňov, resp. 4 mesiacov zistená cholelitiáza, pričom všetci boli po stránke cholelitiázy asymptomatickí [6].

Prevažne v rámci kazuistík boli suponované tiež viaceré asociácie medzi cholelitiázou vo včasnom veku a niektorými syndrómami, resp. chorobami, napríklad cholecystolitiáza opísaná u 1-mesačného dieťaťa s Klinefelterovým syndrómom [3], prípad novorodenca postihnutého kongenitálnym hyperinzulinizmom, u ktorého sa po podávaní oktreotidu vyvinula cholelitiáza spojená s ikterom [16], či prípad 2-mesačného chlapca s VACTER syndrómom, u ktorého bola diagnostikovaná cholelitiáza ako príčina perzistujúceho a progredujúceho obštrukčného ikteru spojeného s nálezom acholickej stolice [5].

U nami sledovaných “P” novorodencov sme nehodnotili osobitne prítomnosť každého z vyššie uvedených rizikových faktorov, ale uspokojili sme sa len s globálnym hodnotením „rizikovosti“ pomocou rozdelenia nášho súboru na „P“ a „F“ novorodencov, čo pre účely našej práce plne postačuje.

Pokiaľ ide o výskyt novorodeneckej cholelitiázy, existuje niekoľko publikovaných prác s cieľom určiť jej frekvenciu u zdravých novorodencov. V štúdii s pravdepodobne zatiaľ najpočetnejším súborom vyšetrených novorodencov uskutočnili jej autori ultrazvukový skríning u 6000 novorodencov a diagnostikovali cholecystolitiázu (konkrementy) len u dvoch detí (vo veku 1 a 2 dní) a u troch ďalších detí zistili početné plávajúce hyperechogénne reflexy v lumene žlčníka (pozitívny nález zistili teda spolu približne u 0,08 % vyšetrených detí). U jedného zo spomínaných novorodencov s cholecystolitiázou pretrvával tento nález aj vo veku 6 mesiacov, u ostatných detí sa USG nález spontánne do tohto veku upravil [13].

My sme v našom súbore zistili v porovnaní s vyššie uvedenou prácou významne vyššiu frekvenciu cholelitiázy u novorodencov (podotýkame, že v prvej skupine fyziologických novorodencov bez známych rizikových faktorov vzniku cholelitiázy a bez klinických ťažkostí to bolo približne 0,36 % vyšetrených detí). Nami použitá klasifikácia USG nálezov pritom zodpovedá bežne akceptovaným kritériám, dokonca je prísnejšia v tom zmysle, že vyžaduje prítomnosť akustického tieňa pre potvrdenie diagnózy konkrementu, čo viacerí autori nepovažujú za nevyhnutné. Použitý ultrazvukový prístroj a frekvenciu sondy tiež považujeme za plne postačujúce pre precízne zhodnotenie USG nálezu. Jednou z príčin spomenutých rozdielov by mohol byť menší počet nami vyšetrených detí v porovnaní so spomínanou prácou. Nemožno vylúčiť ani vplyv prípadnej (t. č. len hypotetickej) sezónnej variability výskytu tohto USG nálezu u novorodencov, keďže my sme naše sledovanie uskutočňovali len počas štyroch mesiacov v roku.

K našim výsledkom sú bližšie skôr výsledky publikované v inej práci, v ktorej autori skúmali pomocou USG vyšetrenia prevalenciu cholelitiázy u 3500 novorodencov, pričom vyšetrenie bolo realizované počas prvých 4 dní života ako súčasť novorodeneckého skríningu. Spomedzi vyšetrených detí našli sludge alebo cholelitiázu u 19 novorodencov (0,5 %). Žiadne z týchto detí nemalo známky cholestázy. Následne sledovali 11 takýchto detí, pričom u 4 z nich pretrvával nález cholelitiázy aj vo veku 18 mesiacov [24].

Veľmi zaujímavé sú v tomto smere výsledky ďalšej štúdie, ktorá odhadla incidenciu fetálnej cholelitiázy na 0,39 %, pričom autori nezistili žiadny predisponujúci faktor zo strany plodu ani matky [1]. Tieto údaje sú prakticky identické s našimi výsledkami u fyziologických novorodencov (vyšetrených počas prvých dní po pôrode).

Napriek tomu, že u väčšiny detí s cholelitiázou zistenou v novorodeneckom veku dôjde ku spontánnemu vymiznutiu týchto konkrementov, bolo popísaných viacero kazuistík detí so symptomatickou cholelitiázou, prípadne s výskytom komplikácií spojených s touto diagnózou.

Popísaný je napríklad prípad dojčaťa s cholelitiázou, u ktorého sa na jej podklade vyvinul deficit vitamínu K s príznakmi profúzneho krvácania [14], alebo kazuistika novorodenca so sonograficky zistenou cholecystolitiázou a intrahepatálnou dilatáciou žlčových ciest, poukazujúcou na antenatálnu obštrukciu ductus choledochus, u ktorého bola vo veku 16 dní realizovaná laparoskopická operácia. Peroperačná cholangiografia potvrdila zaklinený konkrement v infundibule cholecysty a histologické vyšetrenie následne potvrdilo známky chronickej cholecystitídy [10].

V súvislosti s cholecystolitiázou sa môže, hoci vo včasnom detskom veku ako mimoriadne zriedkavý nález, objaviť aj perforácia cholecysty. Popísaný je prípad 3,5-mesačného dieťaťa, narodeného predčasne vo veku 26 gestačných týždňov, ktoré počas prvých 9 dní života dostávalo parenterálnu výživu. V popredí jeho klinických príznakov bola abdominálna distenzia a neprospievanie. USG vyšetrenie zistilo prítomnosť ascitu a komplexnej cystickej masy v oblasti porta hepatis. Pri následnej laparotómii bola potvrdená perforácia cholecysty a cholecystolitiáza [18].

Vzhľadom na možnosť spontánnej úpravy je v prípade USG nálezu cholelitiázy u asymptomatických dojčiat indikovaný konzervatívny postup – vo všeobecnosti postačí len USG sledovanie. Chirurgické riešenie, prípadne intervenčný rádiologický výkon (ERCP) prichádzajú do úvahy len u symptomatických detí, prípadne u detí s cholelitiázou vzniknutou na podklade litogénnych chorôb [21]. Rozhodovanie o chirurgickej versus konzervatívnej liečbe závisí teda od viacerých faktorov, ako sú závažnosť klinických príznakov, laboratórnych zmien a ultrazvukového obrazu, veku a celkového stavu dieťaťa atď.

Záver

Nález echogénneho materiálu v cholecyste (a tiež cholecystolitiázu ako takú) možno v novorodeneckom veku považovať za relatívne bežný nález s dobrou prognózou a veľmi zriedkavým výskytom komplikácií. Napriek tomu treba odporúčať USG sledovanie týchto detí s cieľom odhaliť možné komplikácie cholelitiázy.

Poďakovanie

Autor ďakuje vedeniu Novorodeneckej kliniky M. Rusnáka SZU, FNsP Bratislava, ako aj všetkým jej pracovníkom za ich ústretový prístup pri realizácii predloženej práce.

MUDr. Radovan Vaňatka, PhD.

I. rádiologická klinika LFUK

Fakultná nemocnica Bratislava,

pracovisko Petržalka

Antolská 11

851 07 Bratislava

Slovenská republika

Zdroje

1. Agnifili A, Gola P, Marino M, Carducci G, Mancini E, et al. Biliary lithiasis in childhood. A spectrum of diseases with different clinical significance during fetal life, childhood and adolescence. Minerva Pediatr. 1998;50(4): 127–136.

2. Akkurt I, Kuhnle U, Ringenberg C. Pseudohypo-aldosteronism and cholelithiasis: coincidence or pathogenetic correlation? Eur. J. Pediatr. 1997;156(5): 363–366.

3. Al-Garni A, Leung AK, Kao CP. Cholelithiasis in an infant with Klinefelter’s syndrome. South Med. J. 2002;95(9): 1063–1064.

4. Almond PS, Adolph VR, Steiner R, Hill CB, Falterman KW, Arensman RM. Calculous disease of the biliary tract in infants after neonatal extracorporeal membrane oxygenation. J. Perinatol. 1992;12(1): 18–20.

5. Asabe K, Handa N. Infant cholelithiasis: report of a case. Surg. Today 1997;27(1): 71–75.

6. Aughton DJ, Gibson P, Cacciarelli A. Cholelithiasis in infants with Down syndrome. Three cases and literature review. Clin. Pediatr. (Phil.) 1992;31(11): 650–652.

7. Bonnet JP, Abid L, Dabhar A, Levy A, Soulier Y, Blangy S. Early biliary pseudolithiasis during ceftriaxone therapy for acute pyelonephritis in children: a prospective study in 34 children. Eur. J. Pediatr. Surg. 2000;10(6): 368–371.

8. Brown DL, Teele RL, Doubilet PM, DiSalvo DN, Benson CB, Van Alstyne GA. Echogenic material in the fetal gallbladder: sonographic and clinical observations. Radiology 1992;182(1): 73–76.

9. Debray D, Pariente D, Gauthier F, Myara A, Bernard O. Cholelithiasis in infancy: a study of 40 cases. J. Pediatr. 1993;122(3): 385–391.

10. Gertner M, Farmer DL. Laparoscopic cholecystecomy in a 16-day-old infant with chronic cholelithiasis. J. Pediatr. Surg. 2004;39(1): 17–19.

11. Hanaki K, Ohzeki T, Iitsuka T, Nagata I, Urashima H, et al. An infant with pseudohypoaldosteronism accompanied by cholelithiasis. Biol. Neonate 1994;65(2): 85–88.

12. Hertzberg BS, Kliewer MA. Fetal gallstones in a contracted gallbladder: potential to simulate hepatic or peritoneal calcification. J. Ultrasound Med. 1998;17(10): 667–670.

13. Jojart G. Congenital cholelithiasis. Orv. Hetil. 1995;136(2): 67–70.

14. Ljung R, Ivarsson S, Nilsson P, Solvig J, Wattsgard C, Borulf S. Cholelithiasis during the first year of life: case reports and literature review. Acta Paediatr. 1992;81(1): 69–72.

15. Morad Y, Ziv N, Merlob P. Incidental diagnosis of asymptomatic neonatal cholelithiasis: case report and literature review. J. Perinatol. 1995;15(4): 314–317.

16. Radetti G, Gentili L, Paganini C, Messner H. Cholelithiasis in a newborn following treatment with the somatostatin analogue octreotide. Eur. J. Pediatr. 2000;159(7): 550.

17. Randall LH, Shaddy RE, Sturtevant JE, Reid BS, Molteni RA. Cholelithiasis in infants receiving furosemide: a prospective study of the incidence and one-year follow-up. J. Perinatol. 1992;12(2): 107–111.

18. Rhoads K, Snyder J, Lee H. Cholelithiasis and perforated gallbladder in an infant. J. Pediatr. Surg. 2002;37(9): 1374–1375

19. Riccabona M, Kerbl R, Schwinger W, Spork D, Millner M, Grubbauer HM. Ceftriaxone-induced cholelithiasis – a harmless side-effect? Klin. Pädiatr. 1993;205(6): 421–423.

20. Stringer MD, Lim P, Cave M, Martinez D, Lilford RJ. Fetal gallstones. J. Pediatr. Surg. 1996;31(11): 1589–1591.

21. St-Vil D, Yazbeck S, Luks FI, Hancock BJ, Filiatrault D, Youssef S. Cholelithiasis in newborns and infants. J. Pediatr. Surg. 1992;27(10): 1305–1307.

22. Suma V, Marini A, Bucci N, Toffolutti T, Talenti E. Fetal gallstones: sonographic and clinical observations. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998;12(6): 439–441.

23. Volf V, Vondráková L, Votruba M, Zikmund J, Votava F. Cholelitiáza v dětském věku. Čes.-slov. Pediat. 2003;58(10): 637–641.

24. Wendtland-Born A, Wiewrodt B, Bender SW, Weitzel D. Prevalence of gallstones in the neonatal period. Ultraschall Med. 1997;18(2): 80–83.

25. Zeman L, Petrů O, Rygl M, Keil R, Pýcha K, Vyhnánek M, Hříbal Z, Šnajdauf J. Terapie komplikované cholelitiázy u dětí. Čes.-slov. Pediat. 2004;59(12): 624–628.