Téma č. 17 – VARIA

Léčba noční enurézy podle ebm a česká realita

Gut J.

Dětské oddělení NsP Česká Lípa

Sdružení pro enurézu SEN 

Noční enuréza (resp. monosymptomatická noční enuréza MNE) patří k častým dlouhodobým problémům dětského věku. Historicky léčebné přístupy procházejí „folklorními“ proměnami a za posledních několik desítek let byly publikovány stovky prací vyhodnocující různé druhy postupů. Tato oblast je téměř ideálním objektem pro analýzu z pohledu evidence based medicine (EBM).

Bohužel hned úvodně je třeba zdůraznit, že jen malá část studií obstála EBM kritériím: jednak z metodologického pohledu, ale především z nevyjasněného terminologického přístupu. Proto většinu studií nelze do analytické fáze vůbec zahrnout. V řadě především starších studií nebyla dodržena striktní diagnostická kritéria v jednoznačném odlišení dětí s MNE od dětí s kombinovanými denními a nočními úniky (tedy dětí s inkontinencí). V současnosti se můžeme opírat o dva základní zdroje EBM: Cochrane Review Journal Evidence z roku 2006 a systematický přehled Evanse a Glazenera z roku 2007 – Desmopressin for nocturnal enuresis in children.

Oba zdroje se do určité míry překrývají ve výběru publikovaných prací, ale v položených otázkách se liší. Zatímco přehled Cochrane vyhodnocuje 7 základních v současnosti používaných léčebných okruhů MNE (alarm, desmopresin – DDAVP, tricyklická antidepresiva – TCA, jiné léky než DDAVP a TCA, simplexní a komplexní behaviorální léčba, ostatní postupy), tak Evansův přehled vyhodnocuje léčbu DDAVP ve srovnání s ostatními metodami. Z pohledu prvního přehledu lze shrnout, že nácvikem pomocí alarmu bylo dosaženo největšího stupně poklesu mokrých nocí a udržení dlouhodobého efektu. DDAVP a TCA vykazovaly stejný stupeň úspěšnosti proti placebu, ale ne v udržení dlouhodobé remise. Bohužel poměrně málo studií sledovalo riziko vzniku relapsu po ukončení léčby. Z pohledu druhého přehledu lze konstatovat, že alarmem lze dosáhnout nejlépe dlouhodobého efektu, DDAVP a TCA mají srovnatelný stupeň úspěchu při aktivním podávání s dovětkem, že DDAVP je dražší a bezpečnější a TCA jsou levnější, ale s větším rizikem vedlejších nežádoucích účinků. Lze doporučit pečlivé dodržování pitného režimu.

V roce 1997 bylo po vzoru řady zahraničních organizací založeno v Čechách non-profitní občanské Sdružení pro enurézu SEN, které si vytklo za cíl odtabuizovat, „odpsychiatrizovat a odurologizovat” MNE. Za 10 let činnosti se podařilo v odborné i laické veřejnosti získat povědomí, které odklonilo jedince s MNE od psychiatrických ordinací, TCA i od invazivních RTG a urologických vyšetření (urolografie, cystografie, cystoskopie, kalibrace uretry) k postupům, které jsou kompatibilní s EBM.

Bohužel v posledních letech jsou opět zaznamenávány některé „revival” trendy. Příčiny těchto trendů jsou předloženy k diskusi.  

PREIMPLANTAČNÍ NEBO PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKA: POKROK V MEDICÍNĚ NEBO ETICKÉ DILEMA?

Hořínová V.

Nemocnice Jihlava, Genetická ambuance 

Rozvoj nových molekulárních metod umožnil v posledních letech doplnění standardní a nyní již rutinní prenatální diagnostiky (PD) o tzv. preimplantační genetickou diagnostiku (PGD). Jde o molekulárně genetické nebo cytogenetické vyšetření embrya před jeho implantací budoucí matce v rámci asistované reprodukce. Tento postup bývá kritizován jako neetický, zatímco prenatální diagnostika je postupem obecně přijímaným.

Přestože z etického hlediska je podstata obou postupů stejná, zkušenost klinického genetika ukazuje, že přístup veřejnosti i pacientů k preimplantační a prenatální diagnostice se liší. V případě preimplantační diagnostiky, kdy jde o výběr zdravých embryí in vitro, jde pro rodičovský pár i laickou veřejnost o postup subjektivně přijatelný, zatímco uplatnění téhož principu na úrovni plodu je neakceptovatelné pro mnohem větší skupinu laické i odborné veřejnosti. Indikace pro aplikaci preimplantační respektive prenatální diagnostiky musí tuto zkušenost respektovat.

Ukazuje se, že v určitých případech je jediným využitelným přístupem PGD. Například u některých nemocí adultního věku, které nejsou při narození život ohrožující, ale které představují značnou potenciální zátěž pro rodinu i společnost, je možno jejich výskyt pomocí PGD ovlivnit, zatímco jejich prenatální diagnóza není indikací k ukončení gravidity z genetické indikace v rámci stávající legislativy a není ani obecně eticky přijatelná. PGD a PD tedy není třeba považovat za alternativní postupy nutící k dilematickému rozhodování, ale spíše za postupy komplementární, mající společná etická omezení, ale z různých odborných i subjektivních důvodů někdy rozdílné indikace.  

Primárna nočná enuréza – lieky alebo alarm?

Kovács L.

2. Detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika 

Primárna nočná enuréza je porucha nočného vylučovania moču s komplexnou etiológiou a patogenézou. Podľa súčasných predstav za jej vznik zodpovedá nefyziologická činnosť jedného z troch funkčných systémov, ktoré sa zúčastňujú na tvorbe a vylučovaní moču (zvýšená tvorba moču počas spánku, znížená funkčná kapacita močového mechúra a nedostatočný reflex na zobudenie sa pri preplnenom močovom mechúre) resp. ich vzájomná kombinácia (tzv. model troch systémov).

Počas starostlivého vyšetrenia pacienta je preto potrebné odlíšiť poruchy vylučovania moču od nočnej polyúrie, najjednoduchšie na základe modifikovaného Koffovho vzorca (funkčná kapacita mechúra ml = vek roky x 30 + 30).

Používanie „modelu troch systémov“ má nesporné praktické výhody: 1) uľahčuje charakteristiku vzájomného vzťahu vyšetrených funkčných systémov, 2) získané údaje umožnia navrhnúť cielenú individualizovanú liečbu (lieky, resp. alarm) a tým zvýšiť efektivitu terapie, 3) tento postup poskytuje deťom a ich rodičom jednoduché a ľahko pochopiteľné vysvetlenie na pochopenie príčin enurézy a 4) primerané zdôvodnenie zvoleného terapeutického postupu zvyšuje kooperáciu pacienta a jeho rodičov počas liečby.       

DIAGNOSTIKA KOSTNÍCH DYSPLAZIÍ

Mařík I., Maříková A., Zemková D., Hyánková E., Kuklík M., Hudáková O.

Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu, Praha 3 

Úvod: Autoři prezentují 15leté zkušenosti s diagnostikou kostních dysplazií. Kostní dysplazie (KD) jsou vývojové poruchy chrupavčité, kostní a pojivové tkáně. Průměrná incidence KD se uvádí 0,30–0,45:1000 živě narozených dětí. Primární KD vznikají následkem mutace genů, které se fenotypicky projevují v chondrooseální tkáni. Sekundární KD jsou způsobeny abnormalitami extraoseálních faktorů se sekundárními účinky na kostní systém, a to metabolickými a hormonálními chorobami.

Materiál a metody: Soubor pacientů zahrnuje v současnosti více než 500 postižených s kostní dysplazií. Klinicko-radiologicko-antropologická a genetická vyšetření doplněná v indikovaných případech o vyšetření biochemické, histologické, histochemické, histomorfometrické, elektronmikroskopické a denzitometrické jsou pro stanovení diagnózy a monitorování průběhu systémového onemocnění skeletu klíčová. Přidružené systémové vady jiných orgánů jsou diagnostikovány ve spolupráci s odborníky dalších oborů.

Výsledky: Za 15 let jsme diagnostikovali téměř 100 nozologických jednotek, které jsou zařazeny do skupin podle recentní nomenklatury (7. verze z roku 2006) nazvané „Nozologie a klasifikace genetických kosterních poruch“. Přednáška je doplněna o prezentaci některých diagnostických úspěchů, např. o klinicko-radiologickou diagnostiku nové kostní dysplazie, nazvané Česká kostní dysplazie – metatarzální typ, která byla diagnostikována i na úrovni molekulárně genetické. Tato AD dědičná kostní dysplazie je charakteristická normální postavou a zvláštními abnormalitami fenotypu, zejména zkrácením 3.–5. prstu obou nohou. Těžká progresivní artropatie se objevuje již v dětství. Rychlá progrese sekundární koxartrózy je indikací k náhradě totální endoprotézou ve věku 30–40 let.

Závěr: Jednotlivé kostní dysplazie se vyskytují velmi vzácně, ale z hlediska léčebně-preventivního, ekonomického a sociálního představuje celá skupina rozsáhlou a jedinečnou problematiku, kterou lze úspěšně řešit pouze komplexním mezioborovým přístupem zainteresovaných specialistů v úzké spolupráci s postiženými a jejich rodinami. I přes ohromné pokroky v molekulárně genetické diagnostice v posledních letech zůstává klinicko-antropologicko-radiologické vyšetření pro diagnostiku nozologických jednotek rozhodující.

JAK IDENTIFIKOVAT PRAVDĚPODOBNOST ZÁVAŽNÉHO BAKTERIÁLNÍHO ONEMOCNĚNÍ U DĚTÍ  RIZIKOVÉ POPULACE?

Mihál V.

Dětská klinika LF UP a FN, Olomouc 

Optimální diagnostický a léčebný přístup (guideline) k nemocnému dítěti ve věku 2–36 měsíců bez toxického vzhledu, ale s horečnatým průběhem zůstává i nadále jedním z kontroverzních témat současné pediatrie. Přítomnost patogenní bakterie v krvi (okultní bakteriémie) bez identifikovatelného zdroje infekce, horečka neznámého původu, ale i toxický vzhled dítěte patří mezi hlavní faktory podílející se na vzniku a průběhu závažné bakteriální infekce.

Ve snaze vytypovat ohrožené jedince již v časných fázích onemocnění byly vytvořeny skórovací systémy, zohledňující především kojenecký věk (Yalská observační škála). Jejich využívání se zatím nesetkalo s větším zájmem našich pediatrů, přestože je můžeme vnímat jako přehled varovných příznaků.

Autor diskutuje vhodnost klinického doporučení pro diagnostiku a léčbu dětí ve věku 2–36 měsíců s horečkou bez toxického vzhledu. Recentní doporučený postup National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), který byl vytvořen na nejlépe dostupných důkazech (EBM), je konfrontován z pohledu možné aplikace i pro naše děti.  

ALERGIE NA ROZTOČE

Novák J.

Dětské oddělení, Litomyšlská nemocnice, a.s., Litomyšl 

Přecitlivělost na alergeny bytových roztočů Dermatophagoides postihuje 85 % dětských alergiků. Produkce IgE proti roztočům je významným rizikovým faktorem vzniku a udržování astmatu, alergické rýmy a atopického ekzému. Koreluje s velikostí expozice roztočovým alergenům.

Roztočové alergeny proteázového charakteru se váží na proteázové receptory sliznic (PAR 1–4) a tím podněcují tvorbu chemokinů â i á (CCL 1-10, Rantes, MCP-1). Ty prostřednictvím receptorů CCR zvyšují atrakci, migraci a adhezi dendritických a Langerhansových buněk do bronchiální sliznice. PAR se však nalézají i na lymfocytech, eozinofilech, mastocytech, buňkách hladkých svalů, endoteliích, neuronech a fibroblastech. Aktivace PAR aktivuje buňky, které je nesou. Vede také k degranulaci a produkci cytokinů, k proliferaci fibroblastů, kontrakci hladkých svalů a uvolnění neuropeptidů z neuronů. Působení roztočových serinových proteáz se tak podílí na indukci bronchiálního zánětu, obstrukce a spazmů, novotvoření vaziva i bronchiální hyperreaktivity.

Enzymatické působení roztočových proteáz navíc rozrušuje mezibuněčné junkce mezi epiteliemi a usnadňuje tak prostup dalších alergenů. Výzkum roztočů pokročil i v evolučních souvislostech, v polymorfismech alergenů, jejich spektru, struktuře a odpovědi T lymfocytů.

Alergeny Dermatophagoides jsou obsaženy především v jejich exkrementech o velikosti asi 30 μm. Jde o frakci velkých a těžkých částeček bytového prachu. Za hodinu po rozvíření ovzduší jich zůstává ve vzduchu méně než 0,1 %. Za běžných okolností jsou proto v ovzduší místností nedetekovatelné. Převážná většina roztočových alergenů se dostává do organismu z nejbližší vzdálenosti od obličeje při pobytu v lůžku.

Redukce roztočových alergenů je účinným léčebným opatřením u alergického astmatu, rýmy a atopického ekzému. Má jednoznačně začínat intervencí v ložnici – povlečením matrací speciálními mikrovláknovými povlaky nepropustnými pro roztoče i jejich alergeny. Pokrývky a polštáře je také nutno zajistit povlaky anebo praním v jednotýdenních intervalech. Zahraničními specialisty i u nás jsou prověřené povlaky z materiálu Pristine. Bez tohoto zákroku jsou ostatní opatření neúčinná.  

SLEDOVÁNÍ DĚTÍ S KONGENITÁLNÍM RABDOMYOMEM SRDCE A ČASNÁ DIAGNOSTIKA TUBERÓZNÍ SKLERÓZY (TSC)

Petrák B.¹, Černý M.², Chaloupecký V.³, Kynčl M.⁴, Kalužová M.¹

¹Klinika dětské neurologie UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Novorozenecké oddělení s JIRP, Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

³Dětské kardiocentrum UK 2. LF a FN Motol, Praha

⁴Klinika zobrazovacích metod UK 2. LF a FN Motol, Praha 

Úvod: Neurokutánní syndromy (dříve fakomatózy) jsou vrozená onemocnění, která se vyznačují současným výskytem abnormalit kůže a nervového systému, ale také postižením oka, vnitřních orgánů a kostí. U neurokutánních syndromů mohou být postiženy všechny zárodečné listy, ale především dochází ke změnám neuroektodermu. Geny těchto onemocnění mají charakter tumor-suppressor genu, proto je u nich vysoký výskyt nádorových onemocnění – především hamartomů a benigních nádorů. Druhým nejčastějším onemocněním ze skupiny neurokutánních syndromů je tuberózní skleróza (tuberous sclerosis complex, TSC).

TSC je autozomálně dominantně dědičné onemocnění, progresivní, s výskytem v populaci 1 ku 7000–10 000, s výraznou variabilitou klinického obrazu a velmi významným výskytem nových mutací (80 %). Podle lokalizace genu se TSC dělí na TSC typ 1 (TSC1, chromozom 9q34, protein hamartin) a TSC typ 2 (TSC2, 16p13.3, protein tuberin). Onemocnění je charakterizováno skupinou hlavních (11) a vedlejších (9) příznaků, kdy pro jasné stanovení diagnózy musí být nalezeny alespoň 2 hlavní nebo 1 hlavní a 2 vedlejší příznaky. Kongenitální rabdomyom srdce je jedním z 11 hlavních diagnostických kritérií tuberózní sklerózy.

Cíl: Dlouhodobé sledování dětí s kongenitálním rabdomyomem srdce od novorozeneckého věku je zaměřeno na časnou diagnostiku tuberózní sklerózy (TSC) a na časný záchyt neurologických komplikací – především rozvoje epileptických záchvatů, zvláště bleskových křečí.

Metody: V období od 1/2000 do 4/2008 bylo vyšetřeno a následně sledováno 19 novorozenců s prenatálně nebo perinatálně diagnostikovaným kongenitálním rabdomyomem srdce. Celkem bylo vyšetřeno a sledováno 8 chlapců, 11 dívek, 1 chlapec náhle zemřel v kojeneckém věku.

Výsledky: Kongenitální rabdomyom byl nalezen prenatálně u 16 dětí, u 3 byl nalezen perinatálně. U 7 pacientů byl rabdomyom hemodynamicky významný, z toho 2 děti byly operovány – exstirpace rabdomyomu. U všech dětí došlo k postupnému spontánnímu regresu rabdomyomů. Další perinatální rizika byla nalezena u 13 dětí. Na CT(2)/MRI(18) mozku byl patologický nález u 16 dětí. Jeden pacient měl CT i MRI, 1 pacient měl pouze CT vyšetření mozku – bez patologie.

U 17/19 (89,5 %) pacientů sledované skupiny dětí s kongenitálním rabdomyomem srdce byla dg. TSC. V průběhu sledování byly epileptické záchvaty pozorovány celkem u 14/17 (82 %) dětí s diagnostikovanou TSC. Byla nasazena antiepileptická terapie. V průběhu sledování této skupiny dětí s TSC nebyly nalezeny jiné nádorové procesy než hamartomy nebo benigní nádory. Průběžně monitorujeme dynamiku růstu subependymálních obrovskobuněčných astrocytomů, které se vyskytují v oblasti postranních mozkových komor v typické lokalizaci nad foramina Monroe. Jejich výskyt je spojen s rizikem rozvoje hydrocefalu. Neurochirurgické řešení bylo indikováno        u 2 dětí.

Závěr: U dětí s kongenitálním rabdomyomem srdce umožní podrobné neurologické vyšetření a sledování již od novorozeneckého věku velmi časné stanovení diagnózy TSC a jejích možných komplikací. To je důležité z hlediska kardiologického, neurologického, nefrologického i onkologického. Časný záchyt rozvoje epilepsie umožní rychlé zahájení antiepileptické léčby, kde lze předpokládat pozitivní vliv této terapie na další psychomotorický vývoj dítěte. Podle klinického stavu a potřeb pacienta spolupracuje neurolog s příslušnými specialisty, včetně onkologa.

Podporováno VZ MZ 000 64203, 6503.  

TĚŽKÝ PRŮBĚH STREPTOKOKOVÉ  INFEKCE

Širůček P.¹, Barnetová D.²

¹Klinika infekčního lékařství FN, Ostrava

²Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče FN, Ostrava 

Streptokokové infekce včetně preventabilních pneumokoků mají na celém světě vzestupný trend. Virulentní kmeny včetně toxigenních jsou zodpovědné za těžké průběhy infekcí, jež jsou provázeny aktivací cytokinových kaskád organismu. Někdy i poměrně včasná a kombinovaná léčba antibiotiky může pacienta ohrožovat na životě.

V našem společném sdělení prezentujeme kazuistiku 14letého chlapce s těžkou sepsí provázenou MODS, kde se přímý průkaz pyogenního streptokoka nezdařil, přesto klinický průběh pro tuto etiologii svědčil a indicií pro ni byla vysoká hodnota ASLO (opak. v titru nad 2000). V pátrání po fokusu pomohla imunoscintigrafie doplněná magnetickou rezonancí. Více než měsíční terapie antibiotiky s následnou ambulantní pendeponizací vedla nakonec k poklesu antistreptolyzinových protilátek i zánětlivých parametrů. Myozitická ložiska ve stehnech s reaktivními výpotky nosných kloubů, parainfekční léze radiálního nervu, hepatopatie a anémie se upravily.

Vyšetření ASLO u pacienta v těžké sepsi podpořilo, byť nepřímo, streptokokovou etiologii onemocnění, jehož autoimunní charakter nebyl prokázán. Proto doléčení a došetření proběhlo na pracovišti infektologie.  

Preeclampsia ako riziko maternálnej a perinatálnej morbidity – úloha regulačných T lymfocytov v patogenéze

Švec P.^1,2, Toldi G.², Rigó J.², Vásárhelyi B.², Kovács L.¹, Tulassay T.³, Treszl A.²

¹2. Detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika

²Research Group of Pediatrics and Nephrology, Hungarian Academy of Sciences, Budapest, Hungary

³1st Department of Pediatrics, Semmelweis University, Budapest, Hungary

 Problematika: Preeclampsia môže viesť k predčasnému ukončeniu gravidity z indikácie matky a byť tak príčinou pôrodov nezrelých novorodencov. Jej etiopatogenéza nie je plne objasnená, ale pre ochorenie je charakteristická aj dysregulácia imunitného systému matky. Regulačné T lymfocyty (CD4+FoxP3+, Tregs) inhibujúce aktiváciu lymfocytov zohrávajú dôležitú úlohu v imunologickej tolerancii a niektoré poznatky naznačujú, že porucha ich funkcie sa môže podielať na vzniku preeclampsie.

Súbor a metodika: Vyšetrovali sme prevalenciu Tregs a užšiu sieť nimi regulovaných imunokompetentných buniek u 15 gravidných žien s preeclampsiou a 17 zdravých žien v 32. týždni tehotenstva. Vo vzorkách periférnej krvi sme použitím prietokovej cytometrie stanovovali prevalenciu Tregs, myeloidných a lymfoidných dendritových buniek, prirodzených zabíjačov (natural killer, NK), NK-T buniek, CD4+ a CD8+ naivných a pamäťových buniek a aktivovaných (HLA-DR+) lymfocytov.

Výsledky: Prevalencia Tregs a naivných CD4+CD45RA+ lymfocytov bola u žien s preeclampsiou nižšia ako u zdravých kontrol (p = 0,025, resp. p = 0,04). Prevalencia ostatných sledovaných imunokompetentných buniek sa signifikantne nelíšila.

Záver: Znížený počet cirkulujúcich Tregs je pre preeclampsiu typický a podporuje ich možnú úlohu v patogenéze; avšak prevalencia cieľových ani indukujúcich buniek T regulačných lymfocytov nie je zmenená.