Nová klinická jednotka DSD (Disorders of Sexual Development) – poruchy sexuálního vývoje

Súhrn

Je uvedena nová klasifikace poruch sexuálního vývoje (DSD), která byla stanovena na základě konsensu Lawsonovy – Wilkinsovy společnosti dětské endokrinologie (LWPES) a Evropské společnosti dětské endokrinologie (ESPE).

Klíčová slova:
poruchy sexuálního vývoje, nová klasifikace

Úvod

Podle konsensu Lawsonovy – Wilkinsovy společnosti dětské endokrinologie (LWPES) a Evropské společnosti dětské endokrinologie (ESPE) byla stanovena nová klinická jednotka DSD (Disorders of Sexual Development)) – poruchy sexuálního vývoje. Tato jednotka nahrazuje dosavadní klasifikaci pseudohermaphroditismus masculinus a pseudohermaphroditismus femininus. Nedoporučuje používat slovo intersex.

Do jednotky DSD jsou zařazeny vrozené poruchy pohlavního vývoje způsobené poruchou struktury pohlavních chromozomů, mutacemi genů na částech těchto chromozomů, dále choroby způsobené mutacemi genů podílejících se na hormonogenezi v gonádách a nadledvinách, anatomické změny pohlavního ústrojí při mutacích genů na autosomech či náhodné anomálie.

Podle posledních údajů je výskyt takto postižených 1 na 4500 novorozenců.

DSD – rozdělení

1. Poruchy pohlavních chromozomů

45,X – monosomie u Turnerova syndromu a jeho varianty při mozaice (45,X/46,XX)

47,XXY – trisomie u Klinefelterova syndromu a jeho varianty při mozaice

45,X/46,XY – mozaika u smíšené gonadální dysgeneze (MGD – Mixed Gonadal Dysgenesis)

46,XX/46,XY (chimera) – pravý hermafroditismus a jeho varianty při mozaikách

2. 46,XY DSD

a) Poruchy vývoje testes

Čistá gonadální dysgeneze – Swyerův syndrom (PGD – Pure Gonadal Dysgenesis)

Smíšená gonadální dysgeneze (MGD – Mixed Gonadal Dysgenesis)

Regrese gonády

Ovotestikulární DSD

b) Poruchy syntézy a účinku androgenů

Deficit 17-hydroxysteroidní dehydrogenázy, deficit 5-alfa reduktázy, mutace StAR (Steroid Acute Regulatory Protein)

Mutace genů pro androgenní receptory – úplná (Complete Androgen Insensitivity – CAIS) nebo částečná (Partial Androgen Insensitivity)

Mutace genů LH hormonu – např. hypoplazie či aplazie Leydigových buněk

Poruchy antimülleriánského hormonu a jeho receptorů

c) Jiné

např. těžká hypospadie, kloakální extrofie

3. 46,XX DSD

a) Poruchy vývoje ovarií

Ovotestikulární DSD

Testikulární DSD (např. při duplikaci DAX-1)

Gonadální dysgeneze

b) Nadbytek androgenů

(již intrauterinně)

Mutace genu pro 21-hydroxylázu, 11-beta-hydroxylázu

Mutace genu pro aromatázu, P450 oxidoreduktázu – fetoplacentárně

Mateřské vlivy – luteom matky, exogenní androgeny

c) Jiné

např. kloakální extrofie, vaginální atrézie

4. Mutace genů na autosomech

Např. mutace SOX-9, WT-1 a další – spojené s anomáliemi jiných systémů (kostní, uropoetický apod.).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostiku těchto vrozených anomálií provádí skupina specialistů – dětský endokrinolog, genetik, urolog, gynekolog, psycholog, někdy i další specialisté podle přidružených anomálií. Krátce po narození je nutné, ale i velmi obtížné, určit matrikální pohlaví novorozence, vypracovat diagnostický a terapeutický postup a zajistit postiženému dítěti dobrou kvalitu života.

V současnosti máme k dispozici řadu laboratorních vyšetření, která mohou stanovit bazální hormonální hladiny, nebo využít i dynamických testů k posuzení funkce nadledvin a gonád či senzitivity jednotlivých receptorů. Využíváme i mnoho zobrazovacích vyšetřovacích metod (např. uretrocystografie, CT, MRI) k posouzení zevního i vnitřního genitálu a gonád.

Ústředním bodem zůstává genetické vyšetření (stanovení karyotypu, vyšetření jednotlivých genových mutací na pohlavních chromozomech i autosomech). V literatuře je doporučováno mluvit až do rozhodnutí o matrikálním pohlaví o novorozenci jako o dítěti, nikoliv jako o chlapci či dívce. Přístup k rozhodnutí určení matrikálního pohlaví se mnohdy liší podle osobních zkušeností ošetřujících lékařů. Stejně tak jsou rozličné názory na načasování plastických úprav zevního genitálu či na načasování gonadektomie.

Obě společnosti dětské endokrinologie proto připravují registr dětí i dospělých s těmito anomáliemi. Tuto aktivitu je třeba uvítat. Tím by mohl být vypracován jednotný diagnostický i terapeutický postup při ošetřování těchto výrazně postižených pacientů a umožněno kompletní vyšetření některých vzácných syndromů (např. mutace SOX-9, DAX-1, WT-1 , SRY, SF-1).

Na podrobnější klinický obraz, potřebná vyšetření a dosavadní léčbu odkazuji na uvedené publikace.

Došlo: 21. 6. 2009

Prof. MUDr. Lidka Lisá, DrSc.

Endokrinologický ústav

Národní 8

110 00 Praha 1

e-mail: lidkali@yahoo.com