Návrh pokynov pre prevenciu, diagnostiku a liečbu detskej tučnoty

Souhrn

Zvyšovanie prevalencie nadváhy a tučnoty v slovenskej detskej populácii a s tým spojeného vzostupu výskytu rizikových faktorov srdcovometabolických ochorení poukazuje na potrebu konsenzu postupov v prevencii, diagnostike a liečbe nadbytočnej telesnej hmotnosti. Daný skríningový systém zaisťuje dispenzarizáciu a štadiálnosť úkonov – všeobecný lekár pre deti a dorast, odborné ambulancie, špecializované pracoviská.

Metodika a organizačná štruktúra kladie dôraz na komplexnosť prevencie srdcovometabolických ochorení so zámerom obmedziť rozptýlenie a distribúciu ohrozených detí a adolescentov. Vzdialeným cieľom sa javí dosiahnutie dobrej adherencie zdravotníkov a pacientov k odporúčaniam a odstránenie deklaratívnosti na všetkých stupňoch riadenia i uskutočňovania preventívneho programu.

Kľúčové slová:
nadváha a tučnota v detstve, skríningový systém, srdcovometabolické ochorenia

Predslov

Pediatri v oboch republikách vyvíjajú veľké úsilie, aby zvrátili dramatický nárast nadmernej telesnej hmotnosti v detskej populácii. Odlišnosti medzi odporúčaniami sa nájdu v definícii odchyliek a optimalizácii ozdravných opatrení, ale predovšetkým prevažuje rozdielnosť v skríningovom systéme, ktorý determinuje organizačnú štruktúru a komplexnosť prevencie srdcovometabolických ochorení.

Úvod

Tučnota predstavuje najčastejšie chronické ochorenie metabolizmu v detstve, ktoré sa prejavuje nadmerným množstvom tukového tkaniva, tuku na celkovej telesnej hmotnosti jedinca. Obezita patrí k závažným rizikovým faktorom srdcovometabolických ochorení a podstatne skracuje ľudský život. V detskom a juvenilnom veku vedie takmer pravidelne k rozvoju dyslipoproteinémie, artériovej hypertenzie a dysmetabolického syndrómu. Uvedená situácia podporuje urýchľovanie aterogenézy, spôsobí subklinickú aterosklerózu v ranom období života a vytvára priaznivé podmienky pre manifestáciu diabetes mellitus 2. typu i nealkoholickej steatózy pečene (NAFLD). Nadbytočná hmotnosť nezriedka zapríčiní poruchy pohybového ústrojenstva, alteruje pohlavný vývoj, môže iniciovať rakovinovú premenu buniek, zvyšuje náchylnosť k autoimunitným chorobám. Tučné deti majú psychosociálne problémy, dlhodobú duševnú rozladenosť.

Rozumne koncipovaná primárna a sekundárna prevencia obmedzí hromadný výskyt excesívnej telesnej hmotnosti, a preto jej uskutočňovanie neznesie odklad. Ochrana pred tučnostou je ideálny spôsob, ako predchádzať zdravotným komplikáciam v dospelosti.

Pri hodnotení nadváhy a obezity v bežnej praxi je vhodné použiť od 3. roku života index telesnej hmotnosti (BMI) a do uvedeného obdobia pracovať s percentilovými pásmami hmotnosti k telesnej dľžke/výške. V tomto percentilovom grafe sa rozpätie 75. p.–<90 p. hodnotí ako varovná oblasť, čo znamená predikciu vývoja tučnoty. Hodnoty >/= 90 p. vyjadrujú abnormálnu telesnú hmotnosť, ktorá si vyžaduje intervencie už v tomto útlom veku. BMI spolu s krkvou nad musculus triceps silne korelujú s celkovým množstvom tuku v tele, dobre odrážajú nutričný stav a dajú sa zaradiť k indikátorom energetického metabolizmu. Za nadváhu detí a adolescentov sa považuje BMI medzi >/= 85 p. a <95 p. Hodnoty indexu telesnej hmotnosti >/= 95 p. radíme k obezite.

Epidemiológia

Nadváha a tučnota v celosvetovom meradle nadobudli črty pandemického výskytu. Pri porovnávaní údajov prevalencie je potrebné zjednotiť metodológiu určovania neprimerane vysokej telesnej hmotnosti.

Na Slovensku postupy a referenčné hodnoty vychádzajú z  univerzálneho a selektívneho skríningu srdcovometabolických ochorení (r. 1985 a 2002). V štúdii z roku 2002 malo vo veku 11 rokov 6,6 % detí nadváhu a 3,6 % tučnotu. V skupine 17-ročných sa zistila frekvencia nadváhy v 6,6 % a obezity 3,3 %. Obe vekové kategórie nevykazovali podstatný rozdiel v zastúpení chlapcov a dievčat (50,08 %/49,92 %). O šesť rokov neskoršie (2008) v kontrolnej vzorke mali 11-ročné deti nadváhu v 7,9 % a obezitu v 4,3 %, súbor 17-ročných detegoval v 8,1 % nadváhu a v 4,4 % tučnotu. Aproximatívne došlo k vzostupu výskytu nadváhy o 0,25 %/rok (11 r. a 17 r.), ale tiež tučnoty o 0,1 %/rok (11 r.) a 0,2 %/rok (17 r.).

Zvyšuje sa počet detí a adolescentov s obludnou obezitou, rozširuje sa adipozigénne prostredie v spoločenskej vrstve s horším socioekonomickým postavením a nižším stupňom vzdelania.

Patomechanizmy

Tučnota je multifaktorové ochorenie, ktoré zapríčiní nepriazniva konštelácia genetických vlôh a vonkajšieho prostredia. Zdedená predispozícia a abundantná, vysokokalorická výživa v spojení s telesnou záhaľkou spôsobia nerovnováhu v energetickej bilancii, postupne vyčerpávajú kapacitu homeostatickej adaptácie. Genetické faktory sú väčšinou polygénového a oligogénového charakteru, zriedka ide o monogénové príčiny (dedične podmienené syndrómy).

• Porucha v bilančnej rovnici energetického metabolizmu. Príjem energie je vyšší ako výdaj, nadpriemerná účinnosť metabolizmu, relatívny nedostatok mikronutrientov (malnubezita).
• Dysfunkcia neuroendokrinnej regulácie metabolizmu a bioaktívnych mediátorov.
• Strata vyváženosti obezigénnych a leptogénnych vlôh.
• Pohybová inaktivita, zníženie telesnej výkonnosti.
• Zlé stravovacie návyky, chaotické jedenie, nezdravá výživa s nadbytočným príjmom rafinádových cukrov a tukov.
• Psychosociálne problémy, poruchy cirkadiánneho rytmu s nedostatkom spánku, frustračná intolerancia, prekračovanie hedonistického prahu (centrálna kontrola apetítu), zanedbaná kultivovanosť spoločnosti.

Energetická vyváženosť závisí od socioekonomických, kultúrnych a hereditárnych faktorov.

Rizikové obdobia

• Prenatálny úsek – obezita, dysglykémia rodičky, škodlivé (re)programovanie metabolizmu; nadváha plodu.
• Prudké prírastky telesnej hmotnosti v 4.–6. mesiaci u dojčaťa s umelou výživou.
• Predčasný adipositas rebound, vzostup BMI oproti nadiru pred 5. rokom života.
• Kolísanie váhy v detstve, adolescencii (jo-jo jav).
• Prejedanie, zlý životný štýl v období dospievania.
• Požívanie liekov, ktoré podporujú neprimeraný vzostup telesnej hmotnosti.

Diagnostika

Fyzikálne vyšetrenie

Fyzikálne vyšetrenie – vyhľadávať príznaky psychomotorickej retardácie, abnormality v lineárnom raste, kožné zmeny (acanthosis nigricans), stav genitálu, ortopedické odchýlky, dysmorfické črty, prejavy neuroendokrinnej dysfunkcie, tyreoidea; zmerať krvný tlak, obvod pásu.

V prvých dvoch rokoch života zaradíme dieťa podľa výšky do percentilového pásma hmotnosti k telesnej dľžke/výške (varovná oblasť 75 p.–<90 p. a >/= 90 p. je nadváha). Orientačne pri náraste dľžky/výšky o dva centimetre by nemalo dieťa pribrať viac ako jeden kilogram (<1 kg/+ 2 cm výšky). Od tretieho roku stanovujeme index telesnej hmotnosti a použijeme percentilový graf zohľadňujúci vek a pohlavie. Hodnoty v rozpätí >/= 85 p.–<95 p. zatriedia jedinca k nadváhe, BMI >/= 95 p. sa považuje za obezitu. K upresneniu rozloženia tuku odporúčame merať obvod pásu (zvýšené hodnoty >/= 85 p.–<90 p., vysoké >/= 90 p.), v odborných ambulanciach zaviesť kaliperovanie.

Záznamy príjmu potravy a jej kvality spolu so stravovacími zvyklosťami tvoria neoddeliteľnú súčasť úkonov. Nadštandardné vyšetrenia uskutočňuje personál špecializovaných pracovísk (štadiálnosť postupov).

Rodinná anamnéza

Rodinná anamnéza – nadváha, obezita, dyslipémia, dysmetabolický syndróm, diabetes mellitus, nealkoholická steatohepatitída, srdcovocievne príhody, artériová hypertenzia; riziková výživa, nakupovanie, príprava a konzumácia nezdravých potravín, nedostatok zeleniny, ovocia, strukovín, mlieka a mliečnych výrobkov, akostných zdrojov bielkovín; sedavý spôsob života, nízka fyzická výkonnosť, disharmónia v rodine.

Osobná anamnéza

Osobná anamnéza – priebeh tehotenstva (obezita a/alebo dysglykémia rodičky), pôrodná hmotnosť a dľžka, doba dojčenia v mesiacoch, telesná hmotnosť dojčaťa v 6. mesiaci (posledný týždeň), BMI v 5,5 roku života (adiposity rebound), vek pri začiatku prudkého vzostupu telesnej hmotnosti, stravovacie návyky, frekvencia a porcie jedál, hyperfágia, pitie sladkých nápojov, nadmerný príjem tukov, maškŕt, ľahká dostupnosť rafinádových cukrov a tukov, nevhodné spracovanie potravín v domácnosti, správne raňajkovanie, častosť požívania ovocia, zeleniny, strukovín, mlieka a mliečnych výrobkov, rýb, hydiny; zostavenie jedálnička.

Pohybová aktivita – záhaľka, sledovanie televízie (hod/týždeň), videohry, počítač, druh pohybovej činnosti, jej pravidelnosť, trvanie, športové aktivity. Chrápanie, spánkové apnoe, únavnosť, ospalosť počas dňa, ranné bolesti hlavy, poruchy menštruačného cyklu, psychosociálny stres (rodina, škola), psychické poruchy, fajčenie.

Laboratórne vyšetrenia

Laboratórne vyšetrenia – celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triacylglyceroly, lipoproteín(a), apolipoproteín B, A-I, glykémia a inzulinémia nalačno, postprandiálna glykémia (60. minúta post cibum), oGTT vrátane inzulinémie, proinzulín, C-peptid, adiponektín, hsCRP, HOMA IR, HOMA AD, log TAGs/HDLch, HbA_1c, AST, ALT, kreatinín, urea, odpad urey (U), kyselina močová, minerály, moč + sediment, krvný obraz; fakultatívne vyšetrenia pri podozrení na neuroendokrinné a genetické ochorenia.

Záver zo získaných údajov

Zo získaných údajov urobíme záver – klasifikácia pacienta, zdravotné komplikácie, vysoko rizikoví jedinci.

Prevencia

Primárna prevencia abnormálnej telesnej hmotnosti sa stala súčasťou preventívnych prehliadok ako aj univerzálneho a selektívneho skríningu rizikových faktorov srdcovometabolických ochorení.

V sekundárnej prevencii je nutné zásahmi zabrániť vývoju dysmetabolického syndrómu a progresii jeho zložiek, zdravotným komplikáciam.

Štadiálnosť úkonov

1. Ambulancia VLDD

• Pri preventívnych prehliadkach, kontakte s dieťaťom a  rodičmi vyhodnocovať predispozíciu k nadmernej telesnej hmotnosti (primordiálna prevencia), vyhľadávať deti a adolescentov s nadváhou a obezitou. Tak isto postupovať v rámci univerzálneho a selektívneho skríningu rizikových faktorov srdcovometabolických ochorení
• Rodinná a osobná anamnéza
• Fyzikálne vyšetrenie, meranie krvného tlaku
• Stanovenie indexu telesnej hmotnosti, meranie obvodu pásu
• Zatriedenie podľa percentilových grafov

Pri pozitívnom náleze:

• Hodnotenie telesnej výkonnosti a duševného stavu
• Vylúčenie sekundárnej obezity
• Urobiť rozbor jedálničku, stravovacích zvyklostí, týždenný záznam príjmu potravy
• Celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol výpočtom, triacylglyceroly, non-HDL cholesterol, glykémia a inzulinémia nalačno, postprandiálna glykémia (60. minúta post cibum), AST, ALT, kreatinín, urea, kyselina močová, fakultatívne TSH
• Orientačný výpočet celkovej energetickej potreby (kcal/deň)
• Návrh liečebného režimu, zaistiť tímový systém práce
• Motivácia konania – zdravotná, estetická
• Dispenzárna starostlivosť, rozpis kontrolných vyšetrení
• Indikácia kúpeľnej liečby
• Odoslanie pacienta do odbornej ambulancie v prípade zlyhania intervencie za účelom diferenciálnej diagnostiky, pri zistení inzulínovej rezistencie, dysmetabolického syndrómu

2. Odborné ambulancie

(Bratislava, Trnava, Skalica, Dunajská Streda, Trenčín, Piešťany, Nitra, Topoľčany, Nové Zámky, Komárno, Levice, Žilina, Martin, Dolný Kubín, Čadca, Liptovský Mikuláš, Banská Bystrica, Zvolen, Žiar nad Hronom, Lučenec, Prievidza, Veľký Krtíš, Prešov, Poprad, Humenné, Svidník, Košice, Trebišov, Michalovce, Rožňava),

personál s certifikačnou prípravou v prevencii srdcovometabolických ochorení

• Cizelovanie anamnézy
• Antropometria, kaliperovanie (krkva nad musculus triceps, subskapulárne, brušná kožná riasa), index centralizácie, sagitálny abdominálny rozmer (SAD), aproximácia viscerálneho tuku (SAD – brušná krkva)
• Testovanie fyzického a psychického stavu
• Vyšetrenie intraabdominálneho tukového tkaniva pomocou ultrazvuku
• Sonografia pečene
• Sonografia srdca – LVM(I)
• Diagnostika sekundárnej obezity, konzultácie podľa patologických nálezov
• oGTT spolu s inzulinémiou (0., 60., 120. minúta), FGIR, log TAGs/HDLch, HOMA IR, apolipoproteín B, A-I, lipoproteín(a), odpad urey v moči, dynamika postprandiálnych glykémií (60. minúta post cibum)
• Rozbor liečebného režimu, osobite jedálnička, týždenný záznam príjmu potravy
• Návrh na úpravy životného štýlu (dietológ, fyzioterapeut, psychológ)
• Koordinovať spoluprácu odborníkov, rodičov, pedagógov
• Dispenzarizácia, rozpis kontrolných vyšetrení, adherencia k ozdravným opatreniam (bez dozoru)
• Návrh na kúpeľnú liečbu
• Zvážiť odoslanie pacienta do špecializovaného pracoviska

3. Špecializované pracoviská

(Bratislava, Banská Bystrica/Martin, Košice, Poprad)

• Antropometria, bioelektrický odpor – impedancia, duálna röntgenová absorpciometria; počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia na zistenie množstva a distribúcie tuku, ektopického uloženia najmä v pečeni
• Cielené metabolické a biofyzikálne vyšetrenia na dysmetabolický syndróm, diabetes mellitus 2. typu, NAFLD, urýchlenú aterogenézu, iné závažne komplikácie; proinzulín, C-peptid, HOMA AD, HbA_1c, hsCRP...
• Fakultatívne neuroendokrinné a genetické vyšetrenia (monštruózna tučnota)
• Záťažová ergometria, objektivizácia telesnej kondície
• Vyhodnotenie bilančnej rovnice (výdaj energie)
• Food frequency questionnaire
• Upresniť a riešiť psychosociálne problémy (psychológ)
• Individualizovať a dôsledne kontrolovať liečebný režim
• Stanoviť intervaly kontrolných vyšetrení
• Indikácia farmakoterapie, prípadne chirurgickej liečby

Liečba

Prvotným cieľom intervencie pri nadváhe a tučnote je dosiahnuť správny životný štýl, zastaviť váhové prírastky a približovať sa k želateľnej telesnej hmotnosti. U obézneho má byť vypracovaný individualizovaný prístup s reálnym odhadom poklesu hmotnosti, bez prepiateho a dogmatického postupu (prijatie zdravého spôsobu života, intervaly kontrol, tímová starostlivosť).

Zdravotníci povzbudzujú pacienta v jeho adherencii k liečebnému režimu, vyhýbajú sa zbytočnej kritike, osvoja si schopnosť porozumieť konaniu a pocitom tučného dieťaťa. So zásahmi je potrebné začať včas, pri vzniku mimoriadne vysokej hmotnosti uskutočniť ozdravné opatrenia aj v batolivom a predškolskom veku. Kľúčovú rolu má obmedzovanie príjmu energie a zvyšovanie jej výdaja bez dopadu na rast a vývoj adipózneho dieťaťa. Udržanie zníženej telesnej hmotnosti si vyžaduje celoživotnú sebakontrolu a poradenstvo. Pobyt v liečebných ústavoch s príslušným zameraním dotvára komplexnú starostlivosť. V psychoterapii sa uplatňuje kognitívno-behaviorálna metóda.

Indikácie pre farmakoterapiu a bariatrické zákroky nemajú doposiaľ jednoznačné kritéria a detský vek charakterizuje deravá stratégia. Za sizyfovskú robotu sa dá označiť odstraňovanie negatívnych socioekonomických a environmentálnych vplyvov na genézu obezity.

Princípy zdravej výživy

• Vyvážená energetická bilancia zabezpečujúca primeraný rast, psychomotorický vývoj, pokrývajúca telesný pohyb a duševnú činnosť
• Príjem bielkovín by nemal presahovať 16 % z celkovej energetickej potreby (CEP), rastlinné a živočíšne zdroje ekvivalentne, červené mäso asi 150 gramov/týždeň
• Kalorický prísun tukov sa pohybuje v rozmedzí 30–35 % z CEP, optimalizovať zloženie; nasýtený tuk spolu s trans formami mastných kyselín nepresahujú 8 % z CEP, trans mastné kyseliny menej ako 1 %; podiel jednonenasýtených mastných kyselín v rozpätí 10–14 % z CEP, množstvo viacnenasýtených mastných kyselín má limit okolo 10 %, dodržať želateľný pomer n-6/n-3, ktorý sa ukazuje medzi 4 až 6
• Exogénny prívod cholesterolu neprekračuje 8 mg/100 kcal
• Podiel cukrov na energetickom krytí sa pohybuje okolo 55 % z CEP, rafinádové – jednoduché cukry tvoria zložku menšiu ako 10 %, sledovať glykemický index potravín
• Ovocie, zelenina, strukoviny, mikronutrienty, vitamíny v dostatočnom množstve, pestrosť zdrojov, vhodná skladba a pomer jednotlivých komponentov. Fytochemikálie, vláknina v prírodných zdrojoch
• Správne spracovanie potravín – nepražiť, nevypekať, nezvyšovať kalorickú denzitu (textúra), odstrániť tukové časti mäsa
• Obmedziť nápoje s minerálnymi látkami, prívod tekutín ~30 ml/kg /deň, príjem kuchynskej soli znižovať k 2,0 gramom/deň
• Dbať na stolovanie i  rozvrh jedenia

Základné požiadavky pri dietoterapii

• Určiť energetickú hodnotu navrhovanej diéty, zabezpečiť vyváženosť živín
• Stanoviť harmonogram úbytku telesnej hmotnosti
• Rešpektovať podľa veku počet jedení (5–7-krát denne), veľkosť porcií, vylúčiť prídavky medzi jedlami
• Využiť semafórový systém pri výbere potravín
• Redukovať až vynechať pitie sladkých nápojov, nezanedbať pitný režim
• Dodržiavať pravidlá zdravej výživy, prípravy jedál. Znižovať podiel rafinádových cukrov, smerovať príjem nasýtených a trans foriem mastných kyselín k odporúčaným dávkam, obmedziť živočíšne a stužené tuky
• Dbať na regulárnu spotrebu ovocia, zeleniny, optimálne konzumovať strukoviny, fytochemické látky, mlieko a mliečne výrobky, zaistiť kvalitné zdroje bielkovín – ryby, hydina, divina, sója
• Nepoužívať nízkoenergetické diéty, modifikované hladovanie
• Presvedčiť rodinu o nutnosti zmeniť stravovacie návyky v zmysle zdravej výživy

Hlavné zásady pre pohybovú aktivitu

• Rodina v ranom veku vytvára podmienky pre dostatočný spontánny pohyb (fidgeting) a vedie dieťa k pravidelnej fyzickej činnosti, športovej záťaži
• Individualizovať telovýchovný program podľa somatických a duševných daností pacienta, určiť objem pohybovej aktivity
• Viesť pacienta k pravidelnej fyzickej aktivite
• Uprednostniť záťaž s dynamickým charakterom, statické prvky iba pod kontrolou a v primeranej dávke
• Podporovať udržiavanie pohybového režimu s dozorom, i bez neho
• Odstraňovať sedavý spôsob života, telesnú inaktivitu
• Dosiahnuť adekvátnu kondíciu, osvojiť si starogrécky ideál – kalokagatiu

Princípy psychoterapie

• Rozpoznávať problémy vo výžive a pohybovej aktivite, urobiť rozbor chýb v jedálničku, životnom štýle a spoznať spúšťače nadmerného príjmu potravín
• Individualizovať stratégiu úbytku telesnej hmotnosti, postupnosť zmien
• Nácvik aktu jedenia – jesť pri stole, v pohode, dosiahnuť spomalené jedenie (malé kúsky, dôkladne rozhrýzť, robiť prestávky, vnímať kvalitu jediva)
• Vytvárať príjemné prostredie a komunikáciu počas jedenia
• Vnútorne sa stotožniť s motiváciou a reálnymi cieľmi
• Poznať prínos redukcie nadváhy, obezity
• Dosiahnuť aktívnu účasť pacienta v zmene životného štýlu
• Naučiť dieťa relaxačným technikám
• Osvojiť si sebakontrolu – chovanie pri jedle, sledovanie vonkajších podnetov (nakupovanie, spracovanie, uloženie, dostupnosť potravín v domácnosti), kontrolovať podnecovatele prejedania (emócie, nervozita, úzkosť, nuda, jedenie pri televízore, miesto, stimulujúci stav), hodnotiť stolovanie
• Vypracovať dlhodobý liečebný režim s dobrou adherenciou jedinca k ozdravným opatreniam, netrápiť sa perfektívnosťou, zvládnuť kompenzáciu občasných prehreškov
• Úsilie redukovať telesnú hmotnosť by malo nájsť podporu v rodine, u priateľov a pedagógov
• Ignorovať mýty o zázračných diétach a  nezvyčajných spôsoboch chudnutia
• Dôraz klásť na každodennú fyzickú aktivitu, postupne zvyšovať najmä dynamickú záťaž (druh, intenzitu, trvanie prispôsobiť vlohám jedinca), obmedziť používanie dopravných prostriedkov
• Anticipovať a zvládnuť rizikové stavy, ktoré môžu ohroziť udržanie redukovanej telesnej hmotnosti

Pri všetkých činnostiach zdôrazniť význam kvalitnej dispenzarizácie s účinnym liečebným programom, tímovú prácu a skríningový systém so schopnosťou implementovať nové, overené poznatky. Odborná polemika by mala objasňovať príčiny zlyhavania preventívnych programov, hľadať všeobecne akceptabilné riešenia a prístupy k dosiahnutiu požadovaných cieľov.

MUDr. RNDr. Štefan Rosipal

Sekcia prevencie kardiovaskulárnych ochorení SPS

Lipmet – metabolická ambulancia

Jarmočná 27

058 01 Poprad – Veľká

Slovenská republika

e-mail: srosipal@azet.sk