Dny dětské diabetologie 2009

Brno, 5.–6. června 2009

Dny dětské diabetologie se letos v Brně uskutečnily podeváté. Podruhé měly celostátní charakter – díky tomu moravskou pohostinnost plně ocenili i dětští diabetologové z Čech. Dvoudenního setkání se zúčastnilo přes 80 lékařů a sester a kolem 20 pracovníků farmaceutických a distribučních firem.

Na Dnech dětské diabetologie v Brně poprvé promluvil pozvaný zahraniční řečník – Dr. Oscar Rubio-Cabezas ze Španělska, který dlouhodobě působí v týmu prof. Andrewa Hattersleye na univerzitě v Exeteru ve Velké Británii. Hovořil o nových objevech v oblasti monogenně podmíněného diabetu.

Novinkou byla také „Diabetologická ročenka“ – souborná sdělení o novinkách v posledním roce. O novinkách v experimentálním výzkumu diabetu hovořil O. Cinek (Praha), o novinkách v klinickém výzkumu J. Venháčová (Olomouc).

I v letošním roce se v Brně uskutečnil křest nové knižní publikace: Tým českých lékařů přeložil mezinárodní návody na léčbu dětského diabetu „ISPAD Consensus Guidelines 2006–2009“ a vydal je v nakladatelství Galén s podtitulem „Moderní dětská diabetologie“.

Z. Šumník, L. Brázdová, J. Lebl

Abstrakta

1. Monogenní diabetes

Diagnostika monogenního diabetu v České republice 1999–2009

Lebl J., Průhová Š., Dušátková P., Šumník Z., Gonsorčíková L., Koloušková S., Šnajderová M., Cinek O. spolu s moravskými a českými diabetology

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha a řada dalších pracovišť

Před 10 lety v roce 1999 při Diabetologických dnech v Luhačovicích poprvé zazněla informace o genetické heterogenitě monogenního diabetu a nabídka spolupráce při molekulárně-genetickém vyšetření pacientů s klinickým podezřením na diabetes MODY. V současné době je molekulárně-genetické vyšetření ve vybraných rodinách diagnostickým standardem, protože přispívá k volbě nejvhodnější terapie (inzulin – deriváty sulfonylurey – dieta – žádná potřebná léčba) a tím ke kvalitní metabolické kontrole při zachování optimální kvality života.

Díky spolupráci diabetologů dětského i dospělého věku z celé České republiky k nám bylo zatím doporučeno k vyšetření 994 osob z 329 rodin (stav v květnu 2009) a jejich počet stále narůstá. Pouze 87 osob z 54 rodin bylo vyřazeno pro chybějící DNA, chybějící klinickou informaci nebo pro nevhodnou indikaci (nesplňovali kritéria pro žádnou z forem monogenního diabetu). Vyšetřováno bylo tedy 907 osob z 275 rodin.

Glukokinázový diabetes (MODY2)

U 161 rodin odpovídal klinický průběh nejspíše defektu glukokinázy (perzistentní mírná hyperglykémie bez významné progrese od narození do stáří, alespoň ve dvou generacích, zpravidla náhodně zjištěná). Z nich u 140 rodin bylo vyšetření GCK genu ukončeno, u 21 rodin probíhá. Ve 100 rodinách (celkem u 219 osob) byla prokázána mutace v GCK genu. Záchytnost defektu glukokinázy je tedy v kandidátní populaci probandů vysoká – pozitivní prediktivní hodnota (PPV) klinického podezření pro genetický nález činí 71 %.

HNF1A diabetes (MODY3)

U 106 rodin odpovídal klinický průběh diabetu nejspíše defektu HNF1A nebo jiného z transkripčních faktorů (progresivní porucha sekrece inzulinu vedoucí ke klinické diagnóze diabetu na základě osmotických příznaků v dětství, adolescenci nebo mladé dospělosti, alespoň ve dvou generacích). U 34 rodin vyšetření pokračuje, u 72 rodin bylo dokončeno. Mutace HNF1A byla prokázána v 19 rodinách (celkem u 48 osob). Záchytnost defektu HNF1A je v kandidátní populaci probandů nižší – PPV klinického podezření pro genetický nález činí 26 % a svědčí pro významnou heterogenitu této formy diabetu.

Další formy MODY

Část „MODY X“ rodin (rodin s negativním nálezem při vyšetření GCK a HNF1A) byla vyšetřena na mutace v dalších kandidátních genech monogenního diabetu – HNF4A (MODY1), IPF-1 (MODY4), NEUROD1 (MODY6), INS (defekt inzulinového genu) a ABCC8 (defekt SUR1 sulfonylureového receptoru – podjednotky draslíkového kanálu beta-buňky). Mutace HNF4A byla zjištěna ve 4 rodinách (u 18 osob), mutace NEUROD1 ve 2 rodinách (u 11 osob), mutace INS v 1 rodině (u 3 osob) a mutace ABCC8 v 1 rodině (u 4 osob). Porucha IPF-1 nalezena nebyla.

I ve všech dalších „MODY X“ rodinách budou postupně vyšetřeny jednotlivé známé kandidátní geny a nově nalézané geny s cílem objasnit etiologii diabetu a přispět k volbě terapie.

Novorozenecký diabetes

Novorozenecký diabetes (diabetes mellitus diagnostikovaný během prvních 6 měsíců života) je vedle MODY diabetu druhou klinicky významnou formou monogenního diabetu. Počet kandidátních genů stoupá a vedle poruch obou podjednotek draslíkového kanálu Kir6.2 a SUR1 kódovaných geny KCNJ11 a ABCC8 zahrnuje také poruchy INS (genu pro inzulin) a dalších genů. Zatím byli jednotliví čeští pacienti s novorozeneckým diabetem vyšetřeni ve spolupráci se dvěma zahraničními pracovišti, nyní máme možnost je vyšetřovat v naší laboratoři.

Z ČR bylo dosud vyšetřeno pro novorozenecký diabetes 11 pacientů. U 6 dětí s permanentním novorozeneckým diabetem (PNDM) byly nalezeny 3 mutace v KCNJ11, 1 mutace v IPEX, 1 mutace v promotoru INS a v jednom případě se jednalo o T1DM. U 5 dětí s tranzientním novorozeneckým diabetem (TNDM) byla jednou diagnostikována mutace ABCC8 a jednou v promotoru INS.

Zatímco většina nositelů glukokinázového diabetu nepotřebuje léčbu a podle současných názorů stačí mírná úprava stravy s vyloučením mohutných nárazů volných cukrů, převaha osob s diabetem transkripčních faktorů a také významný podíl pacientů s poruchou draslíkového kanálu (s novorozeneckým diabetem i jinými klinickými formami) může profitovat z léčby deriváty sulfonylurey. U řady z nich se podařilo převedení z léčby inzulinem na perorální antidiabetika.

Do současné doby byl u nás monogenní diabetes prokázán u 310 osob ze 134 rodin, z toho u 303 pacientů s klinickou charakteristikou MODY ze 127 rodin. Vzhledem k odhadované prevalenci 3–5 % všech osob s diabetem očekáváme v České republice až 30 000 nositelů mutací, z nichž tedy známe jen jednu setinu. Většina ostatních je zřejmě vedena pod jinou diagnózou (zpravidla jako T1DM nebo T2DM) nebo o své poruše neví.

Od roku 2008 je vyšetřování monogenního diabetu v Laboratoři molekulární genetiky Pediatrické kliniky podpořeno grantem norské vlády (tzv. norskými fondy), který do konce roku 2010 pokrývá technologické náklady na příslušná vyšetření.

Podpořeno grantem z Norska prostřednictvím finančního mechanismu (CZ 0100), Výzkumným záměrem MŠMT ČR (0021620814) a Výzkumným záměrem MZ ČR (64203/6902).

Přirozený vývoj glukokinázového diabetu v dospělosti a stáří

Průhová Š.^1,2, Dušátková P.¹, Kulich M.³, Cinek O.¹, Zikmund J.², Bazalová Z.⁴, Brož J.⁴, Kraml P.⁴, Veith M.⁵, Anděl M.⁴, Lebl J.¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Klinika dětí a dorostu UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

³Katedra pravděpodobnosti a matematické statistiky, Matematicko-fyzikální fakulta UK, Praha

⁴2. interní klinika UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

⁵Oftalmologická klinika UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

Glukokinázový diabetes (MODY2) je zvláštní forma dědičného diabetu způsobená heterozygotním nosičstvím mutace v genu pro glukokinázu. Projevuje se chronickou mírnou hyperglykémií od narození a nejčastěji se zachytí v dětském věku jako náhodný nález hraniční hyperglykémie.

Ve studii jsme se zaměřili na posouzení přirozeného průběhu glukokinázového diabetu u dospělých osob starších 35 let. Vyšetřili jsme 29 osob s MODY2, které jsme porovnali s 27 zdravými věkově a pohlavím srovnatelnými příbuznými. Nezaznamenali jsme žádný výskyt diabetické retinopatie a neuropatie, ve 2 případech byla zachycena hraniční mikroalbuminurie. Sedm nositelů mutace bylo ve vyšším věku léčeno PAD, jeden pacient dostával malé dávky inzulinu, který byl po potvrzení diagnózy glukokinázového diabetu vysazen. Riziko chronického poškození kardiovaskulárního systému se statisticky významně nelišilo od zdravých kontrol.

Závěr: Chronická mírná hyperglykémie způsobená nosičstvím mutace v GCK nemá tendenci se výrazně zhoršovat v průběhu života, většinou nevyžaduje léčbu a nepřináší významné riziko mikro- ani makrovaskulárních komplikací diabetu.

Podpořeno grantem z Norska prostřednictvím finančního mechanismu (CZ 0100), Výzkumným záměrem MŠMT ČR (0021620814) a Výzkumným záměrem MZ ČR (64203/6902).

Vyšetřování monogenní nemoci: virtuální návštěva v laboratoři

Dušátková P., Veselá K., Průhová Š., Cinek O.

Laboratoř molekulární genetiky Pediatrické kliniky FN Motol a UK 2. LF, Praha

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) je onemocnění způsobené poruchou jednoho genu. Dědičnost tohoto typu diabetu je autozomálně dominantní, což představuje 50% riziko vzniku nemoci pro potomky pacienta. Jedinou možností potvrzení diagnózy je genetické vyšetření. V současné době je nejspolehlivější a nejdostupnější metodou genetického vyšetření přímá sekvenace, která umožňuje získání celé sekvence studovaného genu.

Cílem prezentace je představit praktické stránky genetického vyšetřování diabetologovi jako uživateli výsledků.

DNA je izolována z leukocytů periferní krve. Úsek molekuly DNA, na kterém se nachází studovaný gen, je namnožen (amplifikován) metodou PCR (polymerázová řetězová reakce). K amplifikaci jsou využívány uměle vyrobené nukleotidy – základní komponenty molekuly DNA. Následně je vzniklý produkt podroben tzv. sekvenační reakci. Během tohoto děje je opět studovaný úsek amplifikován, ale s tím rozdílem, že v reakci jsou přítomny i speciální, fluorescenčně značené nukleotidy (každý ze 4 typů nukleotidu má svou barvu), které již za sebe neumožní připojení dalšího nukleotidu a tedy prodloužení amplikonu. Vznikají tak amplikony o různých délkách v závislosti na tom, kdy byl připojen speciální nukleotid. Amplikony jsou následně separovány na kapilární elektroforéze, kde je pomocí kamery detekována fluorescence posledního navázaného nukleotidu. Získaná data jsou analyzována počítačovým softwarem, který zobrazí celou sekvenci studovaného genu. Jejím porovnáním s referenční sekvencí lze detekovat odchylky – mutace způsobující onemocnění.

Podpořeno grantem z Norska prostřednictvím finančního mechanismu (CZ 0100), Výzkumným záměrem MŠMT ČR (0021620814) a Výzkumným záměrem MZ ČR (64203/6902).

Nová mutace v inzulinovém genu u české MODY X rodiny

Obermannová B.¹, Průhová Š.^1,2, Cinek O.¹, Spousta T.³, Janštová V.⁴, Hansen T.⁵, Šumník Z.¹, Lebl J.¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Klinika dětí a dorostu UK 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

³Diabetologická ordinace, Ostrava – Mariánské Hory

⁴Klinika dětského lékařství, FN Ostrava, Ostrava – Poruba

⁵Steno Diabetes Center, Gentofte, Dánsko

Úvod: MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) je dědičná forma diabetes mellitus projevující se v mladém věku. Nejčastěji se setkáváme s rodinami, jejichž diabetes je způsoben mutací v genu pro glukokinázu (MODY2), hepatocytární nukleární faktor-1alfa (MODY3) nebo hepatocytární nukleární faktor-4alfa (MODY1). V případě, že rodina splňuje klinická kritéria MODY, ale nebyla nalezena mutace ve známých MODY genech, je taková rodina označena za MODY X. Inzulinový gen je známý kandidátní gen pro diabetes. Změny charakteru VNTR promotorového úseku genu jsou dávány do souvislosti s T1DM i T2DM. V roce 2007 byly poprvé nalezeny mutace v kódující oblasti u pacientů s novorozeneckým diabetem. Výskyt rodiny s fenotypem připomínajícím MODY a mutací v inzulinovém genu je však velkou vzácností.

Metodika: Cílem studie bylo vyšetřit inzulinový gen u 30 rodin klasifikovaných jako MODY X, u kterých byly vyloučeny mutace v nejčastějších MODY genech. Molekulárně-genetické vyšetření jsme provedli přímým sekvenováním kodující oblasti genu pro inzulin na kapilárním sekvenátoru AB Hitachi 3130xl Genetic Analyzer.

Výsledky: Ve skupině rodin s MODY X jsme zachytili českou rodinu, jejíž 3 členové s diabetem nesou mutaci Arg46Gln v genu pro inzulin, zatímco všichni zdraví členové rodiny nalezenou mutaci nemají. Diabetes se v této rodině prezentuje ve třech generacích: I. 18letá pacientka, u které byla zachycena glykosurie ve 13 letech při preventivní prohlídce. Diabetes mellitus měl z počátku lehký proběh, s pozitivním C-peptidem a negativními autoprotilátkami. Byla léčena malou dávkou inzulinu. V posledních letech se objevuje výrazná non-compliance s léčbou vedoucí až ke HbA_1c 14,7 %. I přes špatnou kompenzaci nikdy neprodělala diabetickou ketoacidózu. Nyní po 5 letech od manifestace diabetu je stále C-peptid pozitivní (299,8 pmol/l), avšak glukagonový stimulační test neprokázal dostatečnou spontánní sekreční kapacitu beta buněk. Současné podání Gliclasidu nepřineslo zlepšení průběhu testu (maximální vzestup hladiny C-peptidu 754,5 pmol/l), proto byla ponechána výlučná terapie inzulinem a dívka byla znovu edukována v léčbě diabetu s cílem zlepšit její dlouhodobou kompenzaci. II. 38letá matka pacientky se léčí inzulinem od svých 14 let, kdy došlo k manifestaci diabetu s polyurií a polydipsií. Je výborně kompenzována (HbA_1c 4,1 %) na malých dávkách inzulinu, nemá t.č. žádné chronické komplikace diabetu a C-peptid je hraničně pozitivní (266 pmol/l). III. 57letá matčina matka se léčí inzulinem od 35 let, v současné době je léčena kombinací inzulinu a Metforminu, její stimulovaná hladina C-peptidu je 1775 pmol/l, nestimulovaná 387 pmol/l. Nemá chronické komplikace diabetu, ale ve 47 letech prodělala CMP s pravostrannou hemiparézou.

Závěr: Genetické vyšetření přináší pacientům a jejich lékařům důležitou informaci o etiologii a patogenezi diabetu. Zvláště v rodinách, kde se dědí diabetes po několik generací, je vhodné na možnost dědičného diabetu (MODY) myslet a indikovat genetické vyšetření.

Genetické vyšetření monogenních forem diabetu je  dostupné v Laboratoři molekulární genetiky Pediatrické kliniky FNM (www.Lmg.cz).

Podpořeno grantem z Norska prostřednictvím finančního mechanismu (CZ 0100), Výzkumným záměrem MŠMT ČR (0021620814) a grantem GAUK 7544/2007.

Případ dívky s diabetem DIDMOAD – kazuistika

Skála P.

Dětská diabetologická a endokrinologická poradna, Nemocnice Kladno

Při preventivní prohlídce v 6 letech byla PL anamnesticky zjištěna sekundární enuréza, polydipsie a polyurie. Při vyšetření moči byla zjištěna glykosurie. Během následné hospitalizace byl potvrzen diabetes mellitus.

Glykémie se pohybovaly kolem 20 mmol/l a protože stav byl brzy zvládnut, byla dívka po iniciální kompenzaci v dobrém stavu propuštěna na 2 injekcích inzulinů domů. Pro krátké pauze docházelo opět k noční enuréze. Bylo provedeno mj. i nefrologické vyšetření s nálezem vezikoureterálního refluxu a dívce byl nasazen desmopresin. Během sledování po 3 letech byly zaznamenány výbledy papil očních nervů. Pacientka byla na intenzifikovaném režimu na 4 injekcích inzulinu se slušnými glykemickými profily a s HbA_1c kolem 7 %. Neurologicky byl zaznamenán frustní hypotonický syndrom. Metabolické vyšetření a CT mozku byly negativní.

U pacientky se zhoršoval psychický stav, problémové rodinné zázemí, začala podvádět. Měla deprese. Při rozhovoru na základě neadekvátních reakcí byla potvrzena převodní sluchová vada. Navíc došlo k progresivnímu zhoršení vizu s neurologickým nálezem snížení fotoreaktivity. S podezřením na poruchu mitochondriální DNA byla tehdy provedena svalová biopsie, kde byla potvrzena snížená aktivita komplexu II. a III. respiračního řetězce. Aktivita cytochrom-C-oxidázy byla hraniční.

Stav byl uzavřen jako porucha mitochondriálního metabolismu na enzymatické úrovni. U dívky byl potvrzen tzv. Wolframův syndrom, zvaný podle souboru příznaků (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deafness) také akronymem “DIDMOAD“. Vývoj nemoci pacientky je sledován po letech a je i předmětem dalšího vyšetřování včetně molekulární genetiky.

DIDMOAD – Wolframův syndrom je autozomálně recesivně dědičné onemocnění. Podstatou je porucha funkce mitochondrií v důsledku mutace genu pro wolframin, který leží na krátkém raménku 4. chromozomu.

Wolframův syndrom – kazuistika

Pomahačová R.¹, Varvařovská J.¹, Kytnarová J.², Zeman J.²

¹Dětská klinika UK a FN, Plzeň

²Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha

Úvod: DIDMOAD (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deafness) neboli Wolframův syndrom je vzácné onemocnění s incidencí ve střední Evropě 1 : 750 000, mezi dětmi s časně diagnostikovaným diabetes mellitus se předpokládá výskyt mnohem vyšší, až 1 : 150. Příčinou může být mutace mitochondriální DNA (mtDNA) s maternální dědičností nebo mutace v nukleární DNA ve WFS1 genu pro wolframin, který je lokalizován na krátkém raménku 4. chromozomu. Wolframin je transmembránový glykoprotein v endoplazmatickém retikulu (ER). Jeho funkce je intenzivně studována a v současné době se předpokládá vliv na 3D formaci proteinů v ER zajišťující jejich funkčnost.

Diabetes mellitus se manifestuje v dětském věku a předchází rozvoji dalších výše uvedených klinických symptomů. Onemocnění je také provázeno neurologickou symptomatologií (mentální retardace, epilepsie, atonie močového traktu) a psychiatrickou problematikou v důsledku progresivní neurodegenerace, může být přítomna megaloblastická a sideroblastická anémie.

Kazuistika: Osmiletá dívka se narodila z 1. fyziologické gravidity a rovněž její perinatální anamnéza byla negativní. V 5 měsících věku u ní byla zjištěna makrocytární anémie nejasné etiologie. Vysoká hladina ferritinu ukazovala na poruchu využití železa při erytropoéze. Vyšetření kostní dřeně potvrdilo megaloblastoidní přestavbu s vyšším procentem sideroblastů a tzv. prstenčitými sideroblasty. Porucha byla nejen na úrovni vývoje erytrocytární řady, ale i na úrovni leukocytární a megakaryocytární řady (velké promyelocyty, obří megakaryocyty). Intermitentně byla zachycena metabolická acidóza a hyperlaktacidémie. V 7 měsících věku byla náhodně zjištěna glykémie 11,9 mmol/l, glykosurie bez ketonurie, průběh oGTT pak potvrdil diabetes mellitus. Markery autoimunitní inzulitidy byly negativní (aGAD, aIA2). Výborná kompenzace diabetu byla dosažena na dvou dávkách střednědobého inzulinu. Z hlediska etiologie diabetes mellitus molekulárně-genetické vyšetření vyloučilo mutace v genu pro KIR6.2 a SUR1 podjednotku kaliového kanálu. Vzhledem k současně přítomné megalobastické anémii bylo nutno myslet rovněž na mitochondriální choroby s možnou poruchou energetického metabolismu při mutaci v mtDNA. Vyšetření svalových buněk a kožních fibroblastů však ukázalo normální enzymatickou aktivitu komplexů dýchacího řetězce v mitochondriích a byla vyloučena rozsáhlejší delece v mtDNA, která může být příčinou Pearsonova syndromu (megaloblastická anémie, prstenčité sideroblasty, pancytopenie, porucha zevně sekretorické funkce pankreatu, diabetes mellitus) a dále nejčastější bodové mutace v mtDNA, které se pojí s diabetes mellitus (syndrom MELAS, syndrom MERRF). Oční a audiometrické vyšetření ve dvou letech věku bylo normální, MR mozku bez známek atrofie. S věkem se však postupně projevovala světloplachost, ve třech letech na očním pozadí již byla zjištěna závažná makulopatie, jasná atrofie optických nervů na očním pozadí přítomná zatím není. V pěti letech věku byla potvrzena percepční porucha sluchu. Evokované potenciály prokázaly poruchu vedení ve zrakové a sluchové dráze. Diagnóza směřovala k Wolframovu syndromu nebo k thiamin responzivní megaloblastické anémii (megaloblastická anémie, prstenčité sideroblasty, diabetes mellitus, senzorineurální hluchota, popsána také atrofie n. opticus a kadiomyopatie) s poruchou funkce přenašeče thiaminu do buňky. Thiamin je důležitým kofaktorem enzymatických bunečných reakcí, jeho deficit tedy také vede k poruše oxidativní fosforylace v mitochondriích.

Molekulárně-genetické vyšetření potvrdilo Wolframův syndrom, a sice heterozygotní mutaci v jaderné DNA v genu pro wolframin – c.1367G>A (p.Arg456His) v exonu 8 a c.316-37C>T v intronu 3.

Závěr: Možnosti molekulární genetiky umožňují stanovení přesné diagnózy této choroby a dále predikci jejího vývoje, což je v tomto případě diabetes insipidus nastupující ve druhé dekádě života a progresivní neurodegenerace v důsledku atrofie mozku.

2. Diabetes mellitus 1. typu – etiologie, predikce, prevence, terapie

Viral infections and their role in prediabetic autoimmunity

Tapia G.^1,2, Cinek O.², Grinde B.¹, Ronnigen K. S.¹

¹Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Norway

²University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

The increase in Type 1 Diabetes (T1D) and the geographical differences in the last decades are not easily explained with genetics. This suggests that there are unknown environmental risk factors for T1D. One such factor might be viral infections. There are several interesting observations that suggest viruses or other infectious agents are associated with T1D. Amongst these is the seasonality of T1D, the fact that neighbouring states might have vastly different incidence rates and that immigrants to high-risk countries from low risk countries have increased risk. Several mechanisms have been proposed for how viruses might induce or accelerate T1D, ranging from direct damage to bystander activation. Several studies, mostly in animal models, that show an association between viruses and development of T1D, but there is not much data on human studies. The theory of viral infections as risk factors and the latest studies on viral infections and development of Type 1 diabetes will be discussed and preliminary results from the Norwegian MIDIA project will be presented.

In the MIDIA project children with the highest genetic risk for T1D are enrolled and stool samples are collected monthly until 3 years of age. Autoantibodies against insulin, glutamic acid decarboxylase (GAD) and protein tyrosine kinase related protein (IA-2) are measured every 3 months in the first year of life and then annually. Of the children followed in the MIDIA project, 27 subjects developed confirmed autoimmunity (positivity for 2 or 3 autoantibodies) or T1D and were assigned as cases. In addition, 54 healthy children matched for geographical location and age were used as controls. The stool samples of these children (taken from 2004 to 2008) were tested for the presence of Enterovirus (EV), Human Parechovirus (HPeV) and Ljungan virus (LV) RNA with real-time PCR. There was no LV detected in the stool samples tested, and no differences in the prevalence of HPeV positive samples between the cases (15.6%) and the controls (14.2%). There was, however, a difference between the cases (14.9%) and controls (20.7%) in EV positive samples.

In conclusion, our study not only contributes to previous indications of possible links between T1D and enterovirus, but is the first to use direct molecular detection and typing of the viruses from the site of the primary replication.

Podpořeno grantem Norských fondů prostřednictvím Národního vzdělávacího fondu, projekt 014.

Ukázka možností techniky genové a proteinové microarray na příkladu zajímavé kazuistiky

Štechová K.¹, Hubáčková M.¹, Halbhuber Z.², Šťavíková V.¹, Koloušková S.¹, Šumník Z.¹

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Central European Biosystems s.r.o., Praha

Úvod: V předchozích 5 letech jsme v Laboratoři autoimunitních onemocnění UK 2. LF a FN Motol zavedli nejprve techniku proteinové a posléze i techniku genové microarray. První metoda slouží k vyšetřování produkce řady proteinů (cytokinů a chemokinů) v jednom vzorku. Technika genové microarray zase umožňuje simultánně vyšetřit míru exprese velkého množství genů včetně možnosti dokonce celogenomového vyšetření. Obě metody byly zavedeny v rámci výzkumu zaměřeného na zlepšení stávajících možností predikce a prevence diabetu 1. typu (T1D).

Metodika: V roce 2008 jsme měli unikátní možnost vyšetřit sedmičlennou rodinu (matku, otce, starší sestru a 5letá čtyřčata – holčičky), kde se zároveň manifestoval diabetes u dvou dětí ze čtyřčat. Jedná se o zcela unikátní model i vzhledem k tomu, že je pravděpodobné, že vliv faktorů zevního prostředí působící na všechny členy rodiny byl stejný.

Z periferní krve jsme izolovali mononukleární buňky, jejichž polovinu jsme ponechali v kultivačním médiu pro posouzení bazální produkce cytokinů a chemokinů, resp. bazální genové exprese a druhou polovinu jsme stimulovali směsí diabetogenních peptidů (sekvence GAD65, IA2 a proinzulinu). Po uplynutí 72 hodin jsme odebrali kultivační médium pro vyšetření proteinové produkce a z buněk jsme z obou skupin izolovali mRNA. Po izolaci mRNA následovala reverzní transkripce za vzniku cDNA a finálně hybridizace na tzv. genový čip umožňující analyzovat expresi 32 000 genů (genová array typ Phalanx). Zároveň jsme v kultivačním médiu vyšetřili produkci 10 parametrů (jednalo se o cytokiny ze skupiny Th1: IFN-gamma a IL-2, ze skupiny Th2: IL-4 a IL-13, ze skupiny regulačních Th3 cytokinů: IL-10 a TGF-beta1 a o další cytokiny: IL-6,-7,-17 a IP-10), a to pomocí kvantitativní proteinové microarray (Quantibody array). U všech členů rodiny byla stanovena produkce autoprotilátek antiGAD-65 a anti-IA2 technikou RIA.

Výsledky: Při komplexním posouzení proteinové, resp. genové odpovědi na specifickou stimulaci se nám rodina rozdělila do 3 skupin. Zcela se svojí reaktivitou vydělil otec, u kterého byly autoprotilátky negativní. Druhou skupinu představovala matka a starší sestra (obě autoprotilátkově negativní) plus jedno nediabetické dítě ze čtyřčat. Tato holčička měla pozitivní jednu autoprotilátku (anti-GAD-65 1,585 IU/ml při normě do 1 IU/ml), ale méně než její další nediabetická sestra ze čtyřčat, která svojí reaktivitou tvořila skupinu s holčičkami s T1D (její antiGAD-65 bylo 5,094 IU/ml, anti-IA2 negativní). Při analýze jednotlivých buněčných kaskád byly nejvýznamnější rozdíly zjištěny v cestě IL-9 a v tzv. NOTCH-1 pathway, která je mimo jiné aktivována i při vývoji beta buněk.

Závěr: Tyto vysoce moderní metody umožňují detailně studovat reaktivitu organismu na úrovni jednotlivých buněčných kaskád a vytvářet složité počítačové metody s velkou prediktivní hodnotou. Naše pilotní data mohou naznačovat ještě jednu zajímavou věc: Je totiž možné, že při vzniku diabetu bude hrát nějakou roli aberantní aktivace tzv. Th9 lymfocytů, které byly zcela recentně popsány koncem roku 2008 a které představují alternativu od polarizace ve směru Th2.

Výzkum samozřejmě pokračuje. Uvedená rodina je navíc sledována longitudinálně, holčičky podstoupí ivGTT s posouzením FPIR a budou dokončeny i další genetické testy celé rodiny.

Práce byla podpořena projektem NPVII 2B06019 MŠMT.

Program predikce diabetu v České republice – jak dále?

Koloušková S., Štechová K., Cinek O., Pechová M.¹, Šumník Z., Šnajderová M., Lebl J. a diabetologové České republiky

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

¹Ústav klinické biochemie a patobiochemie UK 2. LF a FN Motol a diabetologická pracoviště České republiky

Program predikce byl zahájen v r. 2001. Týká se sourozenců diabetických dětí a dětí rodičů s diabetem vzniklým v dětském věku či rané dospělosti. Sledovaní jedinci podstupují vyšetření genetického rizika (HLA typizace) a vyšetření autoprotilátek (GAD65, IA-2). U jedinců s vysoce pozitivní autoprotilátkou či pozitivitou více autoprotilátek je vyšetřována stimulovaná inzulinová sekrece pomocí IVGTT.

Díky dobré spolupráci s diabetology v současné době programem predikce prošlo celkem 1148 jedinců, z toho 598 chlapců a 550 dívek. Sourozenců diabetických dětí je 670, 478 dětí má rodiče s diabetem vzniklým v dětství či mladé dospělosti. Mnohočetný výskyt diabetu byl pozorován v 39 rodinách (3,4 % ze souboru). Pozitivní protilátky byly zachyceny celkem u 115 dětí (10,1 %), z nich 2 pozitivní autoprotilátky mělo 33 dětí (2,87 %) – riziková skupina ohrožená vznikem diabetu do 5 let. Vysoce pozitivní jednu či 2 autoprotilátky jsme našli u 46 dětí (4 %). Diabetes byl diagnostikován celkem u 12 dětí (1 %), 10 dětí mělo vysoce pozitivní obě autoprotilátky, genetické riziko bylo 1–3.

Výše uvedené standardizované metody jsou od r. 2003 doplňovány vyšetřením pomocí proteinové microarray ke stanovení spektra chemokinů a cytokinů, s cílem zachytit typ imunitní reakce a upřesnit tak riziko vzniku diabetu. Vyšetření provádíme u jedinců s vysoce pozitivními protilátkami. V minulém roce byla zavedeno vyšetření genové microarray se stejným cílem.V příštím roce se chystáme upřesnit metodu predikce zahájením vyšetřování protilátek proti zinkovému transportéru, které byly popsány v r. 2007.

V současné době běží celá řada nadnárodních studií u nově diagnostikovaných pacientů s diabetem 1. typu s cílem prodloužit remisi a uchovat produkci inzulinu co nejdéle, proto je cílem Programu predikce nejenom vytipovat včas rizikové jedince a zabránit tak rozvoji diabetické ketoacidózy, ale v budoucnu umožnit efektivní imunomodulační léčbu v rámci nadnárodních studií a zároveň najít metody včasné detekce destruktivní inzulitis a zabránit či oddálit manifestaci diabetu.

Podpořeno Výzkumným záměrem MZ ČR 00064203/6902.

Jak často kontroly v diabetologické ordinaci?

Škvor J.

Dětská klinika, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem

Frekvence kontrol v diabetologické ordinaci pro děti a dorost se může velmi lišit mezi jednotlivými pracovišti i mezi jednotlivými pacienty v rámci pracoviště jednoho. V dostupné literatuře jsme nalezli v tomto směru pouze obecná doporučení. Frekvence kontrol by měla přinášet pro pacienta užitek, tj. kladný poměr mezi přínosem a investicí. Frekvence kontrol obvykle odráží nejen potřeby čistě biologické, technické, ale také psychologické a sociální. Musíme často individuálně volit mezi nadměrným zatěžováním pacienta a jeho rodiny zbytečně častými nepřínosnými kontrolami a naopak vzácnými setkáními omezenými jen na „fasování“ pro pacienta nezbytných pomůcek včetně inzulinu. Řada kazuistik ukazuje, jak častější kontroly mohou kompenzaci diabetu v některých případech zlepšit. To je obsahem i našich dvou přednesených kazuistik. Anonymním dotazováním dospívajících diabetiků se ukázalo, že se jim nelíbí v diabetologických ordinacích dlouhé čekání, zbytečné odběry, nepříjemné chování zdravotníků, když se jim nedostane žádné rady, ani se nic nového nedozví. Sdělení není jednoznačným doporučením k tomu, jak často jsou kontroly diabetiků třeba. Je podnětem k diskusi, zamyšlení a hlavně k výměně zkušeností.

3. Jak se léčí diabetes v Evropě (a jak léčíme my)

Český pediatr ve Francii – dojmy, poznatky, zkušenosti

Varvařovská J.

Dětská klinika UK a FN, Plzeň, Nemocnice Longwy (Francie)

Autorka pracuje jako pediatr v soukromém nemocničním zařízení ve francouzském Lotrinsku 1,5 roku. Rozsah pracovních aktivit zahrnuje práci na dětském lůžkovém zařízení o počtu 15 lůžek s nutností pokrýt veškeré patologie dětského věku, dále na maternité (porodnické oddělení) s 25 lůžky „ niveau 1“ – fyziologičtí novorozenci a sekci „neonatologie“ pro observaci a event. terapii hraničně patologických novorozenců. Další nedílnou součástí práce jsou konzultace dětí od novorozeneckého věku až po 14–15 let, a to jak preventivní péče o děti včetně očkování, tak konzultace dětí s různými patologiemi – opakované respirační infekty, močové infekce, alergie, kožní choroby, neurologická onemocnění, obezita, hypertenze, diabetes.

O dětské diabetiky pečují ve zmíněné oblasti spíše dospělí diabetologové, právo předpisování inzulinu mají i všeobecní lékaři pro dospělé a děti – généralistes, existují rovněž soukromé ordinace dětských diabetologů (v rámci oblasti vím o 1 lékaři). Pokud je možné srovnat péči o dětské diabetiky u nás a v oblasti, kde pracuji, je nutno konstatovat, že hodně záleží na ochotě rodin se podrobit poměrně tvrdému režimu, a ta je v řadě francouzských případů malá oproti mé zkušenosti s českými pacienty. Mám dojem, že v našich centrech dětské diabetologie je péče o dětské pacienty systematičtější a je jim poskytována velmi specializovaná péče.

Diabetologem v Německu

Lísková S.

Spessart Klinik, Bad Orb, Hesensko, Německo

Ve své přednášce pojednávám o systému vzdělávaní v diabetologii, o rozdílech v ambulantní praxi a dostupnosti medicínské techniky (včetně financování).

Předkládám některá nová epidemiologická data a přehled běžících projektů, jak byly prezentovány na poslednim diabetologickém kongresu v květnu 2009, včetně informace o založení diabetesDe a práci některých neprofesních organizací.

Nová epidemiologická data z let 1987–2006 zaznamenala incidenci diabetu u dětí 15,25/100 tisíc/rok, incidence vzrůstá zejména u dětí do 5 let asi o 2 %. Byly prezentovány první výsledky Onset-Studie, a to z pohledu psychologa, zkoumající kvalitu života diabetických dětí a jejich rodin. Byly prezentovány výsledky sledování dpv o vlivu HbA_1c v prvním roce onemocnění na další průběh diabetu. V posterové sekci byly pak prezentovány průběžné výsledky studií Baby-Diab a Baby-Diät. Zazněly informace o založení celoněmeckého projektu diabetesDe, který sdružuje profesionály, neprofesní organizace i pacienty pod jedním portálem.

Projekt SWEET aneb Jak se léčí dětský diabetes v Evropské unii

Šumník Z.¹, Cinek O.¹, Lebl J.¹, Danne T.² za SWEET Study Group

¹Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

²Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover, Německo

Úvod: V roce 2008 byl za podpory Evropské agentury pro veřejné zdraví (PHEA) zahájen projekt SWEET (www.sweet-project.eu), jehož cílem je zlepšení kompenzace dětského diabetu v zemích EU pomocí analýzy organizačních, technických a léčebných postupů aplikovaných v jednotlivých evropských zemích ve vztahu ke kontrole diabetu. Konečným krokem bude vytvoření sítě tzv. center reference pro léčbu dětského diabetu. Cílem našeho sdělení je prezentovat výsledky tzv. work package 1 projektu SWEET a tedy poskytnout přehled o současné situaci v péči o diabetické děti v EU.

Metodika: Pomocí strukturovaného dotazníku jsme oslovili vedoucí center dětského diabetu ve 27 zemích Evropské unie (jedno centrum v každém členském státě). Dotazník hodnotil základní epidemiologické údaje, organizaci péče o diabetické děti, systém posuzování a indikátory kvality péče, přístup k moderním terapeutickým a diagnostickým možnostem, úlohu profesních a pacientských organizací, a také ceny a spoluúčast pacientů na léčebných a monitorovacích prostředcích. S modifikovanou kratší verzí dotazníku jsme se obrátili na členy mezinárodní organizace dětského diabetu ISPAD pocházející ze zemí EU. V tomto dotazníku šlo zejména o zmapování situace v jednotlivých menších centrech, včetně rozložení jednotlivých typů inzulinové léčby, edukační praxi, přístup k selfmonitoringu atd.

Výsledky: Získali jsme údaje o diagnostické a léčebné praxi z 25/27 (93 %) zemí Evropské unie (s výjimkou Malty a Kypru). Kratší verzi dotazníku vyplnilo 108 ze 347 (31 %) oslovených evropských dětských diabetologů, kteří mají ve své péči celkem 29 009 diabetických dětí. Z popisné analýzy dat vyplývá velká heterogenita v systémech péče o diabetické děti. Celkově lze konstatovat, že kvalita péče není závislá na incidenci diabetu ani na hrubém domácím produktu jednotlivých zemí. Prospektivně vedený celostátní registr dětského diabetu je dostupný ve 13/25 zemí. Systém hodnocení kvality péče o diabetické děti, pomocí kterého se každoročně sbírají a analyzují indikátory kvality, je k dispozici pouze v šesti zemích (Dánsko, Švédsko, Finsko, Německo, Velká Británie a Belgie). Edukace je kromě čtyř zemí ponechána na jednotlivých centrech. V 15/25 zemích je edukace proplácena zdravotními pojišťovnami. Ceny inzulinů se významně liší mezi jednotlivými zeměmi a jsou zcela nezávislé na HDP na hlavu. V 16/24 zemích jsou všechny typy inzulinů včetně analog plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Léčba inzulinovou pumpou je kompletně hrazena v 19/25 zemích. Přístup k terapeutickým režimům se významně liší mezi centry – například v Litvě je 94 % dětí s DM1 léčeno intenzifikovaně a pouze 2 % inzulinovou pumpou, ve Slovinsku je tento poměr 27 % vs. 70 %.

Závěr: Péče o diabetické děti v EU je velmi heterogenní. Naše výsledky slouží jako základ pro vytvoření podmínek pro vznik center reference dětského diabetu v EU.

Podpora: VZ MZ ČR 64203, MŠMT 0021620819.

Malé děti v hledáčku diabetologa: Animovaný výukový film pro malé děti s cukrovkou a „Vanelliho kampaň“

Neumann D.

Dětská klinika FN, Hradec Králové

Od roku 2006 vznikal a v současnosti je téměř k dispozici animovaný výukový film pro nejmenší děti s diabetem. Skládá se z pěti 5–8minutových 3D filmů. Průvodce filmem, doktor Hodný, vysvětluje dětem v 1. díle fyziologický stav, metabolismus cukrů a tvorbu a účinek inzulinu, ve 2. díle pak vznik nemoci, DKA, přijetí do nemocnice. Třetí až 5. díl popisují zahájení i.v. léčby a změny v těle, které následují, převedení na s.c. podání inzulinu, denní režim diabetika a úkony, které jsou s dlouhodobou léčbou spojené, a také účinky jednotlivých typů inzulinu.

Ve filmu jsou použity původní nápady – inzulin je nakreslený jako lžičky, ze kterých buňky „jedí“ inzulin, a podle barvy a šířky držátek má různou dobu účinku, ketolátky jsou růžové, cukr podle svého množství mění barvu od bílé po zelenou tak, jako na proužku k vyšetření moči. Jsou použity moderní prvky výuky malých dětí, jako jsou písničky, omalovánky v deníku a samolepky, kterými v deníku děti mohou označovat výsledky měření svých glykémií. Deník, který k filmu patří, je graficky zpracován stejně jako film. Je v něm omezeno množství psaného textu, většina informací a pokynů je znázorněna piktogramy. Program bude doplněn také o edukační karty pro diabetologické sestry.

Důvod, pro který film, deník a další pomůcky vzniky, je jednoduchý. Věříme, že zapojení i malých dětí do léčby jejich diabetu a pochopení DM na jejich úrovni zlepší kompenzaci nejmenších pacientů nebo – přinejmenším – pomůže udělat z nepříjemných úkonů spojených s léčbou DM úkony pro děti přijatelnější.

„Vanelliho kampaň“ znamená zopakovat to, co popsal v parmském regionu Itálie v roce 1999 profesor Vanelli. Udělal veřejnou plakátovací akci upozorňující na možnost vzniku diabetu i u nejmenších dětí. Výsledkem byl prudký pokles incidence DKA v regionu při záchytu DM. Pro Českou republiku v roce 2009 vnímáme podobnou akci jako vhodnou. Jako vhodné považujeme také použití motivů z animovaného filmu, protože je možné, že po vzniku cukrovky bude malým dětem poskytnut jako edukační materiál a tak se setkají s něčím, co jim už není cizí.

Nabízí se otázka: neměl by vzniknout ucelený program léčby dětské cukrovky, kde by části navazovaly jak pro jednotlivé věkové skupiny dětí (předškoláci – školáci – děti v pubertě – dospívající), tak pro různou tíži diabetu (léčba při vzniku cukrovky – léčba labilní cukrovky – léčba inzulinovou pumpou), tak také pro jednotlivé skupiny profesionálů setkávajících se s dětskými diabetiky (dětští diabetologové – lékaři dětských oddělení nespecialisté – praktičtí dětští lékaři – edukační sestry – nutriční terapeutky)?