Profylaxia včasnej streptokokovej sepsy novorodencov

Prophylaxis of Early-onset Streptococcal Sepsis in Newborn Infants

Objective:
To determine whether administration of penicillin at birth to a strictly defined group of term newborns is an effective and safe method to prevent early-onset group B streptococcal disease.

Methods:
A protocol for management of asymptomatic full-term infants born to GBS (Group B Streptococcus) colonized mothers was created. Either an abnormality of blood count or presence of more than one obstetric risk factor was chosen as the indication criteria for administering postnatal antibiotic prophylaxis (PAP).

Results:
The study sample consists of 669 newborns (12.9% of all term infants). PAP was administered in 126 cases. Indication criteria included leucocytosis in 116 cases, leucopenia in 4 case and obstetric risk factors in 6 cases. There were 2 cases of clinically manifest infection, but no case of sepsis was proven.

Conclusion:
Early-onset group B Streptococcus disease is a serious but preventable neonatal infection. Maternal intrapartum antibiotic prophylaxis does not prevent all cases of the disease. Management of asymptomatic neonates of GBS colonized mothers is problematic. The authors suggest that the strategy of selective PAP using penicillin may be an effective and safe method in order to reduce morbidity and mortality from streptococcal infections. Postnatal prophylaxis in a strictly defined group of newborn infants at risk for early-onset sepsis, may be effectively combined with intrapartum chemoprophylaxis.

Key words:
neonatal sepsis, early-onset infection, Streptococcus agalactiae, Group B Streptococcus (GBS), penicillin prophylaxis

Autori: L. Štillová ¹; K. Maťašová ¹; J. Štilla ²; M. Zibolen ¹
Pôsobisko autorov: Neonatologická klinika JLF UK a UNM, Martin prednosta prof. MUDr. M. Zibolen, CSc. ¹; Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie JLF UK a UNM, Martin prednostka doc. MUDr. D. Statelová, PhD. ²
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (10): 565-570.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Cieľ štúdie:
Posúdiť, či je postnatálne podanie penicilínu presne definovanej skupine zrelých novorodencov efektívnou a bezpečnou metódou prevencie včasnej infekcie.

Metodika:
Bol vytvorený protokol manažmentu asymptomatických donosených novorodencov GBS (Streptokok skupiny B – angl. Group B Streptococcus) kolonizovaných matiek. Za indikačné kritériá postnatálnej chemoprofylaxie (PAP) boli stanovené odchýlky krvného obrazu alebo prítomnosť viacerých pôrodníckych rizikových faktorov.

Výsledky:
Súbor tvorilo 669 novorodencov (12,9 % všetkých donosených novorodencov). PAP bola podaná v 126 prípadoch. Indikovaná bola v 116 prípadoch pre leukocytózu, v 4 prípadoch pre leukopéniu a v 6 pre ďalšie rizikové faktory. Vyskytli sa 2 prípady klinicky manifestnej infekcie, ale žiadny prípad preukázanej včasnej sepsy.

Záver:
Včasná streptokoková infekcia je závažným, ale preventabilným ochorením. Intrapartálna profylaxia u rodičiek nezabráni všetkým prípadom infekcií. Manažment asymptomatických novorodencov GBS kolonizovaných matiek je problematický. Selektívne postnatálne podanie penicilínu sa javí ako efektívny a bezpečný spôsob pri znižovaní morbidity a mortality včasných streptokokových infekcií. Postnatálna profylaxia u prísne definovanej skupiny rizikových novorodencov vhodne dopĺňa intrapartálnu chemoprofylaxiu včasných infekcií.

Kľúčové slová:
novorodenecká sepsa, včasná infekcia, Streptococcus agalactiae, Streptokok skupiny B (GBS), penicilínová profylaxia

Úvod

Včasné infekcie predstavuju závažné, ale preventabilné ochorenie novorodencov. Mortalita včasných novorodeneckých infekcií (5–20 %) dosahovala pred pár desaťročiami až 60 %. Alarmujúci je možný vznik neurologického postihnutia dieťaťa v dôsledku hypoxémie alebo meningitídy. Významná mortalita a závažné následky sú v kontraste s nízkou incidenciou dokázanej infekcie. Výskyt potvrdenej včasnej sepsy sa udáva u 1–5 z 1000 živonarodených detí. Diagnóza včasnej infekcie sa však suponuje relatívne často, včasná sepsa sa predpokladá u 2–3 % živonarodených detí [1–3].

Včasné infekcie vznikajú v súvislosti s pôrodom a manifestujú sa do 72 hodín života dieťaťa [4]. V etiologickom spektre mikróbov jednoznačne dominujú streptokoky Lancefieldovej skupiny B (angl. Group B Streptococcus – GBS, Streptococcus agalactiae). Najdôležitejším rizikovým faktorom vzniku včasnej infekcie je kolonizácia matky streptokokom skupiny B. Premorenosť ženskej populácie dosahuje 15 až 40 %. Rodičky sú nosičkami oportúnneho patogénu v oblasti vagíny alebo gastrointestinálneho traktu, zväčša ide o bezpríznakové nosičstvo. Polovica detí GBS pozitívnych matiek sa počas pôrodu kolonizuje, u časti z nich (1–2 %) následne dochádza k infekcii.

Včasná infekcia prebieha najčastejšie pod obrazom sepsy (50 % prípadov včasných GBS infekcií). V 30 % prípadov sa infekcia manifestuje ako meningitída a v 15 % ako pneumónia [1, 3]. Rozvinutá včasná infekcia rýchlo vedie k cirkulačnému zlyhaniu, ktoré je refraktérne na liečbu. Preto sa za najvhodnejšie riešenie včasnej infekcie považuje prevencia. V súčasnosti je metódu voľby tzv. intrapartálna antibiotická profylaxia (IAP). Prioritou je zistiť, ktoré tehotné ženy sú nosičkami GBS. Základom je univerzálne skríningové kultivačné vyšetrenie výteru z vagíny a rekta tehotnej v 35.–37. týždni tehotnosti. V prípade pozitívneho výsledku sa matke počas pôrodu podajú parenterálne antibiotiká (penicilin, ampicilin, resp. cefazolin). IAP považujeme za efektívnu, ak trvá minimálne 4 hodiny pred narodením dieťaťa. Tento čas je potrebný na to, aby antibiotikum prešlo z cirkulácie matky transplacentárne [1, 4, 5].

IAP nezabráni vzniku všetkých prípadov včasných streptokokových infekcií [6]. Jednou z možností zefektívnenia prevencie včasných infekcií je doplnenie stratégie IAP o postnatálnu profylaxiu u novorodencov. Sú známe rozsiahle štúdie popisujúce parenterálne podávanie penicilínu všetkým novorodencom do 4 hodín po pôrode v rámci prevencie gonokokovej infekcie. Náhodným vedľajším nálezom bolo zistenie, že sa súčasne nezaznamenal žiadny prípad včasnej streptokokovej infekcie [7–9]. Univerzálne profylaktické podávanie penicilínu novorodencom sa však pre možné riziká neodporúča [6, 4, 10]. V rámci doplnenia nedokonale zrealizovanej profylaxie u matky môže byť ale vhodnou alternatívou selektívna postnatálna antibiotická profylaxia. Selektívna postnatálna chemoprofylaxia je samotná neefektívna, prínosná je v kombinácii s IAP. Význam má napríklad u asymptomatických novorodencov matiek s nedostatočnou IAP alebo matiek s chorioamnionitídou. Vhodným antibiotikom postnatálnej profylaxie je penicilín, na ktorý zatiaľ neboli zistené rezistentné kmene GBS [2, 10].

Cieľom prospektívnej štúdie je zistiť, či je postnatálna antibiotická profylaxia u presne definovanej skupiny rizikových novorodencov efektívnou metódou prevencie včasných infekcií a posúdiť, či takáto selektívna postnatálna profylaxia vhodne doplní a zefektívni stratégiu intrapartálnej profylaxie.

Metodika

Prospektívna klinická štúdia bola realizovaná na Neonatologickej klinike JLF UK a UNM v Martine a bola schválená Etickou komisiou Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine. Postnatálnou profylaxiou u novorodencov sa dopĺňa intrapartálna profylaxia u rodičiek, ktorá nie je vždy efektívna. Menežment novorodencov matiek kolonizovaných streptokokmi skupiny B je založený na údajoch o realizácii intrapartálnej profylaxie a na pôrodníckych rizikových faktoroch vzniku včasnej novorodeneckej infekcie.

Boli stanovené tri indikačné kritériá postnatálnej profylaxie. Za prvé, údaj o pozitívnom kultivačnom skríningu streptokoka skupiny B u matky v 35. až 37. gestačnom týždni. Za druhé, leukocytóza (viac ako 25 × 10⁹/l) alebo leukopénia (menej ako 6 × 10⁹/l) v krvnom obraze po narodení alebo prítomnosť ďalších pôrodníckych rizikových faktorov. Za tretie, neprítomnosť akýchkoľvek klinických prejavov ochorenia. Pri klinických známkach ochorenia bola indikovaná empirická antibiotická liečba a nie profylaxia. Aby bola postnatálna profylaxia ordinovaná, museli byť splnené súčasne všetky tri indikačné kritériá. Profylakticky bol postnatálne podávaný penicilín intramuskulárne v dávke 80 000 jednotiek/kg hmotnosti/24 hodín, ordinovaný každých 12 hodín. Po troch profylaktických dávkach penicilínu nasledovala laboratórna kontrola (krvný obraz). Ak sa krvný obraz znormalizoval a pacient nevykazoval známky infekcie, podávanie penicilínu sa ukončilo. V prípade pozitívnej hemokultúry profylaxiu nahradila liečba. Ak bolo na základe klinického obrazu alebo laboratórnych výsledkov podozrenie na včasnú infekciu, bola okamžite ordinovaná empirická antibiotická terapia dvojkombináciou ampicilín a gentamicín. Dôvodom dvojkombinácie je možnosť etiologicky inej ako streptokokovej sepsy.

Bol vytvorený protokol menežmentu donoseného novorodenca matky kolonizovanej streptokokmi skupiny B. Zisťovali sa pôrodná hmotnosť, Apgarovej skóre, realizácia intrapartálnej profylaxie a jej trvanie (efektívna ak dlhšia ako 4 hodiny), krvný obraz (absolútny počet leukocytov, počet trombocytov), klinický stav dieťaťa po narodení, mikrobiologické vyšetrenie plodovej vody a steru z vonkajšieho zvukovodu novorodenca a pôrodnícke rizikové faktory (odtok plodovej vody viac ako 18 hodín pred pôrodom, febrílie matky počas pôrodu, infekcia močových ciest v tehotnosti, včasná sepsa u predchádzajúceho dieťaťa) [1, 4]. Riziko streptokokovej sepsy sa hodnotilo podľa Švajčiarskej neonatologickej spoločnosti [11].

Výsledky

Prospektívna štúdia trvala od septembra 2004 do decembra 2008, čiže 4 roky a 4 mesiace. Do súboru bolo zaradených 669 donosených novorodencov s primeranou bezprostrednou popôrodnou adaptáciou. Uvedený súbor novorodencov GBS kolonizovaných matiek predstavoval 12,9 % zo všetkých donosených novorodencov narodených v uvedenom období. Priemerná pôrodná hmotnosť bola 3446 gramov (± SD 468 g), priemerný gestačný vek bol 40,1 týždňov (± SD 1,1 t.). Po narodení bol priemerný počet leukocytov 18,9 × 10⁹/l (± SD 5,4 x 10⁹/l), priemerný počet trombocytov bol 272,5 ×10⁹/l (± SD 59,8 × 10⁹/l).

V súbore bolo 392 (58,6 %) novorodencov s rizikom vzniku včasnej streptokokovej sepsy 6/1000. 248 (37,1 %) novorodencov malo riziko sepsy 0,18/1000, pretože bola u ich matiek realizovaná adekvátna intrapartálna profylaxia. U 20 (3 %) novorodencov bolo riziko sepsy 2,25/1000, pretože ich matkám boli intrapartálne profylakticky podané antibiotiká, ale súčasne sa vyskytovali viaceré pôrodnícke rizikové faktory. U 9 (1,3 %) novorodencov bolo riziko sepsy 75/1000, pretože sa napriek predčasnému odtoku plodovej vody alebo horúčke matke intrapartálne nepodala antibiotická profylaxia, resp. netrvala dostatočne dlho (viac ako 4 hodiny). U týchto novorodencov neboli po pôrode zistené odchýlky v krvnom obraze a teda nebol postnatálne ordinovaný penicilín, nevyskytli sa u nich známky infekcie a mikrobiologické výsledky kultivácie boli negatívne (graf 1).

**Graf 1. Percentuálne rozloženie rizika včasnej GBS sepsy v súbore novorodencov GBS kolonizovaných matiek (n = 669).**

Z uvedeného súboru 669 detí kolonizovaných matiek bola postnatálna antibiotická profylaxia ordinovaná 126 novorodencom. U 116 novorodencov bol penicilín profylakticky podaný pre leukocytózu v krvnom obraze, u 4 novorodencov pre leukopéniu a u 6 novorodencov pre pridružené pôrodnícke rizikové faktory (graf 2).

**Graf 2. V súbore 669 rizikových novorodencov bola postnatálna antibiotická profylaxia (PAP) indikovaná u 126 novorodencov. Graf znázorňuje zastúpenie indikačných kritérií PAP.**

Z celkového počtu 126 novorodencov, ktorým bola ordinovaná postnatálna profylaxia, bolo 71 detí matiek, ktorým neboli intrapartálne podané antibiotiká, resp. intrapartálna profylaxia trvala kratšie ako 4 hodiny. Podľa kritérií štúdie bol penicilín postnatálne podaný 55 novorodencom napriek tomu, že u ich matiek bola zrealizovaná antibiotická profylaxia (graf 3).

**Graf 3. Vzťah intrapartálnej antibiotickej profylaxie (IPP) u GBS kolonizovaných matiek a postnatálnej antibiotickej profylaxie (PAP) u ich novorodencov.**

Mikrobiologické kultivačné vyšetrenie preukázalo v plodovej vode streptokokov skupiny B v 9 % prípadov. Z nich bolo u 93 % novorodencov vysoké (6/1000) riziko vzniku včasnej sepsy (graf 4). Kultivačné vyšetrenie steru z vonkajšieho zvukovodu bolo pozitívne na streptokoka skupiny B v 14 % prípadov. Z nich bolo u 88,5 % novorodencov vysoké riziko sepsy (graf 5).

**Graf 4. Výsledkymikrobiologických vyšetrení – kultivačné vyšetrenie plodovej vody. U prípadov s pozitívnym kultivačným nálezom je znázornené riziko včasnej GBS sepsy.**

Graf 5. Výsledkymikrobiologických vyšetrení – kultivačné vyšetrenie steru z vonkajšieho zvukovodu novorodenca. U prípadov s pozitívnym kultivačným nálezom je znázornené riziko včasnej GBS sepsy.

V súbore sa vyskytla klinicky manifestná infekcia u 2 novorodencov (0,3 %). V týchto prípadoch sa príznaky infekcie rozvinuli do jednej hodiny po pôrode a pre klinický obraz pneumónie bola ordinovaná empirická liečba dvojkombináciou antibiotík; v oboch uvedených prípadoch bola hemokultúra sterilná.

Za obdobie vyše 4 rokov bolo z celkového počtu 5186 donosených novorodencov identifikovaných 669 (12,9 %) novodencov matiek kolonizovaných streptokokmi skupiny B. U 126 (2,4 %) z nich bola indikovaná postnatálna anibiotická profylaxia. V súbore 669 novorodencov s rizikom vzniku včasnej infekcie nebol zaznamenaný žiadny prípad preukázanej včasnej streptokokovej sepsy.

Diskusia

Spoľahlivo stanoviť diagnózu včasnej infekcie novorodenca je náročné. Klinický obraz včasnej novorodeneckej infekcie je nešpecifický. Krátko po pôrode nemajú infikovaní novorodenci zväčša žiadne ťažkosti. Infekcia sa však u väčšiny z nich prejaví do 24 hodín života. Každá odchýlka ďalšej popôrodnej adaptácie môže preto svedčiť o infekcii. Najmä diskrétna porucha periférnej cirkulácie je typicky prvým znakom včasnej GBS infekcie. Doposiaľ chýba špecifický laboratórny ukazovateľ včasnej infekcie. Laboratórne parametre sú spočiatku väčšinou v norme, prvým prejavom môže byť hraničná leukopénia v krvnom obraze.

Manažment rizikových ale asymptomatických novorodencov je v praxi komplikovaný viacerými problémami. Často nie je k dispozícii údaj o kultivačnom skríningu matky i napriek tomu, že je povinný. Až 35 % nosičiek GBS zostáva neidentifikovaných, ak sa robí len výter z pošvy a chýba výter z rekta. Ďalším problémom je, ak sa IAP nezrealizuje vôbec. Inokedy je IAP nedostatočne dlhá, čo sme v praxi zaznamenali u 35 % rodičiek [12]. Práve tu by sa mohla uplatniť stratégia doplnkovej selektívnej postnatálnej antibiotickej profylaxie.

Pre donoseného novorodenca kolonizovanej matky existuje riziko 6 promile (6/1000), že sa u neho rozvinie včasná sepsa. Toto riziko až 12,5-krát zvyšuje prítomnosť pôrodníckych rizikových faktorov. Naopak, riziko 33-krát znižuje parenterálne podanie intrapartálnej antibiotickej profylaxie matke aspoň 4 hodiny pred narodením dieťaťa [11]. V tom prípade sa riziko sepsy donoseného novorodenca kolonizovanej matky bez ďalších rizikových faktorov mení zo 6 promile na 0,18 promile (0,18/1000). Doposiaľ neexistuje údaj o tom, ako je riziko vzniku včasnej infekcie ovplyvnené postnatálnou profylaxiou.

Je známe, že IAP nezabráni vzniku všetkých prípadov včasných streptokokových infekcií [5]. Pri dôslednej IAP sa popisuje tendencia výskytu väčšiny prípadov včasnej GBS sepsy u novorodencov, ktorých matky mali negatívny výsledok antenatálneho GBS skríningu, a u novorodencov prematúrnych. Skríningové kultivačné vyšetrenie nezahŕňa ženy rodiace pred 35. t.t. Dlhší čas medzi kultivačným vyšetrením a pôrodom môže viesť k tomu, že výsledok skríningu už v čase pôrodu nie je aktuálny. S predlžujúcim sa časovým intervalom klesá korelácia výsledkov antenatálneho a intrapartálneho kultivačného vyšetrenia.

Okrem postnatálnej antibiotickej profylaxie existujú viaceré alternatívy preventívnych stratégií. V zahraničí je v posledných rokoch k dispozícii rýchly test GBS kolonizácie metódou PCR. Test umožní intrapartálne detekovať GBS kolonizáciu rodičky. Získanie aktuálneho výsledku trvá hodinu. Vyšetrenie je ale finančne a technicky náročné [2, 4]. Nádejnou je imunoprofylaxia, čiže imunizácia tehotných žien. Monovalentné a multivalentné konjugované vakcíny proti najvirulentnejším sérotypom Streptococcus agalactiae sú vo vývoji. Situáciu komplikuje geografická distribúcia sérotypov GBS [13, 14]. Jednou z alternatív je dezinfekcia pôrodných ciest chlorhexidinom.

Postnatálna chemoprofylaxia musí byť selektívna z dôvodu vzniku bakteriálnych kmeňov rezistentných na antibiotiká, efektívnosti nákladov a možných nežiadúcich účinkov antibiotík [15]. Preto bola zvolená selektívna antibiotická profylaxia a bola zadefinovaná trojkombinácia indikačných kritérií.

Súbor sa skladá z donosených novorodencov. Dôvodom je fakt, že väčšina prípadov (až 70 %) včasnej sepsy sa v súčasnosti zaznamenáva u zrelých novorodencov, napriek tomu, že incidencia je vyššia u nedonosených detí [6, 16]. Ako dôvod sa popisuje dôslednejšia intrapartálna profylaxia u predčasných pôrodov [17].

GBS status niektorých rodičiek nie je v čase pôrodu známy, napriek tomu, že ide o povinný údaj. Z tohto dôvodu novorodenci zaradení do štúdie nepredstavujú všetkých novorodencov, ktorých matky sú nosičkami GBS. Prevalenciu rektovaginálnej GBS kolonizácie u slovenských rodičiek predpokladáme vyššiu ako 12,9 %, a bude zrejme zodpovedať 15–40 % [10].

Vzhľadom ku mikrobiologickým výsledkom kultivačných vyšetrení sterov z vonkajšieho zvukovodu a plodovej vody môžeme konštatovať, že vyššie riziko včasnej streptokokovej sepsy sa spája s pozitívnym mikrobiologickým výsledkom. Je ale potrebné mať na zreteli, že ak u matky bola dostatočne dlhá intrapartálna profylaxia, môže byť výsledok kultivácie negatívny napriek tomu, že sa u novorodenca rozvíja včasná infekcia [17].

V prezentovanom súbore (z 5186 novorodencov bolo 669 detí GBS kolonizovaných matiek) nebol zaznamenaný žiadny prípad preukázanej včasnej GBS sepsy. Stratégia selektívnej postnatálnej profylaxie má potenciál zefektívniť prevenciu včasných streptokokových infekcií. Pilotná štúdia, ktorá sa jedinečne zaoberá selektívnou, a nie univerzálnou postnatálnou profylaxiou GBS infekcií, je zatiaľ limitovaná hraničnou veľkosťou súboru. Predložené výsledky môžu slúžiť ako východisko pre ďalšie klinické štúdie, ktoré budú hodnotiť účinnosť postnatálnej profylaxie včasných novorodeneckých infekcií.

Včasné infekcie a ich efektívna prevencia zostávajú pre neonatológov výzvou. Je potrebné zefektívniť identifikáciu GBS kolonizovaných tehotných žien a rodičiek, prehodnotiť rizikové faktory vzniku včasných infekcií, poznať mikrobiologické spektrum pôvodcov ochorení a v budúcnosti sa zamerať aj na imunoprofylaxiu.

Záver

Selektívna postnatálna aplikácia penicilínu rizikovým, ale asymptomatickým donoseným novorodencom sa javí ako efektívna a bezpečná metóda prevencie invazívnych včasných streptokokových infekcií. Postnatálna chemoprofylaxia u prísne definovanej skupiny rizikových novorodencov vhodne dopĺňa intrapartálnu profylaxiu u GBS kolonizovaných rodičiek.

Práca je venovaná životnému jubileu doc. MUDr. Františka Bauera, PhD., mim. prof.

Práca bola podporená Centrom excelentnosti pre perinatologický výskum a je spolufinancovaná zo zdrojov ES.

Došlo: 28. 7. 2010

Přijato: 10. 8. 2010

MUDr. Lucia Štillová, PhD.

Neonatologická klinika JLF UK a UNM

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: luciastillova@gmail.com

Zdroje

1. Lachenauer CS, Wessels MR. Group B Streptococcus. In Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007:1145–1150.

2. Puopolo KM. Epidemiology of neonatal early-onset sepsis. NeoReviews 2008; 9(12): e571–e579.

3. Stoll BJ. Infections of the neonatal infant. In Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 794–811.

4. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm. Rep. 2002; 51(RR-11): 1–22.

5. Žigo I, Biringer K, Biringerová Z, Biskupská K, Maskálová E. Manažment pacientok s cisárskym rezom. Gynekológia pre Prax 2009; 7(3): 121–124.

6. American Academy of Pediatrics. Revised guidelines for prevention of early onset group B streptococcal infection. Pediatrics 1997; 99: 489–496.

7. Siegel JD, McCracken GH Jr. Single-dose penicillin prophylaxis of neonatal group-B streptococcal disease: conclusion of a 41 month controlled trial. Lancet 1982; 1: 1426–1430.

8. Patel DM, Rhodes PG, LeBlanc MH, Graves GR, Glick C, Morrison J. Role of postnatal penicillin prophylaxis in prevention of neonatal group B streptococcus infection. Acta Paediatrica 1999; 88: 874–879.

9. Pyati SP, Pildes RS, Jacobs NM. Penicillin in infants weighing two kilograms or less with early onset group B streptococcal disease. N. Engl. J. Med. 1983; 308: 1383–1389.

10. Woodgate P, Flenady V, Steer P. Intramuscular penicillin for the prevention of early onset group B streptococcal infection in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; 2, Art. No.: CD003667. DOI: 10.1002/14651858.CD003667. pub2.

11. Kind C. Betreuung der Neugeborenen von Muttern, die mit Streptokokken der Gruppe B kolonisiert sind. Guidelines. Swiss Society of Neonatology. 2002. URL: http://www.neonet.ch.

12. Štillová L, Strechová Z, Maťašová K, Kolarovszká H, Boďová K, Štilla J, Zibolen M. Postnatal penicillin prophylaxis of early-onset group B Streptococcal infection in term newborns: a preliminary study. Biomedical Papers 2007; 151(1): 79–83.

13. Johri AK, Paoletti LC, Glaser P, Dua M, Sharma PK, Grandi G, Rappuoli R. Group B Streptococcus: global incidence and vaccine development. Nature Rev. Microbiology 2006; 4: 932–942.

14. Patten S, Vollman AR, Manning SD, Mucenski M, Vidakovich J, Davies HD. Vaccination for Group B Streptococcus during pregnancy: attitudes and concerns of women and health care providers. Soc. Sci. Med. 2006; 63(2): 347–358.

15. Gibbs RS, Schrag S, Schuchat A. Perinatal infection due to group B streptococci. Obstet. Gynecol. 2004; 104: 1062–1076.

16. Prevention of perinatal group B streptococcal infections. Guidelines from the Belgian Health Council 2003 (SHC.7721). URL: http://www.health.fgov.be/ CSH_HGR/English/Brochures/GBS_EN2003.pdf.

17. Scott K. Guidelines direct treatment choices for group B streptococcus. Pediatric Ann. 2003; 32(9): 632–636.