Výsledky molekulárně genetického vyšetření pacientů Dětské lipidové poradny Fakultní nemocnice Olomouc v rámci projektu MedPed

Česká verzia English info

Results of Molecular Genetic Examinations in Patients of the Child Lipid Advisory Center at the Faculty Hospital at Olomouc within the Framework of the MedPed Project

During the past 12 years 410 patients were seen in the Paediatric lipid clinic and 96 patients are being followed up. Causal mutation of the gene for LDL receptor or the gene for Apo B-100 was detected in 62% of 74 tested patients in the cohort of familialhypercholesterolemia (FH)/familial defect of apolipoprotein B-100 (FDB). The LDL receptor mutations are usually family specific. There were 2,5 patients with FH per family and 2,6 patients with FDB per family. This is higher than the country average.

Key words:
dyslipidemias, atherosclerosis, familial hypercholesterolemia, DNA analysis, MedPed, childhood

Autoři: J. Hyjánek ¹; D. Pastucha ²; L. Tichý ³; L. Fajkusová ³; T. Freiberger ⁴
Působiště autorů: Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny LF UP a FN Olomouc přednosta prof. MUDr. J. Šantavý, CSc. ¹; Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc přednostka doc. MUDr. E. Sovová, PhD., MBA ²; Centrum molekulární biologie a genové terapie, FN Brno vedoucí doc. RNDr. Š. Pospíšilová, PhD. ³; Genetická laboratoř, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno vedoucí doc. MUDr. P. Němec, CSc., FETCS ⁴
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (7-8): 441-444.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

V Dětské lipidové poradně Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny FN Olomouc bylo za posledních 12 let vyšetřeno 410 probandů, 96 pacientů je dispenzarizovaných. U 62 % ze 74 pacientů s fenotypem familiární hypercholesterolémie (FH)/familiární defekt apolipoproteinu B-100 (FDB), indikovaných k DNA diagnostice, byla zachycena kauzální mutace genu pro LDL receptor (LDLR) nebo genu pro apo B-100. Mutace genu LDLR jsou většinou rodinně specifické. Záchyt na jednu rodinu průměrně činí 2,5 pacienta u FH a 2,6 pacienta u FDB. Tyto výsledky překračují celostátní průměr.

Klíčová slova:
dyslipidémie, ateroskleróza, familiární hypercholesterolémie, DNA analýza, MedPed, dětský věk

Úvod

Ateroskleróza je jednou z nejčastějších příčin ischemické nemoci cév srdce, mozku a dolních končetin. K rozvoji aterosklerózy významnou měrou přispívají dyslipidémie. Tyto poruchy metabolismu tuku a cholesterolu mají jasně prokazatelnou genetickou podstatu.

Dyslipidémie patří mezi nejčastější metabolické poruchy v dětství, zároveň jsou však nejzávažnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění, který je možno odhalit už v dětském věku [1, 2]. Od druhé poloviny roku 1997 jsou v Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny LF a FN Olomouc sledováni dětští pacienti s dyslipidémiemi v rámci Dětské lipidové poradny. Poradna tak obohatila komplexní přístup k těmto poruchám metabolismu v dětském věku.

Skupiny hyperlipidémií vyšetřených v Dětské lipidové poradně

V poradně bylo za posledních 12 let vyšetřeno 410 probandů. V současné době je dispenzarizováno 96 děti a adolescentů, kteří navštěvují poradnu minimálně 1–2krát ročně. Pacienti na hypolipidemické léčbě jsou kontrolováni minimálně 4krát ročně.

Zaměřujeme se zejména na monogenně podmíněné hyperlipidémie, kterými jsou familiární hypercholesterolémie (FH) a familiární defekt apolipoproteinu B-100 (FDB). Ve sledovaném období bylo dispenzarizováno 33 dětí a mladistvých s FH a 13 dětí s FDB (graf 1).

**Graf 1. Spektrum jednotlivých skupin hyperlipidémií vyšetřených v Dětské lipidové poradně.**

MedPed a DNA diagnostika hyperlipidémií

Pracoviště je zapojeno do mezinárodního projektu MedPed – Make Early Diagnoses to Prevent Early Death, v rámci kterého probíhá molekulárně genetická diagnostika monogenních hypercholesterolémií. Mezi jeho hlavní cíle patří včasná diagnostika a léčba pacientů s tímto onemocněním, kontaktování, diagnostikování a léčení jejich příbuzných, dále vytváření registrů pacientů a registrů jejich lékařů, zprostředkování a spolupráce lipidologů a kardiologů s lékaři první linie a v neposlední řadě zajištění dlouhodobého sledování pacientů a jejich účinné léčby.

Registr rodin a pacientů účastnících se projektu MedPed je centralizován v genetické laboratoři Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, která je součástí Národního centra sítě MedPed. Další Národní centrum je na III. interní klinice v Praze (UK 1. LF a VFN, Centrum preventivní kardiologie). Národní centrum pediatrické je na Klinice dětí a dorostu UK 1. LF a VFN v Praze na pracovišti kardiologické ambulance [3].

V roce 2002 byl našemu pracovišti udělen Certifikát spolupracovníka v mezinárodním projektu MedPed a v roce 2006 obdrželo certifikát Regionálního pediatrického centra pro diagnostiku a léčbu hyperlipoproteinémií.

U pacientů s fenotypem FH probíhá DNA analýza mutace v genu pro apo B na Oddělení klinické biochemie FN Olomouc nebo v Genetické laboratoři Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně a analýza mutací v genu pro LDL receptor je v Centru molekulární biologie a genové terapie ve FN Brno. V genu pro apo B se dominantně vyskytuje jedna mutace (p.Arg3500Gln), která je zodpovědná za naprostou většinu případů FDB. Naproti tomu v genu pro LDL receptor, který se nachází na krátkém raménku 19. chromozomu a má velikost 45 kb, je známo přes 1000 mutací. Nejčastější mutace v ČR se vyskytují ve 12. a 5. exonu genu. Největší počet mutací se nachází ve 4. exonu.

Výsledky DNA diagnostiky

K DNA diagnostice bylo celkem indikováno 74 pacientů s fenotypem FH. Nález mutace genu LDLR byl potvrzen u 33 pacientů a mutace genu pro apo B u 13 pacientů. Celkově tedy je pozitivně vyšetřených 46 pacientů, což představuje 62% výtěžnost DNA diagnostiky (graf 2). Ne všichni pozitivně diagnostikovaní pacienti jsou dispenzarizováni na našem pracovišti. Pozitivně testovaní rodinní příslušníci starší 18 roků jsou dispenzarizováni na jiných pracovištích. U 28 pacientů (38 %) mutace nebyla detekována.

**Graf 2. Záchyt kauzálních mutací FH/FDB v indikovaném souboru pacientů k DNA diagnostice (n = 46).**

Většina vyšetřených mutací genu pro LDLR byla unikátní pro sledovanou rodinu (6 mutací), pouze mutace p.Asp266Glu se vyskytovala ve 3 rodinách, mutace p.Gly592Glu byla popsána ve 2 rodinách a konečně mutace p.Cys209Tyr také ve 2 rodinách ve sledovaném souboru pacientů s FH (graf 3). Počet rodin se zachycenou mutací genu LDLR ve sledovaném souboru je tedy 13, což představuje na jednu rodinu 2,5 pacienta s FH (celostátní průměr je 1,79 pacienta na rodinu) a počet rodin se zachycenou mutací genu pro apo B-100 je 5, což představuje na jednu rodinu 2,6 pacienta s FDB (celostátní průměr je 1,84 pacienta na rodinu) [informace z internetového portálu MedPed v rámci www.athero.cz].

**Graf 3. Spektrum mutací genu pro LDLR diagnostikovaných u pacientů s FH indikovaných k DNA analýze (n = 33).**

Diskuse

Při porovnání těchto výsledků s celostátními daty 62% výtěžnost DNA diagnostiky výrazně převyšuje celostátní výsledky projektu MedPed. Pro porovnání ke 31. 12. 2009 bylo v České republice evidováno v databázi MedPed 4327 pacientů. Vyšetřeno bylo 3316 vzorků DNA pacientů s FH/FDB, přičemž mutace v genu LDLR byla identifikována u 815 pacientů a mutace genu pro apo B byla nalezena u 520 pacientů.

Celkově je výtěžnost DNA diagnostiky v České republice 40,3 % (aktuální informace z internetového portálu MedPed v rámci www.athero.cz). Naše výtěžnost je tedy o třetinu vyšší. Pravděpodobně tato vysoká výtěžnost je dána přísnými indikačními kritérii stanovenými k určení diagnózy FH/FDB na pracovišti a dále vyšetřením většího počtu rodinných příslušníků pozitivně testovaných probandů, kde je primárně vyšší incidence nositelů patologické mutace. Nelze také opomenout význam genetického poradenství, kdy konzultujeme rodinné příslušníky probanda a klademe důraz na vyšetření příbuzných pacientů s diagnostikovanou mutací.

Závěr

Česká republika se v roce 1997 připojila k mezinárodnímu projektu MedPed, který sdružuje odborníky z více než 30 zemí světa. Cílem projektu je snížit počet předčasných úmrtí u lidí s geneticky determinovanými, avšak léčitelnými poruchami metabolismu lipidů. Mezinárodní spolupráce má pomoci včas identifikovat a léčit co největší počet ohrožených jedinců. Počáteční aktivity se zaměřily na osoby s familiární hypercholesterolémií, která je nejlépe definována klinicky, biochemicky i na molekulární úrovni a nese největší riziko předčasného úmrtí. Nyní je pozornost také věnována ostatním závažným dyslipidémiím [4].

Je zřejmé, že včasná identifikace velkého počtu pacientů s FH již v presymptomatickém stadiu a jejich následná léčba mohou ušetřit značné prostředky z veřejného zdravotního pojištění. O to víc je aktuální vyhledávání pacientů s onemocněním nebo v riziku onemocnění již v dětském věku v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost podle indikačního schématu (vyšetření lipidogramu v 5 a 13 letech při prohlídce u dětí s rodinnou anamnézou kardiovaskulárních onemocnění) [1, 2].

Tato práce je podporována grantem MŠMT ČR č. 2B08060.

Prim. MUDr. Jiří Hyjánek, Ph.D.
Ústav lékařské genetiky
a fetální medicíny FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
e-mail: hyjanekj@fnol.cz

Zdroje

1. Urbanová Z. Prevence a léčba hyperlipoproteinémií u dětí a dorostu. Pediatrie po Promoci 2004: 32–37.

2. Urbanová Z, Šamánek M. Co nového je v diagnostice a léčbě dyslipidémií v dětství a dospívání. Vnitř. Lék. 2007; 53(12): 15.

3. Freiberger T, Soška V, Kuhrová V, Stejskal J. Program vyhledávání a léčby nemocných s familiární hypercholesterolémií (MedPed FH) v České republice. Čas. Lék. čes. 2000; 139(7): 195–196.

4. Freiberger T, Češka R. Je familiární hypercholesterolémie v České republice pod kontrolou? Vnitř. Lék. 2007;; 53(6): 703–708.

5. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, et al. Implications of recent clinical trials for the national cholesterol education. Circulation 2004;;110: 227–239.