Diskusní příspěvek k článku MUDr. P. Frühaufa „Screening nutričního stavu při přijetí dětského pacienta k hospitalizaci’’

(Čes-slov Pediat 2011; 66(1): 54–55) 

V Čes.-slov. pediatrii č. 1/2011 byl zveřejněn článek MUDr. P. Frühaufa, CSc., s názvem „Screening nutričního stavu při přijetí dětského pacienta k hospitalizaci“. Uvedený článek bych rád doplnil o některé naše vlastní zkušenosti.

Již dříve jsme si uvědomovali, že nutriční stav dětských pacientů je možné částečně posoudit ze zhodnocení hmotnosti a výšky dítěte při přijetí do nemocnice, horší však je rozhodnutí, zda zjištěné údaje již indikují nebo neindikují potřebu nutriční intervence u nemocného dítěte. Zkušený lékař samozřejmě postupuje podle závažnosti onemocnění a posouzení možností výživy nemocného. Většina dětí však má závažnou malnutrici, stravu relativně přijímá a nutriční intervenci tak nedostává.  Horší průběh základního onemocnění, vyšší riziko selhání základních funkcí, delší doba hospitalizace a vyšší mortalita těchto pacientů je logickým důsledkem tohoto stavu. Potvrdily nám to i výsledky grantu, který jsme úspěšně obhájili v roce 1999.

V letech 2000–2004 jsme proto v rámci výzkumných záměrů dále hodnotili dětské pacienty na deseti specializovaných dětských klinikách ve Fakultní nemocnici v Praze-Motole. Celkem jsme zhodnotili 1268 dětí. Podle charakteru onemocnění a tím i charakteru pracovišť jsme zjišťovali rozdíly nutričního stavu dětských pacientů a potřeby jejich nutriční intervence. Výsledkem této studie bylo vytvoření screeningu nutričního rizika pro dětské pacienty ve FN Motol. Screening jsme prezentovali na několika seminářích k pediatrické a ostatní lékařské veřejnosti a publikovali ho v roce 2004 v dokumentu koordinovaném doc. Kohoutem: Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů (vydavatelství Maxdorf) pod náz­vem: Skóre nutričního rizika u dětí (str. 26–31). Screening jsme úspěšně zavedli v celé dětské části naší nemocnice a v rámci akreditačního procesu je tak tento screening včetně screeningu pro dospělé stabilně zabudován do Směrnice výživy dětí a dospělých ve FN Motol.

Uvedený screening je zachycen v příloze 1 na str. 127. Jeho význam podle našeho názoru především spočívá v tom, že u každého přijatého dětského pacienta do nemocniční péče můžeme již na počátku hospitalizace posoudit, zda jeho nutriční stav bude vyžadovat naši větší pozornost, zda bude potřebné do sledování zapojit i k tomu určeného nutričního pracovníka (nutriční terapeutky nebo nutričního lékaře), nezávisle, ale ve spolupráci s odborníkem na léčbu základního onemocnění dítěte. Screening vychází z posouzení poměru hmotnosti k výšce dítěte, případně BMI  příslušného percentilového skóre, kdy je známo, že uvedené hodnoty již pod desátým percentilem zvyšují riziko komplikací a tím i průběh základního onemocnění. Dotazník zde respektuje i to, že ve výjimečných případech nelze dítě zvážit či změřit. Především na jednotkách intenzivní péče je tak s výhodou sledování středního obvodu paže (nejlépe nedominantní), který nás informuje o tělesném složení, množství tukové a svalové tkáně. Samozřejmě je zde nutné posoudit možnost otoků. Vyšší BMI či poměr H/V prezentuje již nadváhu a obezitu, což rovněž není nutriční stav bez rizika nemocí metabolického syndromu. Závažnost nemoci jsme trochu více definovali tak, jak je uvedeno v dotazníku. Nelze zapomenout, že nutriční příjem může ovlivnit i bolest.

Omezený nutriční příjem u dětí v předchorobí je vzhledem k jejich rozdílným potřebám v jednotlivých obdobích života hůře definovatelný. Lépe to již může posoudit nutriční terapeut v rámci sledování jídelníčku během hospitalizace. Tyto momenty již dotazník nevystihuje, souvisí však s principy další práce s nutričně ohroženým pacientem. V naší nemocnici tak každý dětský pacient se středním a vyšším skóre nutričního rizika musí být vyšetřen nutriční terapeutkou, která pak ve spolupráci s ošetřujícím lékařem navrhuje další postup nutriční péče. Podle klinického stavu pacientů je nutné diferencovat potřeby hodnocení dalších nutričních markerů (např. albuminu, transferinu, zinku a dalších) k adekvátní nutriční intervenci, především závažně nemocných pacientů. 

MUDr. P. Tláskal, CSc.

Dětská poliklinika FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5