Kolik dětí se rodí small for gestational age? Analýza populace 7341 dětí ze studie ELSPAC

Souhrn

Porucha intrauterinního růstu, která vede ke snížené porodní hmotnosti a/nebo porodní délce (SGA, small for gestational age), je spojena se závažnou perinatální morbiditou a mortalitou, malou tělesnou výškou v dětství a v dospělosti a zřejmě souvisí s častějším výskytem kardiovaskulárních onemocnění a diabetes mellitus 2. typu. Publikované údaje o četnosti dětí SGA se různí podle použitých kritérií SGA a metodiky a přesnosti určení gestačního věku. Cílem studie bylo analyzovat vliv metody stanovení gestačního věku na četnost dětí označených jako SGA v moravské větvi mezinárodní multicentrické studie ELSPAC (European Longitudinal study of Pregnancy and Childhood) a porovnat výsledky s mezinárodní referenční normou.

Do studie bylo zahrnuto 7533 dětí narozených v Brně a v okrese Znojmo během 16 měsíců v letech 1991–1992. U 7341 z nich byla k dispozici většina potřebných dat. Prokázali jsme, že metodika stanovení gestačního věku zásadním způsobem ovlivňuje četnost SGA v populaci. Při stanovení gestačního věku podle sonografie byla četnost SGA 5,3 %, při výpočtu z termínu poslední menstruace 6,8 %, podle hlášeného gestačního věku (uvedeného v dotazníku) 13,8 %. Porodní délka a hmotnost dětí z projektu ELSPAC byly porovnány s mezinárodní referenční normou podle Lawrence z roku 1989. Porodní hmotnost a délka dětí narozených ve 34.–36. týdnu těhotenství byla analogická, ale hodnoty ve 37. až 42. týdnu těhotenství byly u dětí z populace ELSPAC významně nižší. Vzhledem k menšímu rozsahu souboru ELSPAC doporučujeme nadále používat mezinárodní referenční normy podle Lawrence, ale pro interpretaci individuálních hodnot využívat stanovení gestačního věku podle sonografie nebo podle termínu poslední menstruace.

Klíčová slova:
small for gestational age, intrauterinní růstová retardace, porodní hmotnost, porodní délka, ELSPAC

Úvod

Porucha intrauterinního růstu plodu (intrauterinní růstová retardace, IUGR) vede zpravidla k nízké porodní hmotnosti a/nebo délce (small for gestational age, SGA), přináší ale také řadu dalších rizik. Je častěji spojena se závažnou perinatální morbiditou, mortalitou a mrtvorozeností, může být příčinou malé výšky postavy v dětství a dospělosti a souvisí zřejmě i se zvýšeným výskytem tzv. civilizačních chorob později v životě – s diabetes mellitus 2. typu, inzulinovou rezistencí, hypertenzí a kardiovaskulárním onemocněním [1].

Pojmy SGA a IUGR se často zaměňují. Ve skutečnosti pojem IUGR označuje poruchu prenatálního růstu prokázanou minimálně dvěma prenatálními měřeními, zatímco pojem SGA pouze konstatuje malou porodní hmotnost a/nebo porodní délku. SGA je častým následkem IUGR. Nemusí tomu tak být vždy, neboť dítě narozené po krátkodobé epizodě IUGR nebo dítě vysokých rodičů s IUGR nemusí nutně splnit kritéria SGA [2].

Údaje o četnosti dětí narozených SGA se v literatuře různí a závisejí zejména na kritériích použitých pro definici SGA (tab. 1). Podle evropského konsenzu [3] se SGA definuje jako porodní hmotnost a/nebo porodní délka menší než -2 směrodatné odchylky (SD) vzhledem ke gestačnímu věku. Naplnění této definice proto především předpokládá přesné určení gestačního věku.

V současné praxi se pro stanovení gestačního věku používá výpočet z termínu posledního normálního menstruačního krvácení (LMP) a sonografické vyšetření v časné fázi gravidity. Obě tyto metody nejsou neomylné [4, 5], proto je správné kombinovat LMP a časné sonografické vyšetření do 16. týdne gravidity. Výpočet gestačního věku podle prvního dne poslední menstruace je zatížen chybou variace termínu ovulace v průběhu cyklu a termínu početí ve vztahu k ovulaci. Tato chyba by neměla být větší než 5 dní, ale významnějším zdrojem nepřesnosti může být chybně zaznamenané datum poslední menstruace [6]. Pokud jsou však pro metodu LMP po­­u­ži­ty věrohodné údaje, jsou její výsledky téměř shodné se stanovením gestačního věku sonograficky. LMP lze proto samostatně využívat v rozvojových zemích, kde je sonografické vyšetření méně dostupné [7].

Další metodou stanovení gestačního věku je hodnocení zralosti novorozence podle Ballardové. R. Rosenberg ve skupině dětí mladších 33. t. t. prokázala, že takto stanovený gestační věk je o 2,9 ± 7,8 dní nižší než gestační věk stanovený sonograficky [7].

Cílem naší analýzy údajů ze studie ELSPAC bylo

• a)  zjistit vliv metodiky použité ke stanovení gestačního věku na četnost novorozenců hodnocených jako SGA,
• b)  posoudit význam jednotlivých porodních parametrů při diagnostice SGA a
• c)  zhodnotit sekulární trend porodní délky a porodní hmotnosti porovnáním údajů o novorozencích ze studie ELSPAC narozených v letech 1991–1992 s perinatálními parametry podle Lawrence z let 1977–1981 [8].

Publikovaná pozorování o přítomnosti sekulárního trendu v perinatálních parametrech nejsou jednotná. Podle Coleho [9] sekulární trend v porodní délce není pří­tomen a v porodní hmotnosti je pouze minimální. Cole spekuluje, že matka pomocí imprintingu restringuje růst plodu s cílem předejít porodním komplikacím. K jiným závěrům došel Wen [10]. Porovnal porodní hmotnost přibližně 700 000 dětí narozených v letech 1981–1983 a 645 000 dětí narozených v letech 1995–1997 v Kanadě. Zjistil zvýšení průměrné porodní hmotnosti i průměrné porodní hmotnosti vztažené k danému gestačnímu věku u novorozenců starších 37 týdnů, tj. donošených. U ne­zralých naopak ve všech skupinách podle gestačního věku došlo k mírnému poklesu porodní hmotnosti. Příčinou by mohla být i metodika určení gestačního věku (v 80. letech podle LMP a v 90. letech podle sonografie) nebo časněji provedený porod u dětí s IUGR v 90. letech. Naopak Kramer [11] snížení porodní hmotnosti u nezralých novorozenců nepozoroval. Jiní autoři [12–14] sekulární trend vůbec nezaznamenali, některé studie prokázaly jen zvýšení průměrné porodní hmotnosti [15]. Davidson [16] mezi lety 1986 a 2004 nalezl zvýšení průměrné porodní hmotnosti o 41 g a průměrné porodní délky o 1,3 cm. Zajímavé je, že u donošených dětí v jeho studii pouze narostl obvod hlavičky a porodní délka, ne však porodní hmotnost. Středně nezralé děti (33.–36. gestační týden) zvýšily průměrnou porodní hmotnost o 81 g i průměrnou délku o 1 cm, zatímco obvod hlavy zůstal stejný. Velmi nezralé děti měly průměrné porodní parametry nezměněny. 

Soubor a metodika

K analýze jsme použili velmi dobře definovanou skupinu dětí z moravské větve mezinárodní studie ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood), která shromažďuje údaje o 7533 dětech a jejich rodinách. Tato větev studie zahrnuje děti narozené v Brně a v okrese Znojmo. Děti z Brna se narodily v období od 1. 3. 1991 do 30. 6. 1992 a v okrese Znojmo v období od 1. 4. 1991 do 30. 6. 1992. Z analýzy byly vyloučeny děti zemřelé do jednoho roku, děti s chybějícími údaji a okrajové hodnoty jednotlivých parametrů. Celkem jsme analyzovali skupinu 7341 dětí.

Sběr dat ve studii probíhal formou dotazníků, které zahrnovaly údaje o zdravotním a sociálním stavu celých rodin. Jednotlivé dotazníky shromáždily data z 20. týdne gravidity, 6 týdnů po porodu, 6 a 18 měsíců věku dítěte a dále z věku 3, 5, 7, 11, 15, 18 a 19 let. Dotazníky vyplňovali porodníci, neonatologové, pediatři, učitelé a rodiče, od 11. roku učitelé a také samy děti. Počet dětí v jednotlivých analýzách se poněkud liší podle dostupnosti dat u jednotlivých parametrů.

Předkládaná analýza je založena výhradně na následujících údajích uvedených v dotazníku porodníky a neonatology:

• a) datum narození dítěte;
• b) porodní hmotnost a porodní délka dítěte;
• c) datum prvního dne poslední normální menstruace;
• d) předpokládaný termín porodu podle prenatálního sonografického vyšetření (nebylo specifikováno, ve kterém týdnu gravidity byl ultrazvuk prováděn);
• e) předpokládaný termín porodu podle prvních pohybů;
• f) předpokládaný termín porodu podle prvního dne poslední pravidelné menstruace;
• g) gestační věk dítěte uvedený v dotazníku.

K analýzám jsme použili gestační věk stanovený následujícími metodami:

• a)  „vypočtený“ gestační věk podle kotoučového gravidometru – z prvního dne poslední menstruace, tedy bez individualizace podle délky menstruačního cyklu;
• b)  „dotazníkový“ gestační věk vyplněný do formulářů porodníky (bez uvedení metody stanovení); pravděpodobně se jednalo o kombinaci všech dostupných postupů (podle sonografie, LMP, Ballardové);
• c) „sonografický“ gestační věk odvozený z předpokládaného termínu porodu podle ultrazvukového vyšetření;
• d) gestační věk určený podle prvních pohybů plodu; prvorodičky zpravidla cítí první pohyby plodu ve 20. týdnu gravidity a vícerodičky v 18. týdnu gravidity;
• e) LMP gestační věk stanovený výpočtem podle Naegeleho pravidla: První den poslední normálně silné menstruace + 7 dní – 3 měsíce + 1 rok + X dnů (X = počet dnů, o které je prodloužen/zkrácen oproti 28 dnům menstruační cyklus ženy) [17].

Ke stanovení diagnózy SGA jsme použili hodnotu porodní hmotnosti a/nebo porodní délky pod -2 SD podle norem stanovených Lawrencem [8], vždy podle gestačního věku určeného příslušnou metodou.

Jako donošené (zralé) novorozence jsme v souladu s přijatou terminologií označili novorozence s gestačním věkem rovným nebo vyšším než 38. gestační týden.

Jako nedonošené (nezralé) novorozence jsme označili novorozence s gestačním věkem nižším než 38. gestační týden.

Statistická analýza

Gestační věk stanovený metodami (b) až (e) byl porovnán pomocí neparametrických testů s gestačním věkem určeným podle gravidometru (a). Pro testování hypotéz byl použit dvouvýběrový Wilcoxonův test. Statistické zpracování bylo provedeno v programu PASW Statistics 18. 

Výsledky

Porovnání metod stanovení gestačního věku

Z informací dostupných v dotazníku studie ELSPAC byl u každého dítěte stanoven gestační věk pěti metodami. Ze zjištěných hodnot byl vypočítán průměrný gestační věk celé populace ELSPAC podle jednotlivých metod (tab. 2).

Výsledky ukazují, že gestační věk stanovený výpočtem (gravidometrem) je o 0,54 týdne delší než gestační věk stanovený sonograficky (p <0,001) a o 0,42 delší než gestační věk podle posledního menstruačního krvácení (LMP) (p <0,001). Téměř shodné údaje o gestačním věku jako podle gravidometru byly uvedeny v dotazníku a tyto údaje také odpovídaly stanovení gestačního věku podle prvních pohybů plodu. Systematická chyba při určování gestačního věku podle gravidometru je zřejmě způsobena tím, že gravidometr nezohledňuje variabilitu délky menstruačního cyklu.

Uvedené poznatky ukazují, že metoda stanovení gestačního věku musí zákonitě ovlivnit podíl novorozených dětí označených jako SGA.

Četnost dětí narozených small for gestational age

Četnost dětí označených jako SGA je nejvyšší při po­u­žití údaje o gestačním věku z dotazníků. Tato četnost postupně klesá při použití gravidometru, výpočtu podle pohybů plodu, výpočtu podle posledního menstruačního krvácení (LMP) a je nejnižší při určení gestačního věku podle sonografie (p <0,05) (tab. 3). Metody LMP a sonografie se nejvíce blíží teoreticky očekávané četnosti SGA podle porodní hmotnosti a/nebo porodní délky nižší než -2 SD. Tyto výsledky jsou téměř totožné se studií Albertsson-Wiklandové a Karlberga [18].

V literatuře se uvádí vyšší četnost SGA u nedonošených než u zralých novorozenců. V naší studii byla u nedonošených dětí vyšší četnost SGA pouze při použití gestačního věku podle gravidometru a podle sonografie (tab. 4). Výsledek může být ovlivněn menším počtem nedonošených dětí ve zkoumaném souboru.

Parametry small for gestational age

Kritériem pro SGA je porodní hmotnost a/nebo porodní délka. Porodní délka bývá v neonatologické praxi považována za „méně podstatnou“ než porodní hmotnost a některá pracoviště nejsou vybavena bodymetrem k přes­nému měření tělesné délky. Některé matky navíc s měřením porodní délky svého novorozence po porodu nesouhlasí.

V celé populaci novorozenců ELSPAC jsou v diagnostice SGA podle sonografie jednotlivé porodní parametry zastoupeny rovnoměrně, u nezralých novorozenců převažuje v diagnostice SGA parametr porodní délky (tab. 4).

Kompatibilita s normami porodních parametrů podle Lawrence

V České republice nejsou k dispozici vlastní referenční normy porodní hmotnosti a porodní délky vyjádřené ve SD vzhledem ke gestačnímu věku. Proto se používají skandinávské normy podle Lawrence [8]. Ty byly vypočítány z výsledků měření dětí narozených 10–15 let před narozením dětí ze studie ELSPAC. Posouzení kompatibility výsledků studie ELSPAC s referenčními normami podle Lawrence proto může být pro praxi významné.

Ke srovnávání byly použity hodnoty gestačního věku stanovené podle posledního menstruačního krvácení (LMP), protože Lawrence také použil tuto metodu, a dále podle sonografie, která je považována za nejpřesnější metodu.

Z porovnání porodních parametrů dětí ze studie ELSPAC s referenčními normami podle Lawrence (grafy 1–4) lze usoudit, že odchylky ve skupině do 32. týdne těhotenství jsou zcela jistě způsobeny velmi malým počtem novorozenců ve studii ELSPAC v této kategorii. Porodní hmotnost i délka ve 34.–36. gestačním týdnu se v obou populacích neliší, zatímco od 37. gestačního týdne jsou oba parametry u dětí ze studie ELSPAC významně nižší. Rozdíly představují 92–190 gramů porodní hmotností a 0,45–0,55 centimetrů porodní délky. Tyto rozdíly jsou podobné při stanovení gestačního věku sonograficky nebo podle LMP.

Porovnání Lawrencových norem a dat ze studie ELSPAC nenaznačuje žádný sekulární trend v porodní délce a hmotnosti mezi 70. a 90. lety 20. století, nejednalo se ovšem o totožné populace. 

Diskuse

Odlišení dětí narozených small for gestational age je metodologicky náročné. Je obvyklé, že se rozlišují děti SGA se sníženou porodní hmotností, děti SGA se sníženou porodní délkou a děti SGA s oběma parametry proporcionálně sníženými. Někteří navrhují navíc zavedení parametru SHGA (small head for gestational age), který může být ukazatelem snížené funkce IGF-I nebo mutace receptoru pro IGF-I [19]. Tento koncept nebyl obecně přijat.

Dalším problémem je přístup k velmi nezralým dětem, které v době předčasného porodu mají porodní hmotnost i délku ještě přiměřenou, ale v očekávaném termínu porodu již splňují kritéria SGA v důsledku postnatální růstové retardace. Wit proto navrhuje, aby k rozhodování o případné indikaci k terapii růstovým hormonem u silně nezralých dětí s postnatálním růstovým selháním byla také hodnocena tělesná hmotnost a délka v době fyziologického termínu porodu (40. týden těhotenství) [19].

Jinou spornou otázkou je výběr norem pro hodnocení porodních parametrů – zda používat novorozenecké normy odvozené z měření všech (i patologických) nezralých novorozenců, nebo fetální normy, které jsou ale společné pro obě pohlaví. Zaw prokázal velké rozdíly v incidenci SGA při hodnocení oběma způsoby. Při cut-off hladině na 10. percentilu porodní hmotnosti splnilo 11,6 % nezralých novorozenců kritéria SGA podle novorozeneckých norem, zatímco 23 % podle fetálních norem [20].

Další možností je použití norem zkonstruovaných podle zcela zdravé populace. Jedná se o tzv. optimální porodní hmotnost získanou po vyloučení matek s onemocněním modifikujícím porodní parametry novorozence (diabetes mellitus, hypertenze, eklampsie, preeklampsie, abrupce placenty, placenta previa, chorioamnitis atd.). Největší význam by metodika optimálních porodních parametrů měla pravděpodobně pro nezralé novorozence, protože s rostoucím gestačním věkem novorozence rozdíl průměrných porodních hmotností stanovených podle běžné populační normy a podle optimální porodní hmotnosti klesá. To je způsobeno tím, že nemocné matky rodí v průměru dříve – 70 % nemocných matek již porodilo ve 28. týdnu těhotenství, zatímco jen 6 % jich porodilo až ve 40. týdnu těhotenství.

Standardy porodní hmotnosti odvozené ze zdravé populace matek přibližně odpovídají standardům získaným prenatálním sonografickým měřením zdravých plodů in utero [21].

Otázkou zůstává také použití tzv. adjustovaných norem porodních parametrů, které berou v úvahu např. výšku matky, hmotnost matky a paritu.

I přes tyto metodologické nejasnosti je vzhledem k častějším perinatálním komplikacím a pozdním následkům třeba stanovit diagnózu SGA relativně přesně. K tomu je třeba správně určit gestační věk, pokusit se prenatálně zachytit známky intrauterinní růstové retardace a patřičně na tuto situaci zareagovat a v neposlední řadě vybrat k hodnocení fetálního růstu nejvhodnější normy. Při použití populačních norem je velká část dětí označených jako SGA ve skutečnosti zdravých, pouze familiárně malých.

Naše výsledky prokázaly, že přesné stanovení gestačního věku je zásadní pro určení stavu SGA a že gestační věk stanovený podle LMP se u donošených novorozenců prakticky shoduje s gestačním věkem určeným sonograficky.

Jiná situace je podle Krammera u značně nezralých a u přenášených novorozenců – při rozdílné hodnotě gestačního věku podle LMP a sonografie je LMP až ve 25 % stanoven chybně u nezralých a až v 88 % u přenášených [4]. Jestliže se gestační věk určuje podle biparietálního průměru hlavičky v prvním trimestru gravidity, pak je gestační věk relativně nižší než při určení podle LMP. Touto změnou klesá procento dětí SGA ve skupině dětí s gestačním věkem stanoveným podle sonografie až o 30 %. Normy pro určení SGA podle sonografie ale zatím prakticky ne­jsou k dispozici a dostupné normy zpravidla určují gestační věk podle LMP [22, 23].

K určité opatrnosti v důvěře k časnému sonografickému stanovení gestačního věku nabádá Thorsell. Dosud se traduje premisa, že intrauterinní růstová retardace nastává po 24. gestačním týdnu a že detekce menšího plodu před 24. gestačním týdnem signalizuje pozdní ovulaci a mladší graviditu. Autoři prokázali na velkém souboru novorozenců, že pokud byl podle sonografie termín porodu posunut dopředu o více než 7 dní oproti LMP, pak bylo riziko předčasného porodu ve skupině s pozdní sonografií 49 % a ve skupině s časným sonografickým vyšetřením 14 %. U obou skupin bylo vyšší riziko SGA. Z této studie vyplývá, že intrauterinní porucha růstu se může v některých případech projevit již před 14. gestačním týdnem a že je proto správné brát v potaz oba způsoby stanovení gestačního věku [5].

Porovnáním souboru ELSPAC se souborem ze studie Lawrence [8] jsme neprokázali v odstupu 10–15 let sekulární trend, u zralých novorozenců spíše opačnou tendenci. Důležitou informací je i zjištění, že zejména u ne­zralých je diagnóza SGA stanovena až u dvou třetin na podkladě malé porodní délky a že je tedy třeba stanovení porodní délky věnovat na novorozeneckém oddělení patřičnou pozornost jak z hlediska vybavení pomůckami, tak z hlediska přesnosti měření. Není chybou změřit přes­ně délku novorozence až druhý nebo třetí den života, pokud byl porod komplikovaný a ošetření novorozence na porodním sále vyžadovalo maximální pozornost. Vhodnost použití Lawrencových norem v současnosti nelze ze srovnání jednoznačně posoudit, protože i data ze studie ELSPAC jsou stará již téměř dvě desítky let. Vzhledem k podstatně menší velikosti souboru ve studii ELSPAC však považujeme další používání mezinárodních referenčních standardů podle Lawrence za plně odůvodněné.

Tato práce byla vytvořena s podporou grantu IGA MZ ČR č. NS 9668-4/ 2008.    

Došlo: 23. 12. 2010

Přijato: 4. 3. 2011

Korespondující autor:

Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc.

Pediatrická klinika UK 2. LF

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jan.lebl@lfmotol.cuni.cz