Poruchy příjmu potravy

Souhrn

Nakladatelství Galén připravuje k vydání novou učebnici „Klinická pediatrie“, která bude určena jak pro pregraduální studium na lékařských fakultách, tak i v rámci postgraduálního vzdělávání pro přípravu na atestaci z dětského lékařství a z praktického dětského lékařství. Autoři věří, že učebnici ocení i dětští lékaři v praxi.

Ve spolupráci nakladatelství Galén a redakce Česko-slovenské pediatrie na stránkách našeho časopisu v letošním roce postupně uveřejňujeme jednotlivé stati z nové učebnice – a jako bonus také některé kapitoly, které se do nové učebnice už „nevešly“, protože učebnice má přesně stanovený rozsah.

ÚVOD

Poruchy příjmu potravy představují závažné primárně duševní onemocnění, které zahrnuje změny jak v oblasti psychické, tak somatické. Jde o nemoc posledního půlstoletí, kterou někteří autoři zařazují mezi civilizační choroby. Postihuje zejména dívky a mladé ženy. Svým počátkem zasahuje velmi často do období puberty a adolescence. 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje mentální anorexii a mentální bulimii. Přitom obě formy mohou přecházet jedna v druhou.

Velmi často onemocnění začne jako mentální anorexie a později přejde do mentální bulimie. Někteří autoři používají pojem bulimarexie. Podle literatury až 50 % pacientek s mentální anorexií přejde do mentální bulimie, podle našich pozorování prakticky 100 % bulimiček uvádí v anamnéze alespoň krátkou epizodu mentální anorexie.

1. MENTÁLNÍ ANOREXIE

Pro mentální anorexii je charakteristické vědomé omezování příjmu potravy a následné hubnutí. Toto hubnutí je spojené s podstatnými tělesnými změnami, které vyplývají z dlouhodobé malnutrice, případně zneužívání laxativ, diuretik, anorektik, někdy spojené se zvracením. Přítomny jsou rovněž psychické změny, depresivní syndrom, zvýšená dráždivost, porucha tělového schématu spojená s nereálným přesvědčením o tom, že pacientka má nadváhu.

Diagnostická kritéria

Diagnostická kritéria mentální anorexie shrnuje tabulka 1. Pro definitivní diagnózu mentální anorexie musí být přítomny všechny uvedené příznaky. Pokud chybí jeden nebo více symptomů (např. amenorea nebo významný úbytek hmotnosti), ale jinak má pacient typický klinický obraz, hovoříme o atypické mentální anorexii. Řada dívek a mladých žen se subklinickou formou poruchy léčbu nevyhledává.

Epidemiologie

Mentální anorexie postihuje zejména dívky a mladé ženy. Poměr mezi chlapci a dívkami je udáván nejčastěji 1:10 ve prospěch ženského pohlaví. Incidence mentální anorexie od 60. do 90. let 20. století stoupla z 2 na 100 000 obyvatel na asi 6–8 na 100 000 obyvatel. Ve skupině mladých dívek a žen mezi 15. a 18. rokem věku dosahuje incidence 60 na 100 000. Nejčastější začátek onemocnění bývá mezi 14.–15. a 17.–18. rokem. Prevalence mentální anorexie představuje 0,5–1 % mladých dívek.

Etiologie

Etiologie mentální anorexie je zřejmě multifaktoriální. Podílejí se na ní faktory predisponující, spouštěcí a udržující (tab. 2).

Klinický obraz

Onemocnění začíná nejčastěji kolem puberty nebo v adolescenci, často poté, co se objeví sekundární pohlavní znaky (růst prsů). Postižená dívka se rozhodne držet dietu a hubnout. Výchozí hmotnost může být skutečně poněkud vyšší, časté jsou ale i případy, kdy je výchozí hmotnost normální, případně nižší. Někdy vystopujeme jako spouštěč nevhodný výrok okolí týkající se vzhledu. Jindy se obtíže mohou objevit po zátěžové situaci (rozvod rodičů, úmrtí blízké osoby).

Dietní opatření jsou stále drastičtější, pacientka jí méně, zpočátku omezuje sladkosti, postupně i další jídla, v některých případech i příjem tekutin. Často si změny v jídelních návycích racionalizuje snahou po tzv. zdravé výživě. Oblíbené je vegetariánství a makrobiotika. Přitom může nemocná používat dalších metod k redukci hmotnosti, jako zneužívání anorektik, laxantií a diuretik. Časté je též excesivní cvičení, které má až nutkavý charakter. Postupná redukce hmotnosti může vést až ke kachexii.

Postup onemocnění je spojen se změnami psychickými, bývá přítomen depresivní syndrom, ztráta zájmu o okolí vyjma školního výkonu, je zvýšená dráždivost. Průvodním příznakem nemoci je také porucha tělového schématu. Pacientka má i přes extrémní vyhublost pocit, že je nadále velmi silná, a proto musí dále držet dietu. Trpí panickým strachem z přibrání. Pocit hladu a chuti k jídlu se často zcela vytrácí, některé dívky ale musejí pocity hladu dále překonávat. Je nápadné zabývání se jídlem, pacientky rády vaří pro ostatní, sbírají recepty apod.

V dalším průběhu dochází v rámci odmítání jídla ke konfliktům s rodiči, rodiče se snaží dceru do jídla nutit. Ta to odmítá a brání se nejrůznějšími způsoby. Častá bývá manipulace s jídlem, jeho schovávání a následné vyvolávání zvracení. Vztahy v rodině se sekundárně dramaticky zhoršují.

Somatické souvislosti mentální anorexie

Mentální anorexie je psychosomatickým onemocněním, které se závažným způsobem promítá do tělesného stavu. V popředí je omezení výživy se všemi důsledky. Bývá přítomna kachexie, BMI klesá i pod 12 kg/m².

Somatické příznaky zpravidla zaujmou rodiče jako první. Bývá to amenorea, vypadávání vlasů, nápadně suchá kůže a zvýšená lomivost nehtů. Kůže bývá pokryta nápadným jemným ochlupením, tzv. lanugem. Z gastrointestinálních symptomů se vyskytují bolesti břicha a zácpa. Tělesným vyšetřením zjišťujeme často bradykardii a arytmii.

Metabolické změny jsou výslednicí nutričního strádání, indukovaného zvracení a abúzu laxativ, případně diuretik. Rozvíjí se hypokalemická alkalóza, v laboratorním nálezu může dominovat hypochlorémie a hypokalémie, která se projeví svalovou slabostí a může vést k srdeční arytmii až zástavě srdce. Kromě bradykardie bývá častá i hypotenze. Významná je dehydratace, na které se podílí snížení příjmu tekutin, zvracení, abúzus laxativ, ale i snížená sekrece vazopresinu. V krevním obrazu se objevuje anémie, leukopenie, může být přítomna i trombocytopenie. Bývá snížena hladina tyreoidálních hormonů v důsledku sníženého bazálního metabolismu a hypercholesterolémie.

Diferenciální diagnóza

Přes zřejmé příznaky mentální anorexie je nutné vyloučit jiné psychické či somatické onemocnění.

Diferenciální diagnózu shrnuje tabulka 3.

Léčba

Léčba mentální anorexie musí být komplexní a zahrnovat přístupy biologické i psychologické. Nejdříve je zapotřebí posoudit nutnost hospitalizace. Indikací k hospitalizaci je zejména výrazný pokles hmotnosti spojený s kachexií, depresivní syndrom a suicidální tendence. Je nutné zhodnotit stav výživy a hydratace. Při normalizaci somatického stavu je třeba zachovávat zásady správné realimentace kachektických stavů. Realimentace musí být pozvolná a opatrná. V prvních dnech by energetický obsah stravy měl převyšovat odhadnutý předchozí příjem pouze o 50 %. Strava má být lehce stravitelná, podávaná častěji a v menších dávkách. Během 1–2 týdnů se energetický obsah stravy zvyšuje až na doporučených 3000–3500 kcal denně. Doporučuje se mírná svalová činnost, neboť bez ní by nedošlo k obnově svalové hmoty, ale jen k ukládání tuku. Jídlo podáváme 6krát denně, má být bohaté na bílkoviny a vitaminy. Postup realimentace je rovněž závislý na spolupráci pacientky. Při nespolupráci je někdy nezbytné podávat stravu žaludeční sondou.

Nedílnou součástí léčby jsou rovněž přístupy psychoterapeutické a režimové. Cílem psychoterapie je změnit patologické vzorce jídelního chování, postoje k vlastnímu tělu a způsob myšlení, který souvisí s rozvojem a udržováním poruchy. Psychoterapeutické přístupy se snaží pomoci pacientkám porozumět hlubším příčinám vzniku poruchy, včetně nevědomých souvislostí. Rodinná terapie je součástí léčby zejména u mladších pacientek, které žijí s rodiči. Problémy v rodinném modelu se mohou uplatňovat při vzniku i při udržování symptomatiky. Je nutné si uvědomit, že mentální anorexie rozvrací sekundárně rodinné vztahy. V průběhu onemocnění se stupňují konflikty mezi rodiči a nemocným dítětem či dospívajícím. Pokud hospitalizace probíhá na specializovaném oddělení, je pro léčbu užitečná psychoterapeutická skupina pro rodiče pacientů.

Důležitou součástí léčby je farmakoterapie, i když nejde o terapii kauzální. Podstatný význam mají zejména psychofarmaka. Vzhledem k depresivnímu syndromu se uplatňují hlavně antidepresiva, v současné době typu SSRI. V jednotlivých případech lze využít i neuroleptika, např. menší dávky olanzapinu nebo risperidonu. Jako podpůrné léky používáme preparáty určené k léčbě hyponutričních a kachektických stavů, doplňujeme vitaminy a minerály. Případná hormonální substituční terapie amenorey patří do rukou gynekologa.

2. MENTÁLNÍ BULIMIE

Mentální bulimie je syndrom charakterizovaný opakovanými záchvaty přejídání a přehnanou kontrolou tělesné hmotnosti. Přejedení s přetrvávající touhou zůstat štíhlá vede pacientku k pocitům viny a snaze zmírnit následky přejedení, nejčastěji vyvoláním zvracení. Nemocná si na rozdíl od mentální anorexie uvědomuje chorobnost svých příznaků a mívá snahu zbavit se přejídání a následného zvracení.

Diagnostická kritéria

Podle MKN-10 je pro definitivní diagnózu mentální bulimie zapotřebí přítomnost všech diagnostických kritérií uvedených v tabulce 4.

Jako atypickou mentální bulimii označujeme stav, kdy nejsou splněna všechna kritéria pro mentální bulimii, ale jinak se projevuje téměř typický klinický obraz. Tito pacienti mají obvykle normální nebo nadměrnou váhu, trpí ale typickými obdobími přejídání následovanými zvracením nebo zneužíváním projímadel. Někdy se vyskytují částečné syndromy spolu s depresivními příznaky.

Epidemiologie

Mentální bulimie je častější než mentální anorexie. Objevuje se v pozdějším věku, nejčastěji v pozdní adolescenci nebo rané dospělosti. Prevalence mentální bulimie v populaci mladých žen a dívek je 1–3 %. Stejně jako u mentální anorexie významně převažují ženy nad muži. Epizoda mentální anorexie předchází před mentální bulimií asi v 50 %.

Subklinické formy jsou zřejmě časté. Prevalence ne plně rozvinutých klinických obrazů poruchy se odhaduje asi na 8 % adolescentních dívek a mladých žen.

Etiologie

Podobně jako mentální anorexie, má i mentální bulimie zřejmě multifaktoriální etiologii. Etiologické vlivy jsou podobné jako u mentální anorexie, neboť jde o poruchy příbuzné, které často přecházejí jedna v druhou a vzájemně se prolínají. Na rozvoj poruchy mají vliv faktory společenské, individuálně psychologické i biologické. Celkové společenské klima, nahrávající vzniku poruchy příjmu potravy, bylo již zmíněno u mentální anorexie. Zatímco u mentální anorexie se pacientka snaží o nadměrnou kontrolu, u bulimie dochází k její úplné ztrátě jak v oblasti příjmu jídla, tak i emočního prožívání.

V rodinách dívek s mentální bulimií jsou častější afektivní poruchy, zejména deprese. Dochází ale také k sekundární devastaci rodinných vztahů v důsledku těžkých obtíží pacientky. Tyto narušené vztahy patří nepochybně mezi udržující faktory onemocnění.

Klinický obraz

Pro mentální bulimii jsou charakteristické záchvaty „vlčího“ hladu, při nichž je postižený schopen sníst najednou obrovské dávky jídla. Přitom však zůstává touha po štíhlosti. Pacientka nejčastěji ráno a v poledne hladoví, snaží se udržet jídlo a svoji váhu pod kontrolou. Odpoledne či navečer tyto kontroly selžou a ona se přejí. Přejedení může být obrovské, jde o mnohonásobky doporučeného příjmu potravy. Následují výrazné pocity viny. Dívky si vyčítají, že opět selhaly, že budou silné, mají depresivní prožitky. Pocity viny nejčastěji řeší vyvoláním zvracení. Zpočátku je vyvolávání zvracení nesnadné, postupně se však může stát i spontánním. Pacientky pak zvracejí i několikrát denně, aniž by si to vědomě přály. Hmotnost nápadně fluktuuje, může stagnovat, stoupat i klesat v závislosti na množství požitého jídla a častosti zvracení. Postupně se rozvine typický kruh, na jehož počátku je záchvat hladu s přejedením, po kterém následují pocity viny vedoucí ke zvracení. Následuje pocit opětovného selhání a po určité době nové přejedení. Tento cyklus se může během dne opakovat vícekrát. V některých případech nemusí po přejedení následovat zvracení, ale mohou být zneužívána laxativa nebo může následovat excesivní cvičení.

V psychopatologickém obrazu dominuje ovládavá myšlenka na jídlo, váhu a štíhlost postavy. Je přítomen strach z nadváhy. Častá je emoční labilita a depresivní prožívání, které může vést až k suicidálnímu jednání. V některých případech pacientky zneužívají alkohol, drogy nebo léky. Dochází k devastaci vztahu s blízkými osobami, hlavně s rodiči.

Somatické souvislosti mentální bulimie

Klinický obraz je dán kombinací nutričního strádání, epizod hyperfagie a následného zvracení. Při mentální bulimii se podobně jako při mentální anorexii může rozvinout závažná porucha vnitřního prostředí.

Zvracení vede k hypokalemické alkalóze se zvýšenou hladinou sérového bikarbonátu a hypochloremií. Případný abúzus laxativ vede naopak k metabolické acidóze a snížení hladiny sérového bikarbonátu. Hypokalémie může způsobovat nápadnou spavost a únavnost a může vést k srdeční arytmii, případně až k srdeční zástavě. Opakované zvracení a epizody omezování jídla a tekutin vedou k dehydrataci organismu. Zvracení poškozuje zubní sklovinu a vyvolá zvýšenou kazivost chrupu. V důsledku zvracení může dojít k reaktivnímu zvětšení příušních žláz, které je spojeno se vzestupem hladiny sérové amylázy. Vyšetření amylázy může být proto cenným ukazatelem stavu nemocné. Zvětšení příušních žláz přináší též psychologický problém, neboť obličej vypadá širší a pacientky posilují svůj pocit, že jsou příliš silné.

Vzácnými somatickými komplikacemi mentální bulimie, které ohrožují život, jsou akutní dilatace žaludku a ruptura jícnu.

Diferenciální diagnóza

Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit mentální bulimii od jiné psychické nebo somatické poruchy. Z psychiatrických onemocnění přichází v úvahu zvracení konverzní etiologie, přejídání a zvracení v rámci poruchy osobnosti, přejídání spojené s jinými psychickými poruchami.

Do této kategorie patří tzv. psychogenní přejídání, kdy postižený konzumuje větší dávky potravy jako reakci na stresovou situaci. Je nutné také odlišit depresivní poruchu, neboť mentální bulimie je často provázena depresivním syndromem a suicidálním chováním.

Ze somatických onemocnění je nutno vyloučit tumory CNS, onemocnění jícnu a žaludku a gastroezofageální reflux. Každý pacient s mentální bulimií musí být proto komplexně somaticky vyšetřen. U mentální bulimie se můžeme setkat s komorbiditou s jiným onemocněním, zejména s diabetes mellitus, případně se může rozvinout závislost na alkoholu a jiných návykových látkách.

Terapie

Stejně jako u mentální anorexie přichází v úvahu jak ambulantní léčba, tak hospitalizace. Rozhodnutí záleží na stavu organismu, míře vyhubnutí a metabolickém rozvratu. Indikací k pobytu na lůžkovém oddělení je také depresivní syndrom s případnými suicidálními tendencemi.

Léčba je komplexní. Zahrnuje individuální a skupinovou psychoterapii, režimová opatření, součástí léčebných postupů bývá rodinná terapie. Individuální psychoterapie je nejčastěji orientována kognitivně-behaviorálně. S úspěchem se používají svépomocné manuály pro léčbu. Kognitivně-behaviorální psychoterapie je zaměřena na zvládání záchvatů přejídání a následného zvracení a na změnu postojů vůči vlastní postavě a tělesné hmotnosti. Jiným přístupem je psychoterapie dynamicky a psychoanalyticky orientovaná.

V praxi při práci s pacientkami s poruchou příjmu potravy lze kombinovat více přístupů. Medikamentózní terapie je symptomaticky zaměřena na depresivní syndrom, který často mentální bulimii doprovází. Používají se zejména preparáty typu SSRI.

3. SPECIFICKÉ PORUCHY PŘÍJMU JÍDLA V ÚTLÉM A DĚTSKÉM VĚKU

Kromě mentální anorexie a mentální bulimie s počátkem v mladším dětském věku se u dětí můžeme setkat se specifickými symptomy vázanými na příjem jídla. Jde o ruminaci a piku, které se vyskytují převážně v raném věku.

3.1 Ruminace

Ruminace je poměrně vzácnou poruchou příjmu jídla spojenou s opakovanou regurgitací, u které není přítomna nauzea. Se symptomem ruminace se lze setkat zejména v útlém věku – u kojenců a batolat, ale i později. Častěji se vyskytuje při mentální retardaci. Podmínkou pro stanovení této diagnózy je nepřítomnost organického onemocnění gastrointestinálního traktu. Je nutné vyloučit zejména gastroezofageální reflux, gastritidu nebo ezofagitidu.

Děti s ruminací nemají známky nevolnosti či jiných negativních pocitů. Vypadají naopak spokojeně a častěji ruminují v době, kdy jsou samy. Vlivem poruchy může dojít k poklesu či stagnaci hmotnosti, dehydrataci a elektrolytovému a metabolickému rozvratu. Porucha může vést až ke kachexii a následnému ohrožení života.

Etiologie

V etiopatogenezi onemocnění se projevují zejména vlivy deprivační, případně problémy ve vztahu se základní vztahovou osobou, nejčastěji matkou. Nezřídka matky postižených dětí mají příznaky duševní poruchy.

Na vzniku a udržování poruchy se může podílet jako rizikový faktor též pre- a perinatální poškození dítěte.

Léčba

Léčba ruminace je směrována jak na dítě, tak i na psychoterapeutické ovlivnění matky a celé rodiny. V popředí je u malých dětí herní psychoterapie, u starších dětí spojená s technikami kognitivně-behaviorální terapie. Nutné je výchovné poradenství a podpora výchovné kompetence matky. Pokud dojde k závažné komplikaci somatického stavu, je nutné přistoupit k hospitalizaci.

3.2 Pika

Jako piku označujeme pojídání nestravitelných látek, které nejsou k jídlu určeny. Může se jednat o hlínu, barviva, různé odpadky, písek, vlasy, papír, textilie a další. Pika je rovněž spojena s raným věkem dítěte a ve starším věku přetrvává velmi zřídka. Bývá spojena s deprivačními fenomény a často s nízkou sociokulturní úrovní rodiny. Do dospělosti může přetrvávat zejména u mentálně retardovaných osob v ústavní péči.

Pika se může vyskytnout v rámci širší psychiatrické poruchy, např. při infantilním autismu, mentální retardaci nebo při psychotickém onemocnění. Může se však objevit i jako izolovaný příznak. Dítě může takto reagovat například na rozvrat manželství rodičů, výchovné zanedbávání nebo týrání. Predisponujícím faktorem může být pre- a perinatální poškození. Postižené děti jsou ohroženy otravami nebo ileózním stavem v důsledku konzumace nestravitelných látek.

Léčba

Léčba vychází z vyšetření a posouzení etiologických faktorů. Potřebná je psychoterapie dítěte i práce s rodiči. Pokud je pika doprovodným symptomem závažnější duševní poruchy, léčíme především základní onemocnění.