Extracorporeal Membrane Oxygenation – trocha historie, současnost, ale hlavně budoucnost

Závažné respirační a/nebo oběhové selhání u dětí je stále spojeno s vysokou mortalitou. Zavedením protektivní umělé plicní ventilace, vysokofrekvenční oscilace, pronační polohy a dalších postupů do klinické praxe se podařilo mortalitu kriticky nemocných dětí snížit; přesto, i při dodržení evidence-based doporučení, zůstává mortalita syndromu akutní dechové tísně (ARDS) u dětí 29–39 % [1, 2]. Pro pacienty, kteří na zavedené „tradiční“ léčebné postupy neodpovídají a jejich stav se nezlepšuje, moc dalších možností nezbývá. Jednou z nich je mimotělní membránová oxygenace (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO), čili metoda, která poskytuje podporu životních funkcí (oxygenaci) a je proto někdy nazývána Extracorporeal Life Support (ECLS).

První výsledky s použitím ECMO u 28 pacientů – 14 dětí a 14 dospělých – publikoval Bartlett v roce 1977 [3]. Dlouhodobé přežití 5 pacientů bylo považováno za úspěch, protože všichni pacienti byli téměř moribundní, a bylo impulzem pro randomizované studie pro použití ECMO u respiračního selhání novorozenců. První z těchto studií použila netradiční „play-the-winner“ randomizaci, kdy následující pacient je zařazen do kontrolní nebo terapeutické skupiny podle výsledku léčby předchozího pacienta. Všech 11 novorozenců, kteří byli napojeni na ECMO, přežilo, zatímco jediný pacient léčený konvenčně zemřel [4]. V další studii s novorozenci s plicní hypertenzí a závažným respiračním selháním přežilo 9 z 9 pacientů napojených na ECMO, ve skupině konvenčně léčených zemřeli 4 z 10 novorozenců. Všichni následující novorozenci byli napojeni na ECMO a přežilo 19 z 20 pacientů [5]. Nicméně – ke způsobu randomizace pacientů v obou uvedených studiích mělo mnoho autorit četné výhrady a ty byly jedním z důvodů, proč byla provedena další, velmi pečlivě připravená studie – zahrnovala 185 novorozenců s respiračním selháním. Mortalita pacientů s použitím ECMO klesla z 59 na 32 % [6] a následně je ECMO běžně používanou metodou na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče k léčbě respiračního selhání způsobeného primární plicní hypertenzí, syndromem aspirace mekonia, perzistentní fetální cirkulací, vrozenou brániční kýlou a některými dalšími reverzibilními příčinami a umožňuje více než 80% přežití těchto novorozenců [7]. Je jisté, že použití tryskové a vysokofrekvenční oscilační ventilace, surfaktantu a oxidu dusnatého snížilo potřebu ECMO u novorozenců, nicméně stále existují pacienti refrakterní k těmto metodám a pro ně představuje ECMO jedinou možnost přežití [8].

Respirační selhání kojenců a starších dětí, kteří jsou léčeni ECMO, je způsobeno nejčastěji pneumonií, ARDS a krvácením do plic. Nejlépe dokládá data o pediatrickém ECMO studie z Pediatric Critical Care Study Group, zahrnující 32 center a 331 pacientů. ECMO snížilo mortalitu pediatrického respiračního selhání ze 47 na 26 %, zajímavostí je zjištění, že vysokofrekvenční oscilační ventilací se mortalitu nepodařilo ovlivnit [9]. Novější studie se 128 dětmi ukazuje přežití v 60–73 % v závislosti na příčině respiračního selhání [10]. A zcela recentní práce tyto údaje potvrzuje – analyzuje data 3213 dětí, které byly s respiračním selháním napojeny na ECMO v letech 1993–2007; přežilo 57 % pacientů. Počet pacientů s komorbiditami, které pochopitelně snižují přežití, vzrostl z 19 % v roce 1993 na 47 % v roce 2007 – tedy uvedená mortalita je nesporným úspěchem [11].

Během posledních let se ECMO technologicky vyvíjí a samozřejmě zlepšuje. S tím souvisí i měnící se indikace. Jako příklad může posloužit septický šok, který byl do 90. let kontraindikací ECMO a dnes je naopak jeho indikací. Podívejme se na práce z jednotky pediatrické intenzivní péče v Royal Children´s Hospital Melbourne, nepochybně jedné z nejlepších JIP na světě a pracoviště s největšími zkušenostmi s ECMO u novorozenců a dětí. V letech 1988–2006 napojili na ECMO 441 dětí, z nichž u 45 byla indikací hemodynamická podpora při refrakterním septickém šoku. U 18 dětí (40 %) byla bezprostředně před napojením na okruh srdeční zástava, která vyžadovala kardiopulmonální resuscitaci s farmakologickou podporou. Z těchto kriticky nemocných dětí přežilo 47 %, byly propuštěny z nemocnice a nemají dlouhodobé následky [12]! A to není vše, čeho je možné pomocí ECMO dosáhnout, jak nám ukazují australští pediatričtí intenzivisti. Vyvinuli tzv. centrální ECMO, při kterém jsou děti kanylovány sternotomií do pravé síně a aorty. Tento přístup umožňuje vyšší průtoky okruhem, na který napojili 23 dětí s refrakterním septickým šokem (nejčastějším původcem byla Neisseria meningitidis) a indikací byla opět podpora oběhu. Všechny děti měly nejméně dvě inotropika, 96 % dětí mělo multiorgánové selhání (3 a více orgánů) a 35 % mělo srdeční zástavu vyžadující resuscitaci. A výsledky? 78 % dětí přežilo a bylo odpojeno od okruhu a 74 % dětí bylo propuštěno domů [13].

Doporučený postup léčby pediatrického septického šoku uvádí ECMO jako terapeutickou možnost pro děti, u kterých selhaly všechny ostatní léčebné postupy [14]. World Federation of Pediatric, Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS) podporuje zavedení terapeutického protokolu ve všech částech světa a navrhla 4 kategorie péče podle dětské úmrtnosti a ekonomické úrovně regionu. Česká republika je v tomto hodnocení řazena do nejvyšší kategorie rozvinutých, průmyslově vyspělých zemí, což podle WFPICCS pro klinickou praxi mimo jiné znamená dostupnost extrakorporální membránové oxygenace pro refrakterní oběhové a plicní selhání.

Autorům předkládaných prací v tomto čísle (Vobruba V. a spol., Černá O. a spol., s. 6–17) proto patří velké poděkování a uznání za jejich práci, za výsledky, kterých dosáhli, a za to, že dávají našim dětem s respiračním a oběhovým selháním k dispozici nejlepší možnou péči.

Doc. MUDr. Michal Fedora, Ph.D.

KDAR FN Brno

Černopolní 9

625 00 Brno

e-mail: mfedora@fnbrno.cz

mfedor@med.muni.cz