Somatický vývoj a úrazy u dětí v období pubertálního spurtu – nové poznatky o významu dynamiky růstu a podmíněnosti úrazového rizika u současné populace

Súhrn

Úrazy a jejich následky jsou závažným problémem z hlediska zdravotního, sociálního i ekonomického. Podle údajů zdravotnické databáze ÚZIS ČR celková úrazovost české dětské populace v období let 2000–2005 meziročně vzrostla o 0,7 %, počet zlomenin o 1,3 %. Oproti předchozímu decenniu tak došlo ke zvýšení úrazovosti dětí o 8 % a počet zlomenin na 100 tisíc dětí vzrostl téměř o 10 %. V období let 2006–2009 trend v počtu úrazů byl již klesající (v přepočtu na obyvatele bylo ošetřeno ročně v průměru 394 tisíc úrazů dětí ve věku 0–14 let, tj. 266 úrazů na 1 tisíc dětí) [1]. Podíl zlomenin na počtu úrazů se u dětí do 15 let pohybuje dlouhodobě kolem 25 %. V období pubertálního spurtu podíl zlomenin u školních dětí v celkovém počtu úrazů převažuje.

Diskutujeme užitečnost a přínos nových poznatků semilongitudinální studie somatického vývoje a úrazovosti u školních dětí a referujeme o těsné asociaci růstového profilu a výskytu (četnosti) dětského úrazu v časném období dospívání. Zjištěné poznatky vnášejí nový pohled na podmíněnost vzniku úrazového rizika v období pubertálního spurtu. Využití a aplikace poznatků semilongitudinálního šetření v pedagogické a pediatrické praxi by mohly významně přispět k řešení aktuálních úkolů dětské úrazové problematiky v ČR a k efektivitě úrazové strategie a prevence na ZŠ, a tím k významnému snížení počtu úrazů u současné populace školních dětí.

Klíčová slova:
dětská úrazovost, somatický vývoj dítěte, rychlostní růstové křivky, semilongitudinální studie, pubertální spurt

ÚVOD

Úrazy a jejich následky jsou závažným problémem z hlediska zdravotního, sociálního i ekonomického. Celková úrazovost dětské populace v ČR v období let 2000–2005 meziročně vzrostla o 0,7 %, počet zlomenin o 1,3 % [2]. Současné údaje o úrazovosti dětí a mladých osob ve věku 0–19 let v období let 2006–2009, získané na základě činnosti ambulantních zdravotnických zařízení a evidence z Národního registru hospitalizovaných, již ale dokumentují, že k významnému poklesu intenzity úrazovosti u dětí došlo u úrazů školních (o 31 %) a sportovních (o 26 %), o něco méně poklesla úrazovost u traumat dopravních (o 22 %). Podíl zlomenin na celkovém počtu úrazů u dětí do 15 let se nemění a pohybuje se kolem hodnoty 26 % [1]. Významně ale poklesla míra výskytu zlomenin (o 33 %), přestože stále čtvrtina ošetřených úrazů u dětí vykazovala charakter zlomeniny. Trend v počtu dětských úrazů se tak stal, oproti předchozímu období, klesajícím. Ve srovnání s rokem 2006 byl zaznamenán pokles intenzity výskytu dětských úrazů o téměř 28 %. V posledních letech bylo ročně ošetřeno v průměru 394 tisíc úrazů dětí ve věku 0–14 let [1]. Počet ošetření pro úraz, uváděných v chirurgických výkazech, znamená počet prvních ošetření pro úraz, tzn. že se skutečně jedná o počet jednotlivých případů úrazů. Hodnota úrazovosti u ošetřených dětských pacientů na zdravotnickém pracovišti se tak přiblížila úrovni let 1996–1997 [1].

Naše epidemiologické nálezy o trendech dětské úrazovosti V ČR nejsou s údaji zdravotnické databáze ÚZIS ČR v dobré shodě. Vypovídají naopak o stabilizovaném počtu a četnosti úrazů v dětské populaci. Je zajímavé, že dlouhodobě naše epidemiologické údaje oscilují kolem hodnot aktuálně publikovaných zdravotnickou databází ÚZIS ČR [3]. Podle našich epidemiologických šetření úrazová incidence školních dětí se v časovém horizontu minulých dvou decenií dramaticky nemění a pohybuje se ve výchylkách či rozmezí řádu několika málo procent. Tyto skutečnosti, ve vztahu k údajům a trendům úrazových dat databáze ÚZIS ČR a jejich možné příčiny rozdílných nálezů, jsme diskutovali v našich předchozích sděleních [4, 5]. V současném sdělení přinášíme nová epidemiologická zjištění o dětských úrazech žáků ZŠ v ČR a epidemiologická úrazová data asociujeme s růstovými znaky současné dětské populace se zaměřením na pubertální období, na jednotlivé fáze pubertálního spurtu (PS). Aktuální údaje a poznatky, o kterých referujeme v současném sdělení, jsme získali v rámci semilongitudinálního sledování incidence dětských úrazů a somatického vývoje u školních dětí v průběhu let 2009–2011 za podpory IGA MZ ČR (NS 9208-4/2008).

METODIKA

Sběr dat semilongitudinální studie a antropo-metrická měření byly realizovány v přesně vymezených půlročních intervalech tak, aby výsledná matice dat splňovala podmínky napojovaného longitudinálního sledování. Na základě kladného informovaného souhlasu rodičů byly do výzkumu zahrnuty děti dvou základních věkových kategorií, žáci mladšího a staršího školního věku, navštěvující na začátku studie první, třetí, pátý a sedmý ročník ZŠ. Každý proband semilongitudinální studie byl vyšetřen maximálně šestkrát. Do konečného zpracování dat byli zahrnuti jedinci, kteří absolvovali vyšetření minimálně třikrát. V závěrečné fázi studie probíhala několikastupňová kontrola průběžných epidemiologických a antropometrických údajů, čištění a tvorba finální databáze a do statistických analýz byla zahrnuta pouze hodnověrná data.

Dotazníková šetření úrazovosti a měření vybraných somatických znaků byla realizována instruovanými pedagogickými a zdravotnickými pracovníky. Šetření se uskutečnila celkem ve 48 ZŠ ČR, lokalizovaných v krajích Moravskoslezském, Jihomoravském, Severomoravském, Zlínském, Jihočeském, Pardubickém, Středočeském, Ústeckém a na území kraje Vysočina a hlavního města Prahy. Příslušné metodiky šetření úrazovosti u dětské populace jsou popsány v našich předchozích sděleních [6–11]. Výběr škol byl realizován náhodným výběrem. Úrazové údaje jiné provenience, vztahující se ke sledovanému období 2009 až 2011, jsme čerpali z veřejně dostupných databází či publikovaných sdělení a odborných materiálů a tyto zdroje s odkazem na jejich původ v našem sdělení citujeme. Jednalo se převážně o úrazová data Ústavu zdravotnických databází a Národního registru hospitalizovaných (ÚZIS ČR). Pro konstrukci průměrných rychlostních křivek byly zvoleny následující postupy: Pro jednotlivé znaky a parametry (antropometrické údaje, četnosti výskytu celkové úrazové incidence a jednotlivého druhu úrazu v jednotlivých etapách – půlročních fázích semilongitudinální studie) byly stanoveny průměrné hodnoty podle věkových skupin. Pro stanovení průměrné růstové rychlosti somatického znaku bylo využito metody nejmenších čtverců. Vypočtené údaje (hodnoty) byly vyneseny do grafu, těmito body byly proloženy polynomy 3. až 6. stupně (ne vyššího, než by odpovídalo požadovanému zachycení inflexních bodů či lokálních maxim a minim v průběhu křivky v daném místě a čase). První derivací polynomické křivky byla určena maxima a minima znaku (parametru) a příslušné časové intervaly. Obdobně byly získány jakékoli lokální body polynomické křivky, pokud byly z hlediska její dynamiky významné (první derivace se v těchto bodech blížila či rovnala nule). Na základě vynesení příslušné tečny ve zlomu či lokálním zakřivení křivky byly odvozeny růstové fáze somatického vývoje věkové skupiny probandů. Zvolený způsob a zpracování získaných dat umožnily využít jak úrazová či somatická data žáků ZŠ s kompletní sestavou, tak i data neúplná, tj. těch, kteří absolvovali menší počet vyšetření z celkového počtu šetření (ne však méně než 3).

Pomocí faktorové analýzy (metoda PCA – principal components analysis) jsme redukovali počty šetřených vstupních proměnných (somatické znaky, sumace úrazovosti, faktory související s pohlavím a vzdělání otce a matky) do menšího počtu tzv. latentních proměnných, vzájemně nekorelovaných, které do značné míry vystihují proměnlivost a interakce v souboru původních proměnných. Latentní proměnné (hlavní komponenty) pak byly lineární kombinací varimax transformovány na faktory. Optimální počet hlavních komponent jsme získali z tzv. indexového grafu vlastních čísel. Celkový počet faktorů byl určen tak, aby jimi bylo popsáno 70–90 % celkové proměnlivosti faktorovaných proměnných (variability). Touto metodou jsme analyzovali a šetřili úrazové determinanty, které jsme považovali pro účely tohoto odborného sdělení za významné, z hlediska možné asociace průměrné růstové rychlosti a jejích determinant. Všechny vstupní proměnné byly pro analýzu a matici korelací znormalizovány logaritmickou transformací – normalita parametrů byla vstupním předpokladem metody PCA. Podmínky Bartlettova testu (test předpokladů), hodnoty determinant matice korelací (>0,0001) a Kaiser-Meier-Olkiby (>0,7) indikovaly, že v příslušné analýze byl dostatečný počet položek pro každý faktor. Signifikance Bartlettova testu <0,05 znamenala, že korelační matice se signifikantně liší od identické matice, ve které jsou všechny korelace mezi proměnnými nulové.

Pro statistické porovnání dvou relativních četností jsme vycházeli ze standardizované odchylky rozdílu empirických četností od předpokládané hodnoty ∆. Hypotézu, že zjištěná četnost x výskytu specifikovaného jevu nebyla v rozporu s předpokladem o Poissonovém rozdělení s parametrem λ o specifikované hodnotě, jsme testovali testem shody dvou parametrů H₀: λ₁ = λ₂ a testem shody parametru λ_i ve více než dvou souborech (populacích). Pro ověření, že relativní četnosti určité kategoriální proměnné odpovídaly teoretickému rozdělení pro dané pravděpodobnosti, jsme použili χ²-testu dobré shody. Příslušné údaje a data byly zpracovány ve formě kontingenčních tabulek. Každý rozměr (dimenze) tabulky odpovídal klasifikaci podle určité proměnné. Některé proměnné měly charakter cílových proměnných (závislých proměnných), jiné byly považovány za nezávislé.

Významnost rozdílů četností byla testována na 5% hladině významnosti. Pro záznam, tvorbu databáze a zpracování dat byly použity programy Statistics PASW 18 a EPI INFO 6.

VÝSLEDKY

V rámci grantové studie IGA MZ ČR NS 9802/4 a semilongitudinálního sledování úrazovosti u školních dětí a jejich somatického vývoje byla získána cílená aktuální antropometrická a úrazová data, a to pro období let 2009–2011. Podle našich epidemiologických šetření, v prvním decenniu stávajícího a v posledním decenniu minulého století, se celková úrazovost u věkové skupiny žáků mladšího školního věku pohybovala kolem 14 %, u žáků staršího školního věku kolem 20 %. Zcela recentní hodnoty celkové úrazovosti u populace školních dětí, získané a šetřené v semilongitudinální studii, byly v průměru vyšší cca o 3 % u žáků ZŠ mladšího školního věku, resp. o 6 % u žáků staršího školního věku. Pro posouzení platnosti aktuálního epidemiologického nálezu četnosti úrazů u školních dětí je ovšem nutné vzít v úvahu, že v předcházejících šetřeních jsme zjišťovali roční úrazovou incidenci za období předchozích 12 měsíců, a to jednorázově u náhodně vybraného vzorku dětské populace, v semilongitudinálním dotazníkovém šetření za období 6 měsíců zpětně a opakovaně u téhož vzorku populace. Míra poskytnuté úrazové informace v obou případech nemusí být proto identická a současné navýšení může být způsobeno charakterem sběru aktuálního úrazového údaje. Půlroční intervaly šetření byly dány kritérii napojovaného longitudinálního sledování, kdy vedle četnosti výskytu úrazů jsme sledovali i antropologickou charakteristiku souboru. Z pohledu porovnání recentních a minulých epidemiologických hodnot úrazové incidence u školních dětí ZŠ je nutné tyto skutečnosti vzít v úvahu. V tomto ohledu mohou být určitým korektivem úrazová data a poznatky z iniciální fáze studie, kdy jsme, v úvodním dotazníkovém šetření jako v jediné fázi semilongitudinální studie, zjišťovali hodnoty úrazové incidence za období 12 měsíců zpětně. I v tomto případě se však jednalo o neúplné zastoupení školních ročníků ZŠ – vstupní soubor žáků 1., 3., 5. a 7. školních ročníků.

Sumárně lze konstatovat, že současný epidemiologický nález výskytu četnosti úrazů u školních dětí odpovídá, a je zcela v intencích s našimi předchozími epidemiologickými nálezy. Platí to o většině získaných poznatků, včetně zastoupení jednotlivého druhu dětského úrazu v jejich celkovém počtu. U všech sledovaných věkových skupin byla potvrzena statistická významnost rozdílů celkové úrazovosti mezi oběma pohlavími. Struktura úrazů, okolnosti či místa vzniku úrazů, stejně jako činnosti, při nichž k úrazům dochází, nedoznaly zásadnějších změn. Významné rozdíly jsme zaznamenali v sezonním výskytu úrazovosti v průběhu kalendářního roku, což dokládají i diference úrazové incidence podle půlročních intervalů šetření. Z celkového počtu lékařem ošetřených úrazů  připadalo na zlomeniny 32 %. Zastoupení tohoto druhu úrazu v celkovém počtu úrazů se v jednotlivých věkových skupinách a mezi oběma pohlavími odlišovalo. Nálezy více než 30% incidence celkové úrazovosti u chlapců v 7. ročníku ZŠ a 25 % u dívek v 6. ročníku ZŠ je nutné považovat za znepokojivá zjištění. Navýšení představuje u obou pohlaví více než desetiprocentní nárůst úrazovosti na II. stupni ZŠ oproti předchozímu decenniu.

V tabulce 1 uvádíme charakteristiku souboru a zastoupení celkového počtu žáků ZŠ, v tabulce 2 členění podle jednotlivých etap šetření, pohlaví a školního ročníku. V tabulce 3 uvádíme charakteristiku zastoupení školních ročníků a sledovaného souboru podle celkové roční četnosti výskytu úrazů, pohlaví, průměrného věku a výšky v příslušných ročních intervalech studie. Tabulka 4 pak ilustruje průměrné četnosti celkového počtu úrazů v jednotlivých etapách studie (za ½ roku) na prvém a druhém stupni ZŠ s hodnotami relativního rizika, intervalů spolehlivosti a signifikance mezi oběma stupni ZŠ a pro obě pohlaví.

Vývoj celkové aktuální úrazovosti u školních dětí, vztažený na jednotlivé ročníky ZŠ, a dynamiku zvyšování průměrného věku v době úrazu v jednotlivých etapách semilongitudinálního šetření ilustrují grafy 1 a 2. Příslušné diference úrazové incidence mezi jednotlivými věkovými kategoriemi jsou statisticky významné (p <0,01). Trend vývoje úrazovosti u školních dětí odrážejí hodnoty relativního úrazového rizika, což je dobře patrné např. při porovnání výskytů četnosti celkového počtu úrazů (ale i jejich druhů) mezi I. a II. stupněm ZŠ (viz též tab. 4).

Jak naznačuje průběh vývoje úrazové incidence a dynamika průměrného věku v době úrazu, významná se jeví časová perioda, kdy dětská úrazovost vykazuje změny ve struktuře úrazů (zastoupení druhu úrazu) a koinciduje (v určitém časovém posunu) se změnami a vývojem somatických znaků, a to jak pro období akcelerační, tak i decelerační fáze PS. Dynamika průběhu úrazové křivky a hodnoty relativního úrazového rizika v obou fázích pubertálního spurtu naznačují, že načasování těchto změn je nejen pohlavím podmíněné, ale i u obou pohlaví rozdílné. Přestože lze asociovat výskyt četnosti úrazů v přímé úměře k věku a růstu dítěte (aproximativně), nelze změny rychlosti nárůstu úrazovosti jednoznačně vždy přiřadit k aktuální výšce a věku, protože bychom museli určit individuální délku jednotlivých etap PS každého jedince. Z daného počtu průběžných dat přiřadíme úrazovou incidenci ve věkové skupině k průměrným hodnotám somatického znaku (aproximujeme akcelerace či decelerace a přiřadíme je k určitému časovému intervalu).

Grafy 3 a 4 reprezentují vývoj průměrné růstové rychlosti za rok v závislosti na průměrném věku v jednotlivých věkových skupinách pro obě pohlaví, spolu s vyznačením lokálních bodů maxim, resp. minim průměrné růstové rychlosti a bodů inflexe, ve kterých dochází ke změně růstové rychlosti ve smyslu maximální akcelerace a decelerace (body T6, T7, T8, resp. T9). V tabulce 5 uvádíme hodnoty průměrného věku a výšky našeho sledovaného souboru, včetně příslušných regresních rovnic a hodnot determinantu r² pro obě pohlaví, a to ve srovnání s nálezy analogické semilongitudinální studie Sedlaka et al. (2007), která byla realizována v období let 1997–2000, v tabulce 6 pak hodnoty relativního úrazového rizika (celkové úrazové incidence a výskytu četnosti fraktur), vztahující se k akceleračním a deceleračním fázím růstu příslušné věkové skupiny v jednotlivých etapách semilongitudinální studie.

Vyšší relativní riziko vzniku úrazu u dětí s nadměrnou hmotností dokumentujeme v tabulce 7 a grafech 5 a 6. Nárůst průměrné hmotnosti u současných žáků v závislosti na pohlaví v rozmezí nepatrného navýšení hmotnosti u nižších věkových skupin oproti předchozímu decenniu až po velmi významný hmotnostní přírůstek, zejména pak v období pubertálního spurtu, lze považovat za varující zjištění (u dívek ve věku 12,5–14,5 let se jedná o průměrné zvýšení o 1,2 kg, u chlapců pak o více než 4,5 kg). Změny v somatickém znaku tělesné výšky u současných školních dětí ve srovnání s obdobím před 10 lety pak tento nález ještě potencují (snížení tělesné výšky cca o 1,5 cm, vyjma decelerační fáze PS, kdy jsme zaznamenali cca o 0,5 cm navýšení, zatímco u chlapců na II. stupni ZŠ se jedná převážně o 0,5 cm zvýšení průměrné tělesné výšky, vyjma věkové skupiny 6,5–8,5letých – zvýšení průměrného BMI ve věkové skupině až o jednotku). Vzhledem k tomu, že současný životní styl a civilizační rozvoj umožňují působení obezigenních faktorů čím dále ve větším rozsahu a čase, vyšší riziko dětského úrazu u skupiny dětí s nadměrnou hmotností je nutné dále studovat a analyzovat.

Tabulky 8 a 9 informativně ilustrují nalezené asociace determinant, které mohou incidenci úrazovosti v období růstové akcelerace a decelerace dítěte spoluurčovat. Jako pilotní informaci tohoto druhu, v podobě souběžného vlivu určitých faktorů (komponent), které jsme získali ve faktorové analýze a na jejichž základě můžeme usuzovat na jejich vzájemnou provázanost (vzájemné korelace či shlukování do separovaných skupin, či naopak na individuální postavení té které složky), uvádíme nálezy u výskytu zlomenin a celkového počtu úrazů pubescentů v obou fázích pubertálního spurtu s významnou negativní korelací (-0,781, p <0,001), ale nikoliv ve vazbě na průměrnou růstovou rychlost (-0,031, p = 0,371).

Pokud jsme analyzovali interakci socioekonomického faktoru (vzdělání otce, resp. matky) a výšky obou rodičů, pozice celkového počtu úrazů v období pubertálního spurtu zůstala izolovaná (stejně jako stupeň vzdělání obou rodičů), ale zaznamenali jsme souvislost průměrné rychlosti růstu dítěte a somatického znaku tělesných výšek obou rodičů, a to při nevýznamných korelačních koeficientech mezi průměrnou rychlostí růstu dítěte a ostatních faktorů (při zachování výše negativní korelace mezi celkovým počtem úrazů a četností fraktur). Vliv genetické komponenty růstu (genetický růstový potenciál) dokládají korelační vztahy mezi rodiči a prarodiči. Reflexe růstových dispozic v souvislostech nálezů a korelací tělesných výšek rodičů či prarodičů (grafy 7 a 8) může v tomto ohledu mnohé prozrazovat. Z hlediska determinace průměrné růstové rychlosti tak současné poznatky naznačují její relativní nezávislost.

DISKUSE

Aktuální informace č. 24/2011 shrnuje vývoj úrazovosti dětí v ČR od roku 2000 [1]. Na rozdíl od našich vlastních epidemiologických dat a poznatků zjišťujeme, že v posledních letech je u školních dětí zaznamenáván postupný pokles počtu ošetřených úrazů na zdravotnických pracovištích, který se projevil ve všech druzích úrazů (je datován od roku 2006). Např. v roce 2009, ve srovnání s rokem 2006, byl v nemocnicích a v chirurgických ambulancích počet ošetřených úrazů téměř o 28 % nižší. Hodnota úrazovosti u ambulantně ošetřených pa-cientů se tak přiblížila úrovni let 1996–1997 [1]. K významnému poklesu intenzity úrazovosti u dětí došlo u úrazů školních (o 31 %) a sportovních (o 26 %), o něco méně poklesla úrazovost u traumat dopravních (o 22 %). Významně poklesla také míra výskytu zlomenin (o 33 %), přestože čtvrtina ošetřených úrazů dětí má stále charakter zlomeniny [1]. Možná vysvětlení a souvislosti obou úrazových údajů (epidemiologických a nálezů ÚZIS ČR) jsme diskutovali v našich předchozích sděleních [4, 5]. V současném sdělení se zabýváme potenciálními asocia-cemi somatického vývoje dítěte a riziky vzniku dětského úrazu v období pubertálního spurtu. Naše předchozí pilotní poznatky o možné těsné vazbě somatického vývoje a incidence fraktur, distorzí či luxací ve smyslu nižšího rizika úrazů u žáků ZŠ v období akcelerace tělesné výšky a naopak, nárůstu rizika po ukončení akcelerační fáze [12], potvrzujeme v aktuálním sdělení v přímé vazbě na věkovou skupinu a dokládáme změnami v četnosti výskytu dětského úrazu ve stanovených časových intervalech.

Z hlediska rizika vzniku dětského úrazu může sehrát v období akcelerovaného a decelerovaného růstu úlohu fyziologicky podmíněná somatická disproporcionalita dítěte. V průběhu dětství se jednotlivé části těla nevyvíjí stejně rychle a mají své vlastní růstové tempo. Dochází ke střídání etap intenzivního růstu a relativní růstové stagnace – pravidlo periodicity a alternace (akcelerace, růstové vlny a alternace, změna proporcí, funkční diferenciace tkání a orgánových systémů). Relativní hodnota rizika vzniku úrazu může nepřímo odrážet poměry mezi velikostí jednotlivých částí těla stejně jako reflexi aktuální modelace kosti či měkké tkáně. Biologické riziko vzniku dětského úrazu umocňují pak další faktory (behaviorální, socioekonomické, životního stylu a další). Nedostatečná adaptace organismu na novou situaci, mentální, motorická a humorální nezralost dítěte, a tedy i jeho celková schopnost a připravenost zvládat rizikové situace s nebezpečím dětského úrazu (např. optimální pohybovou koordinací), nebezpečí úrazu ještě zvyšuje. U pubescentů zaznamenáváme zejména zvýšený výskyt fraktur, luxací a dislokací, které tak mohou mít svá fyzio-logická a somatická opodstatnění. V prepubertálním období, apendikulární skelet roste rychleji než skelet axiální [13]. Naopak v pubertě je akcelerován růst axiálního skeletu, přičemž růst apendikulárního skeletu zůstává lineární [14]. Z hlediska poznatků o vývoji kostní modelace v této fázi vývoje dítěte je významný časový posun v nástupu osifikace kosti. V období 7 až 17 let věku se minerální obsah kosti zvyšuje v rozmezí 50 až 150 %. U kostní denzity dochází však k celkovému navýšení pouze o 10–30 %. V období pubertálního spurtu existují v rychlostním nárůstu minerálního obsahu odlišnosti. Peripubertální dívky ve srovnání s chlapci dosahují vyšší kostní denzity kortexu při současném lokálním snížení periostální apozice (obsahu minerálů v periostu). U chlapců maximální růstová rychlost nekoinciduje s vrcholem kostního minerálního obsahu. Důvodem somatické disproporcionality je nedostatečná hladina a účinek pohlavních hormonů, neumožňující potřebné uzavírání epifyzárních štěrbin u apendikulárního skeletu, ale způsobující rovněž časovou prodlevu akcelerovaného růstu axiálního skeletu [15–19].

Porovnáme-li hodnoty průměrné rychlosti růstu zjištěné v současné semilongitudinální studii s obdobím let 1997–2000 [20], můžeme konstatovat, že obě analogické studie se v údajích maximální růstové rychlosti (body T8) liší, a to aproximativně u chlapců i dívek cca o 0,5 cm/rok (ve smyslu snížení růstové maximální rychlosti směrem k současné dětské populaci). Nalezený rozdíl není velký a může spadat ještě do chyby stanovení příslušného paramet-ru. Na druhé straně významný posun nárůstu průměrné hmotnosti u souboru současných žáků směrem k vyšším hodnotám, zejména pak u chlapců při neodpovídající změně průměrné výšky ve věkové skupině, nelze opomenout. Z recentních somatických dat vyplývá, že v průběhu jednoho decennia se průměrná doba trvání akcelerační PS fáze nemění (u chlapců je cca 3 roky, u dívek zhruba o půl roku kratší než u chlapců). Bodu maximální akcelerace růstové rychlosti v PS dosahují chlapci v průměrném věku 13,3, dívky pak 11,2 let. Průměrná intersexuální diference v nástupu a vrcholu pubertálního spurtu činí přibližně 2 roky. V období PS je u chlapců růst celkově intenzivnější a má delší dobu trvání, zatímco dívky dosahují nižších průměrných hodnot růstové rychlosti a jejich rychlostní křivka je méně strmá v akcelerační i decelerační fázi. Zdá se proto pravděpodobné, že fyziologické či biologické predispozice, které se mohou podílet na zastoupení určitého druhu úrazů, a to v časově ohraničené periodě somatického vývoje dítěte, se v průběhu trvání posledního decennia u školních dětí zásadně nezměnily. Přesto vyšší relativní riziko úrazu, které jsme nalezli u jedinců s nadměrnou hmotností, stejně jako relativně vyšší zastoupení této subpopulace u současných školních dětí, je nutné z hlediska úrazové prevence patřičně vnímat (zejména s ohledem na incidenci poranění typu fraktury v dětském věku).

Epidemiologické nálezy vyšší relativní četnosti zlomenin a vykloubenin v období pubertálního spurtu tak mohou odrážet vyšší úrazové riziko v důsledku nejen zvýšené fyzické zátěže či nových druhů tělesné aktivity, ale i v nedostatečné přípravě či adaptabilitě dítěte na takové změny, včetně pohlavím podmíněných fyziologických vlivů. Androgeny stimulují periostální expanzi a formaci kosti, zatímco estrogeny ji inhibují. Nízké hladiny estrogenů zvyšují citlivost periostu k mechanickému stimulu (význam fyzické aktivity pro vývoj kosti), zatímco naopak při nadměrné fyzické aktivitě a zvyšujících se hladinách estrogenů dochází k potlačení a inhibici formace periostu. V růstovém procesu a při vzniku dětského úrazu, zejména pak úrazů typu fraktur či vykloubenin, mohou sehrát tyto skutečnosti významnou úlohu. Tyto skutečnosti mohou opodstatňovat nálezy našich předchozích epidemiologických zjištění a osvětlit alokaci nižšího úrazového rizika dětské zlomeniny a vykloubeniny, možná překvapivě a oproti intuitivnímu očekávání, do fáze růstové akcelerace tělesné výšky. Pro jednoznačnou verifikaci nálezu by ale bylo potřeba znát individuální časové intervaly růstu každého jedince (určit exaktně jeho růstové fáze PS z dostatečného počtu somatických a klinických dat).

Je zřejmé, že dobře koncipovaná a kontrolovaná fyzická zátěž, mentální a tělesné předpoklady pro takovou činnost, stejně jako respektování specifik vývoje dítěte, jsou předpokladem úspěšného zvládnutí a absolvování období urychleného růstu a dospívání dítěte bez úrazu. Z hlediska podmíněnosti vzniku rizika dětského úrazu lze očekávat, že vyšší riziko nalezneme u těch dětí, na které je kladena nepřiměřená fyzická zátěž, stejně jako např. u subpopulace dětí, která ve své tělesné (somatické) charakteristice vykazuje známky disproporcionality, ať dočasné či trvalejšího charakteru. V průběhu devadesátých let minulého století vzrostl výskyt nadváhy a obezity u dětí v ČR cca o 2,5 %. Od počátku 21. století do současnosti se jedná ale již téměř o 5% nárůst. Podle aktuálních údajů naší semilongitudinální studie zastoupení dětí s nadměrnou hmotností se v ČR pohybuje v rozmezí 10–20 % (s ohledem na věkové skupiny). Zatímco předškolní děti s obezitou zůstávají obézními v dospělosti asi v 25 % případů, pubertální obezita přetrvává v 60–70 %. Vyšší riziko dětského úrazu u dětí s nadměrnou hmotností je proto varujícím zjištěním. Jsme přesvědčeni, že tyto a další poznatky získané na základě současné semilongitudinální studie mohou být využity jak v pedagogické a pediatrické praxi, tak i v současné prevenci dětského úrazu. Úrazová prevence, zaměřená systémově na rizikové věkové skupiny a období pubertálního spurtu, je podle našeho přesvědčení velmi potřebná a předkládané poznatky by mohly být využity při tvorbě školních osnov či plánování náplně tělesné výchovy na II. stupni ZŠ, stejně jako s ohledem na jakoukoli další mimoškolní fyzickou aktivitu dítěte, ať již se jedná o organizovanou či neorganizovanou činnost.

VÝZNAM, LIMITACE, PŘÍNOSY A ZÁVĚRY SDĚLENÍ

• V průběhu vývoje školního dítěte a z hlediska rizika vzniku dětského úrazu se jeví vysoce významné období pubertálního spurtu, které je rizikové pro obě pohlaví nejen ve smyslu významně zvýšeného nárůstu počtu celkového počtu úrazů, ale i změny struktury či skladby dětského úrazu v tomto období vývoje dítěte. Jak dokumentují poznatky a nálezy současné semilongitudinální studie, je riziko dětského úrazu vyšší v decelerační nežli v akcelerační fázi PS, zejména u úrazu typu fraktury, luxace či dislokace.
• Nález průměrného navýšení hmotnosti v průběhu posledního decennia u současné populace školních dětí je nutné v péči o zdravý vývoj dítěte patřičně reflektovat. Vyšší relativní riziko vzniku dětského úrazu, které jsme zjistili u subpopulace dětí s nadměrnou hmotností, je varující.
• Recentní celorepubliková somatická data a údaje semilongitudinální studie jsou významné také proto, že jsou jedinými aktuálními daty, která byla v současnosti šetřena u reprezentativního souboru školních dětí v ČR.
• Limitací semilongitudinální studie může být ta skutečnost, že neposkytuje dostatečný počet somatických dat v čase a celkovém vývoji jedince (ve srovnání s longitudinálním přístupem). Abychom mohli totiž každému účastníku přiřadit jeho individuální periodu PS, potřebovali bychom znát daleko více údajů šetřených v mnohem početnějších, ale i kratších časových intervalech, než jsou intervaly půlroční.
• Somatická charakteristika našeho souboru postrádá např. klinické údaje o zařazení probanda podle Tannerovy škály jeho pohlavního vývoje v čase. Jsme si vědomi i této limitace. Z ryze praktických důvodů jsme od takového šetření upustili z přesvědčení, že naše snaha v tomto ohledu by mohla být kontraproduktivní a odradit řadu rodičů či žáků samých od vyjádření kladného informovaného souhlasu, a tím i účasti v semilongitudinálním projektu.
• Z hlediska faktorů, které mohou limitovat výpovědní hodnotu úrazové informace získané v semilongitudinální studii, je skutečnost, že byla poskytnuta  většinou neerudovaným respondentem, nikoliv získána na základě přímého sběru úrazových dat zdravotnickým pracovištěm či přímo zprostředkovaná v kontaktu s lékařem.

Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NS 9802-4/2008.

Došlo: 24. 2. 2012

Přijato: 3. 9. 2012

RNDr. Stanislav Janoušek

Státní zdravotní ústav

Centrum laboratorních činností

Šrobárova 46

100 42 Praha 10

e-mail: sjanousek@szu.cz