Zácpa (obstipace)

Klinická situace

Dítě má akutně vzniklou nebo déle trvající zácpu (stolice méně než 3x za týden nebo bolestivá či obtížná defekace, zadržování stolice, event. doprovázená umazáváním). Zácpou trpí v průběhu svého života asi 25 % dětí.

Základní pojmy

Vědomé regulace vyprazdňování dosahuje zdravé dítě průměrně ve věku 28 měsíců.

Většina dětí má frekvenci stolic v rozmezí 3x denně až 1x za 2 dny.

Výskyt zácpy je nejčastější v době nácviku defekace do nočníku a potom v době nástupu do školy.

Základní posouzení dítěte

• u akutní zácpy pomýšlíme na možnou souvislost s chirurgickou diagnózou (např. invaginace či jiný ileózní stav). Tuto diagnózu podporuje zástava odchodu plynů a stolice, zvracení, bolest břicha, celková alterace. V případě pochybností konzultujeme chirurga;
• u většiny dětí s chronickou zácpou se jedná o funkční zácpu, která nemá organický podklad;
• snažíme se identifikovat malé procento dětí s organicky podmíněnou zácpou (pozor na varovné známky – viz níže).

Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte

Charakter stolice

Při nejasnostech o charakteru stolice lze využít bristolskou škálu (obr. 1):

„Začarovaný kruh“ anální fisury (řitní trhliny)

• Vždy se ptáme, zda dítě nemá bolestivou defekaci. Ta může být důsledkem anální fisury při průchodu tvrdé stolice. Při bolestivé defekaci dítě stolici zadržuje a tím se zácpa zhoršuje.

Klinické symptomy zácpy

• Mezi typické symptomy zácpy patří bolest břicha, bolest při defekaci, bolest u konečníku, pocit plnosti, plynatost, občasný odchod objemné stolice, případně atypický postoj, poloha či jiné vzorce chování v souvislosti s defekací. U těchto příznaků nebývá diagnostický problém a často se na zácpu myslí. Zácpa ovšem bývá často spojena i s příznaky, které mohou být zavádějící a často jsou příčinou chybně stanovené diagnózy.

CAVE! Ptáme se, zda dítě umazává prádlo. To je typickým příznakem zácpy.

CAVE! Pomýšlíme na tzv. „paradoxní průjem“ při zácpě, kdy rodiče udávají naopak časté řídké stolice i několikrát denně. To může být zavádějící a při tomto symptomu se na zácpu nepomyslí. Paradoxní průjem je důsledkem kvašení stolice proximálně od stolice retinované v rektu a obtékání stolice. To vede k častému dráždění na stolici a případně k umazávání.

• Paradoxní průjem může být rodiči interpretován i jako „mnohočetná intolerance potravin“. Rodiče pozorují řídké stolice po mnoha různých druzích potravin (mléčné výrobky, pečivo, sladkosti, ovoce, zelenina apod.) a připisují řídkou stolici těmto potravinám. Následné pokusy o vyřazování potravin z jídelníčku mohou vést k neprospívání dítěte. Často jsou tyto děti mylně vedeny pod diagnózou potravinové alergie či intolerance sacharidů. Ve skutečnosti se jedná o paradoxní průjem při zácpě.
• Nechutenství, odmítání stravy (často vedoucí až k neprospívání), nauzea, ublinkávání (až často mylně stanovená diagnóza gastroezofageálního refluxu) – tyto příznaky se vyskytují v důsledku plnosti zejména u dětí psychomotoricky retardovaných s těžkou zácpou. Mohou se vyskytnout i u dětí jinak zdravých.
• Poruchy močení – obtížné močení, pomočování (přítomno u 30 % pacientů s chronickou zácpou), opakované infekce močových cest (u 33 % dívek se zácpou).

Varovné známky

Při přítomnosti varovných známek je třeba pomýšlet na organickou příčinu zácpy a odeslat pacienta k odbornému vyšetření. Mezi varovné známky patří:

• opožděný odchod smolky po porodu;
• zácpa od časného kojeneckého věku, neprospívání, velké břicho.

CAVE! Plně kojené dítě nemusí mít stolici i déle než týden, ale dobře prospívá.

• zácpa nereaguje na léčbu při dobré compliance;
• dítě má jiné organické onemocnění (neurologické, endokrinní, vrozené vývojové vady).

Psychosociální anamnéza

• při podezření na funkční zácpu se ptáme na psychosociální souvislosti vzniku zácpy (rozvod rodičů, narození sourozence, přestěhování, nástup do kolektivního zařízení)
• mezi časté psychosociální problémy spojené se zácpou patří
•   plynatost
•   schovávání špinavého prádla
•   problémy v dětském kolektivu
•   dráždivost
• organicky podmíněná zácpa mívá často negativní psychosociální anamnézu.

Rodinná anamnéza

• Cíleně se ptáme na výskyt obstipace v rodině.

Laboratorní a další vyšetření v ordinaci PLDD

Při podezření na funkční zácpu jsou nutná jen minimální laboratorní vyšetření. Většinu z nich může provést PLDD, jiná dle dostupnosti provádí lékař ve specializované ambulanci.

• IgG, IgA, IgM, IgE, protilátky proti endomyziu a proti tkáňové transglutamináze – zácpa může být jedním z klinických symptomů celiakie;
• TSH, fT4 – při podezření na hypotyreózu;
• chloridy v potu – při podezření na cystickou fibrózu;
• iontogram a další endokrinní vyšetření při podezření na sekundární zácpu v rámci endokrinního onemocnění;
• moč chemicky + elementy, event. kultivace moči – při příznacích onemocnění močových cest (opakované infekce močových cest, poruchy močení apod.);
• sonografie břicha – často nepřinese žádnou důležitou informaci. Oblast bývá nepřehledná pro plyn v tračníku a bohatý smíšený obsah střevní. Sonograficky ale může být patrná presakrální masa;
• prostý nativní RTG snímek břicha prokáže přítomnost bohatého střevního obsahu a plynů v tračníku.

Fyzikální vyšetření v ambulanci PLDD

Běžné vyšetření břicha (pohled, pohmat, poklep, poslech) může odhalit skybala (zejména v levém hypogastriu). Vždy provedeme vyšetření per rectum včetně perianální aspekce, která odhalí případnou fisuru. Při funkční zácpě je typicky ampula rekta prostorná, vyplněná jílovitou stolicí (nemusí být, pokud došlo v nedávné době k defekaci). U Hirschsprungovy nemoci může být zvýšený tonus svěrače a prázdná ampula, v závislosti na délce aganglionárního segmentu.

Posuzujeme celkový stav růstu a výživy. Všímáme si známek dalších přidružených onemocnění (neurologických, vrozených vývojových vad, endokrinních apod.).

Další doporučená vyšetření

V indikovaných případech provádíme další vyšetření na specializovaném pracovišti (rentgen LS páteře, irrigografii, anorektální manometrii či rektální biopsii). Při podezření na cystickou fibrózu provádíme potní test a případně doplňujeme genetické vyšetření.

Terapie

Terapie funkční zácpy patří do rukou PLDD. Tato terapie je dlouhodobá a má následující složky:

• edukaci rodiny – vysvětlíme, že terapie bude trvat nejméně několik týdnů až měsíců a že je nutné pravidelně denně podávat laxativa. Rodiče motivujeme k dobré spolupráci;
• odstranění retinované stolice
•   sorbitolové klyzma (např. YAL)
•   polyetyleglykol (macrogolum 4000 – např. Forlax) v dávce 1,5 g/kg/den po dobu několika dnů do úplného odstranění retinované stolice. Při pochybnostech se přesvědčíme vyšetřením per rectum
•   eventuálně glycerinový čípek (bývá méně účinný než klyzma)
•   bisakodyl, senna, pikosulfát apod.

CAVE! U dětí podávat jen krátkodobě!

•   manuální vybavení stolice – v případě, že výše uvedené způsoby nebyly účinné

CAVE! Pravidelné opakované podávání klyzmat nebo čípků dětem (rektální manipulace) je z psychologických důvodů nevhodné.

• dlouhodobé podávání změkčovadel stolice
•   polyethylenglykol (macrogolum 4000 – Forlax) v dávce 0,5–1,5 g/kg/den do 1–2 denních dávek po dobu několika týdnů až měsíců
•   parafínový olej (1–5 ml/kg/den) do 1–2 denních dávek

CAVE! Parafínový olej nedáváme kojencům, psychomotoricky retardovaným dětem a dětem s poruchou polykání. Hrozí riziko aspirace.

•   laktulóza (50% sirup) (1–3 ml/kg/den) do 1–2 denních dávek

CAVE! Příznaky zácpy se mohou zvýraznit, pokud není odstraněna retinovaná stolice a jsou aplikována laxativa na bázi laktulózy. Ta podléhá kvašení a může vést k nadýmání, pocitu plnosti, nauzee až k odmítání stravy.

CAVE! Cílem terapie je dosáhnout alespoň 3 stolic týdně bez umazávání. Pokud se objeví umazávání, je třeba přechodně zvýšit dávku laxativa. V případě pochybností se přesvědčíme vyšetřením per rektum.

CAVE! K dlouhodobému užívání jsou u dětí nevhodná kontaktní laxativa (pikosulfát, senna, bisakodyl apod.).

• úprava denního a stravovacího režimu
•   vláknina (doporučené denní množství v gramech = věk pacienta + 5)
•   tekutiny

Režimová opatření bývají často přeceňována, ale bez současného podávání změkčovadel stolice jsou obvykle neúčinná.

• eventuálně psychologická péče.

Terapie organické zácpy závisí na vyvolávající příčině.

Podpořeno VZ FNM 64203/6001.