1 – Kojení

1. Praktický lékař pro děti a dorost (PLDD) by měl znát zásady správné techniky kojení, umět řešit problémy při kojení a podporovat výlučné kojení 6 měsíců(180 dní, 26 týdnů), pokud dítě prospívá, a pokračování v kojení s postupně zaváděnými příkrmy 2 roky i déle.
2. Matka při správné technice kojení by měla kojit bez omezování délky a frekvence.
3. Zdravé a podle potřeby kojené dítě nepotřebuje po dobu výlučného kojení žádné další tekutiny, potraviny, potravinové doplňky ani jiné mléko navíc s výjimkou lékařsky indikovaných případů.
4. Není vhodné rutinně používat láhve, dudlíky ani kloboučky na bradavky.
5. Lékař by měl znát růstové spurty a věkově odpovídající znaky dostatečné výživy. Měl by rutinně používat percentilové grafy.
6. Kojení je kontraindikováno jen ve výjimečných případech.
7. Mléčné porce mohou být pokryty po ukončení období výlučného kojení mateřským mlékem, pokud jím matka disponuje v dostatečném množství.
8. Z hlediska prevence alergií u kojence se nedoporučuje žádné specifické dietníopatření u matky v průběhu těhotenství či laktace.

VÝHODY VÝLUČNÉHO KOJENÍ

Výlučné kojení po dobu alespoň 4 měsíců má ve srovnání s náhradní kojeneckou mléčnou výživou (formulemi) či částečným kojením řadu výhod pro matku i dítě (nižší výskyt infektů (zánět středouší, gastroenteritida, infekty dolních cest dýchacích), alergií, syndromu náhlého úmrtí kojenců (SIDS) a v pozdějším věku i obezity, diabetu, vyššího krevního tlaku a hladiny cholesterolu). U matek je pravděpodobné snížení rizika diabetu 2. typu, nádorů prsu a vaječníků. Další možné zdravotní výhody pro matku i dítě jsou uvedeny v přehledné analýze AHRQ (viz literatura). Data, která poukazují na výše uvedené zdravotní výhody, jsou získána většinou z observačních studií, nikoliv z prospektivních randomizovaných studií. Randomizace fyziologických novorozenců po porodu na ty, kteří budou či nebudou kojeni je neetická a proto není a nebude možno tyto pozitivní efekty kojení na zdraví jedince jednoznačně vědecky prokázat. Vzhledem k tomu, že rozhodnutí matky, zda bude kojit, je závislé na mnoha socioekonomických faktorech, může být také zdravotní efekt kojení svázán s některými přidruženými zavádějícími faktory (interakce matky a dítěte, sociální statut rodiny apod.).

V poslední době jsou také zmiňovány dlouhodobé efekty výživy mateřským mlékem, zejména u rizikových jedinců (např. u nedonošených), kde se předpokládá, že prostřednictvím efektu tzv. nutričního programování lze dosáhnout prevence některých civilizačních chorob (hypertenze, dyslipidemie, ateroskleróza, diabetes apod.) i jiných onemocnění (leukemie, idiopatické střevní záněty apod.) v pozdějším věku.

HLAVNÍ ZÁSADY KOJENÍ

• Při prvním vyšetření, obvykle za 48 h po propuštění z porodnice, posoudit stav výživy dítěte, zhodnotit úspěšnost kojení podle počtu stoliček a pomočených plen, pozorováním kojení, posoudit ikterus.
• Podporovat kojení bez omezování délky a frekvence. Kojit tak často a tak dlouho, jak dítě vyžaduje. Kojené děti by měly být k prsu přikládány nejméně 8–12x za 24 hodin, přičemž některé děti potřebují častější krmení. Známky připravenosti dítěte na kojení jsou jeho bdělost, aktivita, otevírání úst a hledání prsu. Pláč je pozdním příznakem hladu.
• Po propuštění z porodnice se doporučuje v případě rozvinuté laktace kojit v průběhu jednoho kojení jen z jednoho prsu. Z obou prsů při jednom sezení se kojí do rozvinutí laktace.
• Zdravé a podle potřeby kojené dítě nepotřebuje žádné další tekutiny, potraviny, potravinové doplňky ani jiné mléko navíc s výjimkou lékařsky indikovaných případů.
• V případě indikovaného dokrmu by měl být dokrm podáván alternativním způsobem – sondou po prsu či prstu, hrníčkem, lžičkou, ze suplementoru.
• Nepoužívat láhve a dudlíky, které kazí techniku kojení a jsou příčinou předčasného ukončení kojení a problémů s prsy (ragády, retence, zánět), zejména v prvních 6 týdnech, než se kojení stabilizuje, zvláště ne u matek s problémy při kojení.
• Rutinně nepoužívat ani kloboučky na bradavky, pouze v indikovaných případech – vpáčené či ploché bradavky.
• Po kojení není nutné odstříkávat, jen v případě přebytku mléka v prsou je odstříkávání dočasně na místě. Odstříkávání by mělo být prováděno správnou technikou, přednost má odstříkávání rukou před odsáváním odsávačkou.
• Znát růstové spurty (3. a 6. týden, 3. a 6. měsíc), kdy děti vyžadují častější kojení.
• Znát věkově odpovídající znaky dostatečné výživy (6–8 pomočených plen denně, 3–6 stolic prvních 6 týdnů s pozdější možnou několikadenní absencí stolice).
• Kojené dítě dosahuje své porodní hmotnosti mezi 2.–3. týdnem. Průměrný přírůstek prvních 6 měsíců života se pohybuje od 125 g do 200 g týdně.
• K posouzení prospívání dítěte slouží percentilové grafy (hmotnostně-výškový a délkový), které jsou uvedeny ve Zdravotním a očkovacím průkazu dítěte a mladistvého, jako součást software v ordinaci PLDD nebo na www.szu.cz.
• Při skutečném nedostatku mléka se doporučuje povzbuzovat matku ke kontaktu s dítětem kůže na kůži, k častému kojení z obou prsů a k odsání MM každé 3 hodiny rukou či odsávačkou odsávající obě prsa současně.
• Kojící matka by měla dodržovat zásady správné výživy. Neměla by jíst za dva, ale 2x zdravěji.
• Kojící žena by neměla kouřit a pít alkohol.
• Kojící žena by neměla prudce hubnout, aby se zabránilo uvolňování škodlivých látek do mateřského mléka.
• Kojení v průběhu dalšího těhotenství nepoškozuje matku, plod ani dítě.
• Lze kojit i v průběhu horečnatého onemocnění matky.
• Existuje jen malá skupina léků, která je při kojení kontraindikována.
• Další zásady kojení lze nalézt na www.kojeni.cz.

KONTRAINDIKACE KOJENÍ

A) Absolutní kontraindikace

• u dětí s klasickou formou galaktosemie s nulovou aktivitou gal-1-puridyltransferázy v erytrocytech (u dětí s mírnější formou bývá částečné kojení možné)
• v rozvinutých zemích u dětí matek infikovaných HIV/AIDS
• u dětí matek infikovaných virem HTLV 1, 2

B) Částečná kontraindikace

• u dětí s fenylketonurií (dle individuální tolerance fenylalaninu); u jiných metabolických vad dle konzultace s centrem metabolických vad
• u dětí matek s abúzem drog

C) Dočasná kontraindikace

V těchto případech by měla být laktace matky udržována pravidelným odstříkáváním mléka, které se vylije, dokud není ukončena léčba či odstraněna zdravotní příčina dočasné kontraindikace kojení.

• herpes zoster, herpes simplex na prsu, přičemž dítě může být kojeno z druhého prsu. Z postiženého prsu nekojit, dokud léze nezmizí
• cytomegalovirus – u nedonošených dětí séropozitivních matek zvážit přínosy a rizika kojení (pasterizace a/nebo zmražení mléka snižuje nálož cytomegaloviru)
• plané neštovice, které se objeví do 5 dnů před a 2 dnů po porodu. Matka by tedy měla být od dítěte izolována, dokud puchýřky neprasknou. Dítě by mělo dostat co nejdříve varicella-zoster imunoglobulin či standardní imunoglobulin. Mléko matky lze odstříkat a podávat dítěti
• chřipkový virus H1N1
• aktivní TBC – děti matek s čerstvou aktivní TBC infekcí by měly být od matky odděleny, dokud léčba nezačne působit a matka již není infekční. Matka by měla mléko odstříkávat a může ho podávat dítěti. Tyto děti by měly také podstoupit odpovídající očkování a chemoprofylaxi
• radioaktivní izotopy – většina diagnostických procedur nevyžaduje přerušení kojení a pro většinu vyšetření lze najít vhodný radionuklid s krátkým poločasem rozpadu. Doba přerušení kojení je 5x delší než poločas rozpadu. Kojící matka má možnost před procedurou odstříkávat mléko a uskladnit ho pro tuto potřebnou dobu.
• chemoterapie matky
• některé léky – seznam léků, kvůli kterým je kojení dočasně kontraindikováno, je k dispozici na http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

D) Není kontraindikace

• hepatitida A,B,C matky. U hepatitidy B je podmínkou zahájení kojení adekvátní zajištění dítěte po porodu dle současně platných standardů (Vyhláška MZ ČR č. 537/2006 Sb.; www.neonatology.cz – doporučené postupy)
• při horečnatých stavech, virózách matky, při mastitidě, při očkování matky nebo dítěte, onemocnění zažívacího a uropoetického traktu matky
• kouření matky s doporučením ukončení kouření
• příležitostné požití alkoholu s 2hodinovým odstupem od dalšího kojení