Diferenciální diagnostika hematurie

KLINICKÁ SITUACE

U dítěte se objevila tmavá moč. Přitom dítě může, ale nemusí mít bolesti břicha.

Základní pojmy

Hematurie (lépe: erytrocyturie) je definována přítomností více jak 10 erytrocytů v mikrolitru nativní, čerstvé, necentrifugované moči. Při vyšetření diagnostickým proužkem jsou chemicky prokázány redukující látky v moči.

Výskyt hematurie je poměrně častý, s prevalencí od 2,5 do 4 % u dětí a mladistvých.

Makroskopická hematurie (červená až hnědočervená barva moči) je zjistitelná prostým zrakem. V moči jsou až tisíce erytrocytů.

Mikroskopická hematurie je zjistitelná pouze mikroskopicky. V moči jsou desítky až stovky erytrocytů.

Pravá hematurie pochází z močových cest (ledviny; horní vývodné močové cesty – kalíšky, pánvička, ureter; dolní močové cesty – močový měchýř, uretra). Pravá hematurie může mít původ v glomerulech – tzv. glomerulární, nebo v ledvinném intersticiu a vývodných močových cestách – tzv. neglomerulární.

Falešná (nepravá) hematurie je způsobena příměsí erytrocytů z okolí močového traktu (enteroragie, menses, ragády, krvácení z předkožky, záměrně přidaná krev do moči). Některé chemické látky (léky, barviva) mohou měnit barvu moči nebo reakci s diagnostickým proužkem (např. ibuprofen, nitrofurantoin, červená řepa, černý rybíz aj.).

CAVE! Je třeba vždy mikroskopicky zjistit, zda jsou v moči přítomny erytrocyty. Tmavou barvu moči s průkazem redukujících látek může vyvolat i přítomnost hemoglobinu nebo myoglobinu. Pak se nejedná o primární postižení močového traktu (ledvin), ale o jiné onemocnění, v jehož důsledku je zvýšená koncentrace volného krevního barviva nebo myoglobinu v krvi. Červenou až červenohnědou barvu moči bez průkazu redukujících látek mohou vyvolávat i jiné příměsi v moči (bilirubin, urobilinogen, uráty, porfyriny).

Přítomnost patologického množství erytrocytů nebo redukujících látek v moči (modré zbarvení reagenčních proužků při vyšetření moči) může signalizovat závažný patologický stav, akutní nebo dlouhodobě probíhající. Včasnou diagnostikou a léčbou lze příčinu, která vedla k hematurii v ledvinách a močových cestách (nebo i mimo močový systém), odhalit, patologický proces vyléčit nebo zastavit jeho progresi.

CAVE! Diagnostický proužek do vzorku moči musíme ponořit. Hodnotíme ho za 1 minutu. Nikdy nevyšetřujeme v proudu moči při mikci – v tomto případě může být výsledek falešně negativní.

Kdy vyšetřujeme moč k průkazu hematurie?

Vždy, pokud rodiče nebo dítě zjistí tmavou moč. U pacientů s bakteriální infekcí horních dýchacích cest nebo impetigem vyšetříme moč v odstupu 7–10 dnů po proběhlé infekci.

CAVE! Moč vyšetřená bezprostředně po proběhlé infekci může být negativní. Hematurie se může objevit v odstupu 7–10 dnů – tento odstup je typický pro akutní poststreptokokovou glomerulonefritidu (tab. 1). Hematurie zjištěná bezprostředně při začátku infekce („synfaryngicky“) je většinou známkou chronického glomerulárního poškození (IgA glomerulonefritida).

Jakou moč vyšetřujeme?

Vždy by měla být vyšetřována „čerstvá“ moč, do 4 hodin po vymočení. Při delším stání moči dochází k rozpadu erytrocytů a tím k falešnému snížení jejich počtu ve výsledku vyšetření. První ranní moč, která se vyšetřuje nejčastěji, je často řadu hodin v močovém měchýři a mohlo dojít k rozpadu elementů.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA NEJČASTĚJŠÍCH PŘÍČIN HEMATURIE

• Renální glomerulární: primární glomerulonefritidy získané i vrozené, případně v rámci systémových onemocnění;
• Renální neglomerulární: tubulointersticiální nefritidy (včetně pyelonefritidy), polycystická choroba ledvin, nádory a úrazy ledvin;
• Neglomerulární hematurie z vývodných močových cest: urolitiáza, (hemoragická) cystitida, úrazy močových cest, hydronefróza, cizí těleso, nádory, hyperkalciurie;
• Ostatní příčiny hematurie: krvácivé choroby, léky (např. cyklofosfamid), infekční choroby, námaha.

ZPŘESNĚNÍ ANAMNÉZY A POSOUZENÍ STAVU DÍTĚTE

Ptáme se na

• barvu moči a stolice;
• možné symptomy: bolesti hlavy, břicha, zad;
• charakter případné bolesti (kolika), její iradiaci;
• frekvenci mikce, dysurie, polakisurie;
• horečku, časovou souvislost s případnou infekcí;
• úraz, léky, požité potraviny.

Důraz klademe na rodinnou anamnézu:

• výskyt onemocnění ledvin v rodině;
• zda se v příbuzenstvu objevuje tmavá moč;
• zjišťujeme diagnostiku, léčbu, zda u někoho v rodině došlo k selhání ledvin, dialýze, transplantaci;
• zda někdo v souvislosti s onemocněním ledvin zemřel.

V případě kolikovitých bolestí vyzveme pacienta, aby močil přes sítko či látku – k zachycení konkrementu či koagula.

Necháme pacienta vymočit a hodnotíme barvu, zakalení moči.

CAVE! Asymptomatická hematurie nevylučuje závažné onemocnění!

Fyzikální vyšetření se zaměřením na břicho:

• jak je břicho prohmatné, ev. rezistence;
• peristaltika, palpační bolest, tapottement, Israeliho hmat;
• aspekcí vyšetříme zevní ústí močové roury, přítomnost možných ragád, krve, prepucium;
• vždy změříme krevní tlak;
• posoudíme přítomnost případných otoků.

Jedná se o hematurii?

K tomuto základnímu rozlišení slouží diagnostické papírky na vyšetření moči.

Je hematurie makroskopická nebo mikroskopická?

V případě makroskopické hematurie může jít o závažnější příčinu.

Jedná se o hematurii s přítomností erytrocytů nebo bez erytrocytů?

Toto rozlišení lze provést pouze pomocí mikroskopu.

V případě průkazu erytrocytů: jedná se o glomerulární nebo neglomerulární hematurii?

K tomuto vyšetření je třeba mikroskop s fázovým kontrastem, který rozliší poškozené (schistocyty, akantocyty, přilbice) glomerulární erytrocyty a nepoškozené erytrocyty z vývodných močových cest. K poškození erytrocytů dochází při průniku bazální membránou, změnou pH i osmotickými vlivy moči.

K vyšetření s fázovým kontrastem musí být moč čerstvě vymočená (bezprostředně před vlastním vyšetřením).

Pokud je více než 75 % vyšetřených erytrocytů poškozených, jedná se o glomerulární hematurii. U neglomerulární hematurie je méně něž 25 % poškozených erytrocytů. Pokud je poškozených erytrocytů mezi 25 až 75 %, pak hovoříme o smíšené hematurii bez bližšího určení původu hematurie.

CAVE! Při výrazné makroskopické hematurii glomerulárního původu (často u akutních a rychle progredujících glomerulonefritid) nemusí být erytrocyty v moči při vyšetření fázovým mikroskopem deformované.

Je hematurie trvalá nebo přechodná?

Pacienta musíme sledovat, vyšetřovat moč v pravidelných intervalech. Přechodná mikroskopická hematurie často nebývá projevem závažné choroby. K častým příčinám přechodné hematurie patří horečka, fyzická námaha, trauma.

Je hematurie izolovaná nebo spojená s proteinurií?

V případě nálezu hematurie s proteinurií se s  velkou pravděpodobností jedná o glomerulonefritidu (tab. 1). Izolovaná mikroskopická hematurie (bez proteinurie) ale nevylučuje závažnou diagnózu a rodinná anamnéza je v tomto případě velmi důležitá s ohledem na zá-važnou prognózu hereditární nefritidy (Alportův syndrom).

SOUBOR LABORATORNÍCH A DALŠÍCH VYŠETŘENÍ V ORDINACI PLDD A U SPECIALISTY

V rámci diferenciální diagnostiky hematurie provádí PLDD základní laboratorní a další vyšetření. Některá vyšetření jsou dostupná ve specializovaných ordinacích nebo na lůžkových odděleních.

Vedle výše zmíněného základního vyšetření moči chemicky a mikroskopicky provádíme další vyšetření

• moči: na proteinurii, odpad kalcia, oxalátů a urátů, kreatininu (lze provést z jednorázového vzorku), erytrocyty ve fázovém mikroskopu, kvantitativní bakteriurii ze středního proudu moči.

Na základě těchto vyšetření zjistíme, zda se jedná o hematurii (erytrocyturii), zda je izolovaná nebo s proteinurií, zda je glomerulární či neglomerulární, zda se jedná o hyperkalciurii či jinou krystalurii. Vyloučíme zánětlivou etiologii. Pokud pacient vymočí konkrement, je nutno biochemicky vyšetřit jeho složení;

• krve a séra: KO + dif, koagulační vyšetření, CRP, Na, K, Ca, P, urea, kreatinin, kyselina močová, AST, ALT, bilirubin (ev. volný hemoglobin, myoglobin), CB, albumin, ASLO.

Hledáme přítomnost anémie, koagulopatie, zánětu, biochemických změn v souvislosti s ledvinnou nedostatečností až ledvinným selháním, významné ztráty bílkovin ve vztahu k možným otokům, vylučujeme hepatální postižení jednak infekční etiologie a hepatopatii v souvislosti s možným systémovým postižením;

• imunologické: imunoglobuliny, C3 a C4 složka komplementu, cirkulující imunokomplexy, anti-DNAsa B, autoprotilátky (ANA, ds-DNA, ANCA, anti-GBM, ENA).

Jedná se diferenciálně diagnosticky o velmi cenná vyšetření. Jejich časné provedení pomůže stanovit diagnózu a určit léčbu (často velmi agresivní). Zvýšení IgA bývá u IgA glomerulonefritidy, zvýšení IgG u systémových onemocnění, snížení IgG ze ztrát při výrazné proteinurii. Přechodné snížení C3 složky komplementu (maximálně po dobu 6 týdnů) je jedním z diagnostických kritérií akutní postinfekční glomerulonefritidy (podobně jako anti-DNAsa B), trvalé snížení ukazuje na některou z dalších glomerulonefritid. Současné snížení C3 a C4 složky komplementu (klasická cesta aktivace komplementu) je typická pro glomerulonefritidu při systémovém lupus erythematodes. ANCA protilátky jsou přítomny u ANCA asociovaných glomerulonefritid, které probíhají velmi často pod obrazem rychle progredujících glomerulonefritid s postižením více orgánů. Tyto formy vyžadují vysoce specializovanou péči s možností všech diagnostických i léčebných metod. Anti-GBM je další ze závažných rychle progredujících glomerulonefritid, kdy osud pacienta závisí na rychlosti diagnostiky a léčby (ve dnech!). Pozitivita ENA bývá spojena s poruchami ledvinného intersticia;

• zobrazovací vyšetření: ultrazvukové, RTG nativní vyšetření břicha, RTG vylučovací urografie, mikční cystografie, izotopové vyšetření ledvin, CT, event. MRI. Pátráme po anomáliích, poruchách odtoku moči spojených s dilatací dutého systému, konkrementech a jejich lokalizaci, cévních změnách, známkách zánětu, cizích tělesech;
• biopsii ledviny ev. kůže: vyšetření patří do rukou zkušeného nefrologa, který rozhoduje o indikaci. Ke stanovení typu glomerulonefritidy, intersticiální nefritidy, k určení závažnosti a rozsahu postižení je renální biopsie jedinou metodou. Dnes se provádí pod ultrazvukovou kontrolou v analgosedaci a lokální anestezii nebo v celkové anestezii u malých dětí (předškolní věk). Imunohistochemické vyšetření bazální membrány glomerulů stejně jako kůže umožňuje rozlišit mezi syndromem tenkých bazálních membrán a hereditární nefritidou.
• urologické vyšetření: endoskopie močových cest patří do rukou zkušeného dětského urologa. Pátráme po anomáliích, strikturách, stenózách, slizničních změnách, konkrementech, cizích tělesech. Hledáme zdroj hematurie ve vývodných močových cestách.
• genetické vyšetření pomáhá objasnit etiologii u narůstajícího spektra geneticky podmíněných nefropatií.