Stridor

Klinická situace

K vyšetření přicházejí rodiče s dítětem, jehož dýchání je provázeno hlasitým zvukem, je obvykle namáhavé, může být provázeno zatahováním v oblasti jugula.

Základní pojmy

Stridor je distančně slyšitelný zvuk, který vzniká při turbulentním proudění nebo oscilaci vzduchového sloupce při vibraci zúžených velkých dýchacích cest. V dětském věku se objevuje vcelku často. Je třeba jej odlišit od jiných hlučných zvuků, jakými jsou chrápání nebo grunting.

Anatomie a patofyziologie

Dýchací cesty se dělí na oblasti extrathorakální a intrathorakální. Stridor nejčastěji vzniká v oblasti extrathorakální a dominuje především v inspirační dechové fázi. Extrathorakální dýchací cesty lze dále dělit na oblast supraglotickou a subglotickou, kde rozmezí tvoří vazy hlasové. Supraglotické dýchací cesty zahrnují nasopharynx, epiglottis, larynx, aryepiglotické řasy a hlasivky. Stěna horních dýchacích cest není dostatečně zpevněna, a proto dochází snáze ke kolapsu a obstrukci s rychlou progresí dušnosti.

Subglotická oblast – larynx distálně od hlasivek a extrathorakální část trachey jsou díky přítomnosti chrupavek méně náchylné ke kolapsu v porovnání s částí supraglotickou.

CAVE! Nejužší částí je krikoidní chrupavka s průměrem 5–7 mm při narození. Zúžením průsvitu této oblasti o pouhý 1 mm dojde až k 16násobnému vzestupu rezistence dýchacích cest se 75% redukcí jejich průchodnosti.

Intrathorakální dýchací cesty (především intrathorakální trachea) mohou být zdrojem bifázického stridoru.

Příčiny stridoru v dětském věku:

Kongenitální anomálie

● Nos

• ageneze/atrézie choan
• deformity septa
• vestibulární stenózy

● Pharynx

• syndromy spojené s kraniofaciálním dysmorfismem (Crouzonův, Apertův, Pierre Robinův)
• makroglosie

● Larynx

• laryngomalácie
• cysty
• rozštěpy
• subglotická stenóza
• subglotický hemangiom
• paralýza/paréza hlasivek

● Trachea

• stenóza
• malacie
• útlak cévním prstencem

Infekce

● Kongenitální

• papilomatóza hrtanu

● Akutní virové

• laryngitida
• tracheitida

● Bakteriální

• peritonzilární/retrofaryngeální absces
• epiglotitida
• tracheitida

Tumory

Trauma

• pooperační komplikace s postižením n. laryngeus recurrens (operace štítné žlázy, PDA)
• postintubační (subglotická stenóza, poranění hlasivek)
• popáleniny, inhalační trauma

Alergie

• anafylaxe, hereditární angioedém

Neurologické příčiny

• malformace CNS
• hypoxická encefalopatie

Metabolické

• hypokalcémie

Jiné

• aspirace cizího tělesa
• dysfunkce hlasových vazů

Diagnostický přístup

Znalost příčin stridoru v různých věkových skupinách může pomoci správné diagnóze.

CAVE! Výskyt stridoru u novorozence vyžaduje vždy okamžité endoskopické vyšetření a řešení. Nejčastější příčinou jsou vrozené stenózy hrtanu či průdušnice, synechie hlasivek, paréza hlasivek nebo cysty uzavírající vstup do hrtanu.

Malacie v oblasti hrtanu se obvykle začne projevovat až několik dní po narození. Stridor pak může několik týdnů i měsíců progredovat a později se s růstem dítěte a vyzráváním struktur hrtanu zmírňuje, až postupně zcela vymizí.

Některé typy cyst nebo dokonce rozštěpy laryngu se mohou manifestovat opožděně, a to třeba až v batolecím věku.

Akutní subglotická laryngitida se poprvé nejčastěji vyskytuje u dětí ve věku 6–36 měsíců, méně často u dětí mladších nebo později v předškolním věku.

CAVE! První ataka akutní subglotické laryngitidy po 6. roce věku je neobvyklá a je indikací k dalšímu vyšetření k vyloučení jiné příčiny.

Aspirace cizího tělesa se nejčastěji objevují po 6. měsíci života s maximem okolo 2–3 let věku, kdy je dítě schopno dosáhnout a uchopit drobné předměty.

CAVE! Podezření na aspiraci cizího tělesa u mladšího dítěte zvyšuje přítomnost staršího sourozence v domácnosti!

Akutní epiglotitida se v minulosti vyskytovala hlavně u dětí ve věku 2–7 let. Její incidence dramaticky klesla po zavedení povinného očkování proti nejčastějšímu původci – Hemophilus influenzae typu B. I přesto je třeba na tuto možnost myslet, neboť se objevují ojedinělé případy i u imunizovaných dětí, především u dětí starších sedmi let.

Peritonzilární absces jako příčina obstrukce dýchacích cest se vyskytuje více u dětí ve věku nad 10 let, především v souvislosti se streptokokovou faryngitidou. Upozornit může akutně vzniklý stridor u dítěte s akutní tonzilofaryngitidou, může se současně objevit odynofagie nebo trismus.

Upřesnění anamnézy

Precizní anamnéza a podrobné klinické vyšetření dítěte jsou klíčem k určení diagnózy.

Významnými faktory pro zhodnocení jsou rychlost nástupu příznaků a jejich závažnost, průběh a klinické projevy, další doprovodné příznaky, rizikové faktory.

Rychlost vzniku a závažnost symptomů

Akutní vznik stridoru ukazuje na rychlý uzávěr dýchacích cest. V úvahu připadá aspirace většího cizího tělesa, nejčastěji u batolete s akutně vzniklým stridorem s dušností různého stupně, bez známek infekce či abnormálních fyzikálních nálezů.

Prudce vzniká stridor i u akutní alergické reakce, kde je příčinou nejčastěji rychle postupující edém. Bývají přítomny další příznaky různé intenzity, od orálního alergického syndromu, přes exantém, zvracení s kolikovitými bolestmi břicha, až po systémovou anafylaktickou reakci a šok.

Náhlý začátek bývá i u akutní virové subglotické laryngitidy, která typicky začíná krátce po usnutí a je provázena nanejvýš subfebrilní teplotou, štěkavým kašlem a stridorem. Dušnost je variabilní a stav obvykle nevede k významné hypoxémii. Bývá zodpovědná až za 90 % případů stridoru v dětském věku.

Jen o trochu pomaleji nastupují afekce bakteriální, z nichž nejzávažnější jsou akutní epiglotitida a bakteriální tracheitida. Oba stavy jsou provázeny horečkou, příznaky infekce horních cest dýchacích, může být chrapot. Pro epiglotitidu je typické slinění pro významnou bolest při polykání, rychlá progrese, ortopnoická poloha a až nápadný klid dítěte. Bakteriální tracheitida je v dnešní době častější příčinou akutního respiračního selhání v porovnání s akutní epiglotitidou či laryngitidou.

Pomalejší nástup je u stridoru vyvolaného termickým poraněním (horká tekutina, nadýchání horkých zplodin hoření), kdy se může vyvinout edém hrtanu vedoucí k stridoru a dušnosti. Takový stav může po svém oddáleném vzniku rychle progredovat a vést k asfyxii.

Perzistující stridor, jehož počátek může být vcelku mírný až vágní, bývá patrný spíše v prvním roce života a ponejvíce souvisí s vrozenými nebo získanými poruchami průchodnosti dýchacích cest. Rekurentní epizody stridoru nebo epizody perzistující s variabilní intenzitou bývají při vrozené nebo postintubační subglotické stenóze, vysokém cévním prstenci (a. lusoria), tumorech, cystách nebo poruchách hybnosti hlasivek. U starších dětí a adolescentů je třeba myslet na dysfunkci hlasových vazů (indukovatelnou laryngeální obstrukci). V těchto případech stav nejlépe ozřejmí laryngotracheobronchoskopie, provedená nejlépe flexibilním bronchoskopem za spontánního dýchání.

Přidružené příznaky

Zvýšená teplota až horečka je přítomna u většiny infekčních afekcí, dítě může být alterované, unavené, jeví se nemocné.

CAVE! Nepřítomnost horečky infekční příčinu nevylučuje. Až 25 % pacientů se závažnou bakteriální infekcí (epiglotitida, absces) není v době vyšetření lékařem febrilních. Mnozí pacienti s akutní virovou subglotickou laryngitidou mají teplotu zvýšenou.

Zvýšené slinění, chrapot nebo tlumený hlas většinou ukazuje na překážku v supraglotické oblasti.

Vytékání slin s dysfagií může být kromě epiglotitidy přítomno i u zaklíněného cizího tělesa v oblasti trachey s kompresí přední stěny jícnu.

Dyspnoe a stridor ve vazbě na kojení mohou být způsobeny aspiracemi. Je třeba vyloučit anatomickou vadu hrtanu (rozštěp), poruchu polykání nebo závažný extra-ezofageální reflux.

Ataky stridoru ve spánku s největší pravděpodobností ukazují na překážku v oblasti faryngu (zvětšené tonzily, adenoidní vegetace).

Rizika v osobní anamnéze

Významné jsou informace o průběhu perinatálního období (infekce, prematurita, komplikovaný porod, intubace s nutností umělé plicní ventilace).

CAVE! I krátká intubace může vést k následnému (i pozdnímu) rozvoji subglotické nebo tracheální stenózy.

Chirurgické intervence (ligace ductus arteriosus, korekce vrozených vad srdce a velkých cév, operace v oblasti krku) mohou vést k paréze hlasivek, pooperačním stenózám či útlakům.

Vyšetřovací postup

Klinické vyšetření dítěte

K základnímu vyšetření patří změření pulzové frekvence, dechové frekvence a saturace hemoglobinu kyslíkem pomocí pulzního oxymetru.

Klinické hodnocení kromě posouzení závažnosti stavu musí dobře zhodnotit typ stridoru a další respirační příznaky.

Inspirační stridor ukazuje na přítomnost obstrukce v extrathorakální oblasti.

Exspirační stridor ukazuje na obstrukci intrathorakálních dýchacích cest.

Bifázický stridor ukazuje na kritickou (i vícečetnou) obstrukci v kterékoliv úrovni velkých dýchacích cest.

Zvýšení dechové frekvence nemusí u významných obstrukcí odpovídat závažnosti respiračního distresu.

Laboratorní vyšetření

Krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu (leukocytóza s posunem doleva svědčí pro bakteriální infekci).

Sedimentace erytrocytů je významně urychlená u bakteriální infekce se systémovou odezvou.

CRP u bakteriálních infekcí nabývá vysokých hodnot.

CAVE! Vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů jsou klíčová pro posouzení případné respirační insuficience a rozhodnutí o nutnosti ventilace. Je ovšem třeba dbát na správnou techniku odběru (dobře arterializovaná kapilární krev).

Biochemismus (iontogram, urea) pomůže monitorovat stabilitu vnitřního prostředí a hydratace u dítěte v těžším stavu s poruchou příjmu potravy a tekutin.

Zobrazovací vyšetření

• Skiagram hrudníku může ukázat změnu tvaru mediastina nebo poruchu ventilace plicního parenchymu.
• Laterální skiagram krční oblasti může ukázat na defiguraci dýchacích cest včetně případné hypertrofie adenoidních vegetací.
• Ultrazvuk mediastina může odlišit struktury v mediastinu naléhající na dýchací cesty.
• Echokardiografie spolehlivě zmapuje anatomické poměry v oblasti srdce a velkých cév.
• Polykací akt s kontrastní látkou ukáže na případné problémy pasáže jícnem, může upozornit na imprese zevními strukturami do jícnového stínu.
• Videofluoroskopie polykacího reflexu je nutná pro spolehlivé posouzení jednotlivých fází polykacího reflexu.
• CT nebo CT-angio ukáží na případný cévní prstenec nebo jiné abnormální struktury v hrudníku. Je třeba dbát na dobré zachycení krční oblasti.
• MRI spolehlivě ukáže struktury v mediastinu nebo v oblasti krku a jejich vztah k dýchacím cestám.

Indikace k endoskopickému vyšetření dítěte se stridorem

Fyzikální podstata stridoru předjímá, že každý stridor musí být ve chvíli slyšitelných projevů i vidět. Endoskopicky by měly být identifikovatelné struktury, jejíchž vibrace zvuk tvoří. Endoskopii je třeba provádět fibroskopem, nazální cestou, při zachovaném spontánním dýchání.

Až ve 25 % případů stridoru s překážkou patrnou supragloticky byla nalezena i souběžná patologie v dolních cestách dýchacích.

CAVE! I v případě, že jsou v horních cestách dýchacích patrné struktury, které stridor působí, je vždy potřeba prohlédnout i tracheu a bronchy.

Základní postup u dítěte se stridorem v ordinaci PLDD nebo na LSPP

• Zhodnocení závažnosti stavu a posouzení míry dyspnoe a respiračního distresu.
• Zajištění dítěte podpůrnou léčbou podle výsledku základního vyšetření (především oxygenoterapie).
• Základní diagnostika příčiny podle výše uvedených principů.
• V případě nezávažného akutního stavu řešitelného ambulantně zavedení terapie (např. inhalace adrenalinu kortikosteroidy u akutní laryngitidy), monitorování, event. další řešení v ambulantním režimu.
• U urgentních stavů přivolání RZP a transport na lůžkové pediatrické (event. dětské ORL) pracoviště s JIP.
• U neurgentních stavů zajištění dalšího vyšetření na pracovišti dětské ORL nebo dětské pneumologie.