Chirurgický pacient na pediatrické JIRP

ENDOSKOPICKÉ ŘEŠENÍ KRANIOSYNOSTÓZ Z POHLEDU DĚTSKÉHO INTENZIVISTY

M. Nowaková¹, R. Lipina²

¹Oddělení pediatrické intenzivní a resuscitační péče FN Ostrava, Česká republika

²Neurochirurgická klinika, FN Ostrava, Česká republika

Úvod: Kraniosynostóza (KS) je jedna z nejčastějších skeletálních deformit v dětském věku. Metodou volby je remodelace lebky, alternativou pak miniinvazivní endoskopická resekce švu.

Cíle: Cílem bylo srovnat skupinu dětí řešených klasickou remodelací a endoskopickou operací z pohledu nutnosti podání ERD (celkově, perioperačně, nutnost opakovaného podání), potřeby reoperace, doby pobytu na JIP, cel-kové doby hospitalizace, zavedení CŽK, nutnosti podávání ATB déle než 24 hod a pooperační bolestivosti (FLACC, škála 1–6).

Metody: Souborem pacientů byly děti léčené ve FN Ostrava v letech 2008–2015. Celkem bylo operováno pro KS 57 dětí, a to klasicky 27 dětí (47 %), endoskopicky pak 30 dětí (53 %). Nejčastější byla zastoupena sagitální KS (30 dětí, 54 %), následovaná metopickou (13 dětí, 23 %) a koronární (9 dětí, 14 %). Smíšené KS se vyskytly u 5 dětí (9 %). Celkově převažovali chlapci (41) nad dívkami (16) (72 % : 28 %). Dvakrát bylo operováno dítě s Apertovým syndromem. Ve skupině klasických remodelací byl průměrný věk v době operace 8,7 měsíců (5 měsíců – 2 roky), u dětí operovaných endoskopickým přístupem 4,7 měsíců (2,5 měsíce – 13 měsíců).

Výsledky: V porovnání se skupinou klasických remo-delací došlo u endoskopie k poklesu aplikace ERD o 17 %, peroperační podání se snížilo o více než 50 %, opakované podání vymizelo zcela. Důvodem podání ERD byl v 68 % pokles Hb pod 80 g/L (pokles o více jak 30 % oproti předoperační hladině Hb), ve zbylých 32 % byly přítomny oběhové známky anemie bez poklesu Hb pod 80 g/L (tachykardie nereagující na podání analgetik). Doba pobytu na JIP se zkrátila o 0,8 dne, doba celkové hospitalizace o 1,8 dne. Nutnost zavedení CŽK klesla o 49 %, stejně tak došlo k poklesu podávání ATB nad 24 hod o 23 %. Poklesla celková doba podávání analgetizace o 47 % (z 66 hod na 35 hod), maximálně dosažená FLACC hodnota se snížila o 0,7 bodů. Doba potřebná k trvalému poklesu bolestivosti (FLACC pod 3) se snížila výrazně, a to z 20 hodin na 3 hodiny (pokles o 85 %).

Závěr: Na našem pracovišti je upřednostňován endoskopický přístup a klasická remodelace je využívána jen u dětí starších či komplexních vad. Naše výsledky hovoří ve prospěch endoskopie – je patrný pokles v celkovém počtu převodů ERD, zejména pak opakovaných a peroperačních podání ERD, a také snížení bolestivosti. Méně se zavedení endoskopické metody projevilo na době pobytu na JIP a celkové době hospitalizace (dáno organizací péče o děti s KS ve FN Ostrava).

INTESTINÁLNÍ PROTEIN VÁZAJÍCÍ MASTNÉ KYSELINY UMOŽNUJE ČASNOU DIAGNÓZU NEKROTIZUJÍCÍ ENTEROKOLITIDY

A. Kokešová^1,2, Š. Coufal², M. Mojžíšová¹, J. Náhlovský¹, J. Stýblová¹, M. Kverka², H. Tlaskalová-Hogenová²

¹Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

²Mikrobiologický ústav AV ČR, Praha, Česká republika

Úvod: Nekrotizující enterokolitida (NEC) je nejčastější a nejzávažnější akutní onemocnění gastrointestinálního traktu novorozenců. V časné fázi je velmi obtížná diferenciální diagnostika mezi NEC a sepsí. Cestou ke zlepšení diagnostiky jsou biologické markery střevního poškození.

Cíle: Stanovit, zda iFABP (střevní protein vázající mastné kyseliny) v moči a séru a ccCK-18 (pro apoptózu specifický kaspázou uvolněný cytokeratin -18) v séru mohou sloužit k časné diagnostice NEC.

Metody: Do observační prospektivní studie byli zařazeni novorozenci přijatí na JIRP KDCH s podezřením na NEC//sepsi (n = 24), do kontrolní skupiny zdraví novorozenci (n = 5). Rodiče se studií písemně souhlasili. Vzorky moči byly sbírány 48 hodin od začátku onemocnění, první vzorek séra byl odebrán na začátku onemocnění (S1), druhý po ukončení terapie (S2). Koncentrace markerů byla zjištěna metodou ELISA. Výsledky jsou prezentovány jako průměrné hodnoty [rozpětí hodnot]. Statistické hodnocení: Kruskal-Wallisův a Mann-Whitneyův test.

Výsledky: Hladina i-FABP během prvních 12 hodin od začátku symptomů u novorozenců s později potvzenou NEC (10,25 pg/nmol [2,24–35,11 pg/nmol]) byla signifikantně vyšší (p <0,05) než u dětí se sepsí (0,97 pg/nmol [0,08–3,9 pg/nmol]) a u zdravých kontrol (0,52 pg/nmol [0,03–1,33 pg/nmol]). Novorozenci s NEC měli signifikantně vyšší (p <0,05) hodnoty iFABP v séru ve vzorku S1 (5,39 ng/ml [1,05–12,83 ng/ml]) než děti se sepsí (1,96 ng/ml [0,9–5 ng/ml]). I-FABP ve vzorcích S2 dětí s NEC (1,44 ng/ml [0,22–3,6 ng/ml]) signifikantně kleslo (p <0,01) v porovnání se vzorky S1. Koncentrace ccCK-18 v séru se u dětí s NEC signifikantně nelišila od koncentrace dětí se sepsí.

Závěr: Výsledky ukazují, že marker střevního poškození iFABP umožňuje odlišit NEC od sepse v časné fázi onemocnění.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR č. NT13483-4/2012.

IMPLEMENTÁCIA PRINCÍPOV ENHACED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS) – PROTOKOL DFNsP BANSKÁ BYSTRICA

R. Burian¹, P. Kenderessy^1,2, O. Petrík¹, K. Králinský¹

¹Klinika pediatrickej anesteziológie a intenzívnej medicíny, Detská fakultná nemocnica Banská Bystrica, Slovenská republika

²Harley Street Clinic, Londýn, United Kingdom

Teória: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ) sú multimodálne klinické postupy, ktoré spoločne majú za cieľ minimalizovať stresovú odpoveď organizmu na operáciu so zachovaním predoperačných funkcií a urýchlením zotavenia pacienta. Myšlienka a začiatky ERAS pochádzajú z neskorých 1990-tych rokov (hlavne z kolorektálnej chirurgie) a v súčastnosti máme EBM dôrazy o prospešnosti týchto postupov ako komplexu. Uplatňovanie ERAS protokolov redukuje výskyt komplikácií o 50 % a dĺžku hospitalizácie o 30 %. Stali sa štandardom v perioperačnej starostlivosti aj v detskom veku. Moderné ERAS v dennej praxi vyžaduje porušenie niektorých dlhovekých dogiem a multidisciplinárny prístup. Reálna implementácia týchto postupov v klinickej praxi sa stáva preto hlavným úskalím.

Metodika: Interný, retrospektívny audit perioperačnej starostlivosti pacientov Detskej fakultnej nemocnice Banská Bystrica so zameraním na implementáciu hlavných princípov ERAS. Ako základné kritériá/komponenty pre hodnotenie sme použili základné princípy ERAS vychádzajúce z doporučení ERAS Study Group.

Výsledky: Predoperačné obdobie: Takmer plnohodnotne sa podarilo implementovať do klinickej praxe minimalizáciu predoperačného lačnenia, stále však pretrvávajú individuálne prípady neprimeraného lačnenia hlavne vyplývajúce z „chirugických dogiem“ lačnenia. Identický je aj pôvod nedostatočnej (žiadnej) implementácii príncípu „črevo bez prípravy“. Informovanosť pacientov/rodičov je zabezpečovaná osobnou konzultáciou s anesteziólogom v predvečer resp. deň operácie. Kedže prevaha detí sú v pooperačnom období ošetrované na JIS/AIM, informácia sa týka aj pooperačných postupov. Zároveň sa posudzuje nevyhnutnosť a individualizuje typ premedikácie.

Intra a pooperačné obdobie: Základným princípom KPAIM uplatňovaným v kontrole perioperačného bolesti/stres je preferencia regionálnej anestézie. Epidurálna (hrudná) anestézia sa tak stala metódou voľby pri rozsiahlych brušných výkonoch. V situáciách, keď je kontraindikovaná resp. technicky neuskutočniteľná, nahradzuje ju iná periférnejšia metodika regionálnej anestézie ako súčasť preemptívnej multimodálnej pooperačnej anestézie. Dochádza k zásadnej redukcii použitia opiátov pri zvýšenej kvalite pooperačnej analgézie, čo považujeme aj za hlavnú príčinu nízkeho výskytu PONV. Prevencia PONV je prísne individualizovaná s prísnejšími indikačnými kritériami. Reštrikčný režim v ordinácii pooperačnej tekutinovej liečby viedol k radikálnemu poklesu pacientov s pooperačnou retenciou tekutín. Občasné prípady v minulosti vyplývali z nesprávneho posúdenia tekutinového pooperačného status pacienta a agravácie oliguria ako klinického príznaku. Implementácia princípu včasnej enterálnej výžiny a stimulácie GIT-u viazne na odlišnom názore chirurgických kolegov. V situáciách, keď je plne v „kompetencii” tímu KPAIM, je princíp akceptovaný, ošetrovateľský protokol enterálnej výživy však je málo pacientsky orientovaný, vyžaduje modernejší individualizovanejší update. Na užšej mutidisciplinárnej spoluprácii s rehabilitačným oddelením viazne aj včasná mobilizácia pacientov (neakceptácia prenosu časti kompetenciií na personál KPAIM). Nevykonávame ani pravidelné vyhodnocovanie kvality a efektivity jednotlivých postupov, publikovaný audit je prvým v priebehu 10 rokov inplementácie ERAS v DFN BB, v uvedenom období boli iba publikované//auditované postupy regionálnej anestézie.

Záver: Nie objavovanie nových ale implementácia existujúcich medicínskych poznatkov do praxe je mnohokrát hlavnou prekážkou medicínskeho vývoja. Náš audit postupov ERAS v DFN BB poukázal na túto skutočnosť hlavne v postupoch závislých na kooperácii s inými odbormi (chirurgia, rehabilitácia). Lepšia vzájomná komunikácia, štandardizácia nemocničných postupov môže túto skutočnosť zlepšiť. ERAS princípy v postupoch „plne pod kontrolou KPAIM” sú plne implementované ako na medicínskej aj ošetrovateľskej úrovni. Chýba pravidelné posudzovanie kvality a efektivity a na ňom postavené prehodnocovanie/update postupov.

PERIOPERAČNÍ PÉČE O DĚTSKÉ PACIENTY S CROHNOVOU CHOROBOU

M. Durilová, R. Škába, B. Rousková, L. Poš, O. Petrů

Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

Úvod: Princip akcelerované rehabilitace (enhanced recovery after surgery, ERAS) je nový trend v perioperační péči, kterého cílem je zrychlit rekonvalescenci po velkém chirurgickém výkonu. Tento model vychází z předpokladu, že pooperační hojení a délka rekonvalescence je závislá na předoperační kondici a morbiditě nemocného, závažnosti operace a jejím technickém provedení a na kvalitě kolem-operační péče. Spočívá v identifikaci rizikových faktorů před, během a po operaci, které mohou negativně ovlivnit hojení, a v doporučení účinné a většinou preventivní intervence, vycházející z medicínských důkazů.

Cíle: Účelem této práce bylo zhodnocení v současnosti zavedených postupů v perioperační péči o dětské pacienty s Crohnovou chorobou na Klinice dětské chirurgie FN Motol.

Metody: U 90 dětských pacientů s Crohnovou chorobou operovaných na Klinice dětské chirurgie FN Motol v letech 2008–2015 jsme hodnotili aktivitu nemoci a nutriční stav před zákrokem, druh léčby před a v době operace, akutnost zákroku, rozsah operace, komplikace v pooperačním období, zahájení enterální výživy a počet dní strávených v nemocnici po operaci. Výsledky budou prezentovány na kongresu.

Závěr: Zhodnocením současných postupů a porovnáním k principu ERAS máme v plánu vytvořit návrh změn s odstraněním zastaralých postupů a přiblížení se současnému trendu v perioperační péči.

VYUŽITIE NEUROMONITORINGU PRI OPERAČNEJ LIEČBE DEFORMÍT CHRBTICE U DETÍ A ADOLESCENTOV

M. Trepáč, B. Liščák

Ortopedická klinika LFUK a DFNsP, Bratislava, Slovenská republika

Liečba deformít chrbtice u detí závisí od ich správnej klasifikácie na základe etiológie, veku, typu a stupňa krivky. Po správnej klasifikácií pristupujeme k operačnej liečbe za splnenia presných indikačných kritérií.

Základným princípom pri operačnej liečbe je stabilizácia krivky a zastavenie jej progresie so snahou o čo najlepšiu a najbezpečnejšiu korekciu. Podľa typu krivky a príčiny deformity vieme určiť stratégiu stabilizácie a rozhodnúť o počte stabilizovaných segmentov. Samotnej operácii predchádza precízna predoperačná príprava, presné rtg. snímky s nutnosťou špecializovaných vyšetrení medzi ktoré patrí, okrem iných, aj neurologické vyšetrenie s EMG.

Samotná operácia nesie riziko poranenia nervových štruktúr, preto je nutné počas operácie monitorovať samotnú miechu a miechové korene cez výbavnosť motorických evokovaných potenciálov (MEP) horných a dolných končatín, hĺbku anestézie, ako aj správnosť zavedenia skrutiek do pediklov prostredníctvom EMG sondy.

Operácia má niekoľko rizikových fáz, počas ktorých môže dôjsť k porušeniu nervových štruktúr, sú to najmä samotné zavádzanie skrutiek do pediklov, derotácia chrbtice, jej distrakcia, bending in situ a samotné osteotómie stavcov. Všetky tieto fázy nesú riziko ischemizácie miechy natiahnutím arterie spinalis a segmentálnych ciev alebo priameho poškodenia či dráždenia miechy a miechových koreňov.

Cieľom operačného výkonu je čo najbezpečnejšia korekcia a stabilizácia krivky. Túto bezpečnosť dokážeme zaistiť práve neuromonitoringom s neustálou kontrolou výbavnosti motorických evokovaných potenciálov. Počas operačného výkonu môže dôjsť aj k nevýbavnosti MEP-ov, zvlášť po repozičných manévroch na chrbtici. Ak ani po istom časovom odstupe nedôjde k obnove ich výbavnosti, musíme pristúpiť k tzv. wake-up testu, ktorý býval štandardom pri náročných spinálnych výkonoch v minulosti.

Podľa nášho súboru pacientov vieme dokázať, že využitie neuromonitoringu v spinálnej chirurgií má v dnešnej dobe nezastupiteľnú úlohu.