Poruchy vnitřního prostředí

TERAPIE ZÁVAŽNÉ DEHYDRATACE, JAK POSTUPUJEME NA NAŠEM ODDĚLENÍ

D. Lorenčík

JIRP, Klinika dětského a dorostového lékařství, VFN a 1. LF UK, Praha,, Česká republika

Úvod: Tekutiny a v ní rozpuštěné elektrolyty jsou základní součástí vnitřního prostředí a jejich monitorování u pacientů především dětského věku má svůj velký význam.

Cíle: Účelem tohoto krátkého sdělení je připomenout základní doporučení a postupy v diagnostice a léčbě především těžké dehydratace s jejími klinickými a laboratorními změnami.

Metody: Potřeba tekutin u dětí je ovlivněna především vyšším metabolickým tempem, větším tělesným povrchem v poměru k hmotnosti a vyšší dechovou frekvencí. Dětský organismus je tedy daleko náchylnější k dehydrataci, která provází méně či více závažná onemocnění. Definovat ji lze jako absolutní nebo relativní ztrátu tělesných tekutin, která je zpravidla provázena minerálovou dysbalancí. Od lehké hypovolémie může vést až k těžkému hypovolemickému šoku. Stupeň dehydratace rozlišujeme podle procenta hmotnostní ztráty, na základě hladiny sodíku definujeme typ dehydratace, volíme druh a rychlost rehydratačních tekutin a nastavíme vedení léčby, kterou upravujeme podle dalšího klinického nálezu, průběžných ztrát tekutin a opakovaných laboratorních vyšetření. K výpočtu základní potřeby tekutin využíváme Holliday-Segarovu metodu.

Závěr: Znalost těchto diagnostických a léčebných postupů může rozhodovat o včasném odhalení závažného stavu a následně správné rehydratační léčbě, neboť nevhodná opatření mohou skončit pro pacienta i fatálně.

Literatura:

1. Meyers RS. Pediatric Fluid and Electrolyte Therapy. J Pediatr Pharmacol Ther 2009 Oct-Dec; 14 (4): 204–211.

2. Canavan A. Diagnosis and Management of Dehydration in Children. Am Fam Physician 2009 Oct 1; 80 (7): 692–696.

Podpořeno projektem RV VFN 64 165/2012.

PORUCHY NATRÉMIE U DETÍ S NÁDORMI MOZGU

J. Budáčová¹, J. Lenártová, T. Šagát, R. Riedel, Z. Pribilincová²

¹Detská klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny LF SZU a LF UK Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava, Slovenská republika

²II. Detská klinika LF UK, Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava, Slovenská republika

Úvod: Sodný ión predstavuje základný katión a osmotickú zložku extracelulárnej tekutiny. Denná sodíková bilancia patrí k základným predpokladom starostlivosti o vnútrné prostredie neurochirurgického pacienta.

Ciele: Cieľom tejto práce je zistiť výskyt porúch sodíka u detí po operácii CNS a navrhnúť postup pri ich diagnostike a liečbe.

Metódy: Ide o retrospektívnu štúdiu laboratórnych výsledkov pacientov s nádormi centrálnej nervovej sústavy hospitalizovaných na DKAIM DFNsP v období od 1/2010–1/2015.

Výsledky: Súbor tvorí 121 pacientov po operácii nádoru mozgu. Hyponatrémia bola diagnostikovaná u 13 pacientov (z toho u 9 pacientov sa jednalo o tranzientnú hyponatré-miu, 4 pacienti vyžadovali liečbu). Príčiny hyponatrémie u väčšiny pacientov neboli odhalené. Hypernatrémia sa vyskytla u 10 pacientov. Liečba diabetes insipidus dezmopresínom sa u 5 pacientov (50 %) nasadila v čase už rozvinu-tej hypernatrémie pri nízkej špecifickej hmotnosti moča. U 4 pacientov (40 %) s diabetes insipidus sa okolo 5. pooperačného dňa rozvinul SIADH.

Záver: Poruchy natrémie sa v súbore sledovaných pa-cientov po operácii nádorov CNS objavili u 15 %. Skorá diagnostika a adekvátna liečba môžu prispieť ku skráteniu hospitalizácie a z pohľadu dlhodobej perspektívy a kvality života môžu znížiť riziko poškodenia mozgu. Liečba a diagnostika porúch hladiny sodíka v klinickej praxi nie je jednoduchá, preto je dôležité vracať sa k tejto problematike aj na teoretickej úrovni.

Literatúra:

1. Mishra G, et al. Management of diabetes insipidus in children. Indian J Endocrinol Metab 2011 Sep; 15 (Suppl 3): S180–S187.

2. Nagler EV, et al. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Med 2014; 12: 231.

DIABETICKÁ KETOACIDOZA

O. Černá

Klinika dětského a dorostového lékařství, JIRP, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha, Česká republika

Úvod: Diabetická ketoacidóza je život ohrožující stav především u dětí s prvozáchytem diabetu. Terapie je vždy individuální, zahrnuje stabilizaci vnitřního prostředí, inzulinoterapii a léčbu možných komplikací.

Cíle: V přednášce je uveden základní postup léčby těžké formy diabetické ketoacidózy.

Metody: Základem terapie závažné diabetické ketoacidózy je intravenózní rehydratace, vedená v iniciální fázi 1/1 fyziologickým roztokem. Rychlost i.v. podávaných tekutin závisí na stupni dehydratace, deficitu tekutin, osmolalitě séra i bazální potřebě v daném věku dítěte. Těžší diabetická ketoacidóza je zpravidla provázená iontovou dysbalancí, proto je velmi důležité pravidelné sledování iontogramu – především sodíku, draslíku a fosforu s včasnou korekcí. Inzulinoterapie se zahajuje po úvodní tekutinové léčbě, tedy za 1–2 hod od zahájení rehydratace. Inzulin je podáván vždy i.v., kontinuálně v dávce 0,05–0,1 j/kg/h, u nejmladších dětí je potřebná dávka někdy nižší.

Závěr: Při nesprávně vedené léčbě diabetické ketoacidózy hrozí dítěti celá řada komplikací, kdy k nejzávažnějším patří postižení CNS (edém mozku, tromboembolické příhody či intrakraniální krvácení).

Literatura:

1. Wolfsdorf JI, et al. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes 2014; 15: 154–179.

Podpořeno projektem RV VFN 64 165/2012.

SYSTÉMY KONTINUÁLNÍHO MĚŘENÍ GLYKÉMIE (CGMS) V DĚTSKÉ INTENZIVNÍ PÉČI - MOŽNOSTI POUŽITÍ A NAŠE ZKUŠENOSTI

D. Neumann^1,2

¹JIP pro kojence a větší děti, Dětská klinika FN Hradec Králové, Česká republika

²Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta Hradec Králové, Česká republika

Cíl: Podat přehled o technologii kontinuálního měření glykémie a možnostech a limitech jejího použití v dětské intenzivní péči.

Management glykémie je jedním z velmi diskutovaných témat v intenzivní péči. Výsledkem dobré péče o glykémii by měla být eliminace hyper- i hypoglykémií, s benefitem na morbiditě i mortalitě. Standardem péče je jednorázový intervalový monitoring glykémie.

Ve svém sdělení podává autor přehled o současných možnostech kontinuálního monitoringu glykémie, typech senzorů, způsobu jejich fungování a limitech jejich použití v dětské intenzivní péči a doplňuje o naše konkrétní zkušenosti u pacientů různého stáří s rozličnými diagnózami.

ANALÝZA VHODNOSTI KOMERČNĚ DOSTUPNÝCH ROZTOKOV PARENTERÁLNEJ VÝŽINY PRE POUŽITIE V PEDIATRICKEJ INTENZÍVNEJ STAROSTLIVOSTI

P. Kenderessy^1,2, O. Petrík¹, K. Králinský¹

¹Klinika pediatrickej anestéziológie a intenzívnej medicíny, Detská fakutná nemocnica s poliklinikou, Banská Bystrica, Slovenská republika

²Harley Street Clinic, London, United Kingdom

Úvod: Parenterálna výživa sa stala integrálnou súčasťou starostlivosti o kriticky chore deti. Napriek súladu v odbornej komunite na preferenciu enterálnej výživy sú klinické situácie keď sa metabolické potreby organizmu (výživa) nedá zabezpečiť inou cestou ako parenterálne. Existujúce kontroverzie sa týkajú času iniciácie parenterálnej výživy, jej zloženia a dávky. Posúdenie aktuálnej energetickej potreby a prispôsobenie parenterálnej výživy je pravdepodobne ideálna varianta, ale finančne náročná a nie vždy technicky uskutočniteľná. Použitie parenterálnej výživy aj detskom veku v posledných rokoch uľahčujú komerčne dostupné štandardizované roztoky parenterálnej výživy, znižujú však jej možnosť individualizácie.

Ciele: Analýza komerčne dostupných štandardizovaných roztokov TPN ich použitie v intenzívnej medicine detského veku.

Metódy: Analyzovali sme na Slovensku registrované štandardizované viackomorové systémy parenterálnej výživy registrované pre klinické použitie v detskom veku. Na 3 prípadových štúdiách sme porovnávali ich použitie oproti “ideálnej” individualizovanej parenterálnej výžive. Primárne sme porovnávali odlišnosť v dodávke proteínov, cukrov a tukov pri zachovanej dennej tekutinovej ordinácii. Dodávka minerálov a mikronutrientov nebola cieľom analýzy.

Výsledky: Dostupné roztoky parenterálnej výživy sú vhodné na použitie v pediatrickej intenzívnej medicine. V klinickej situácii vyžadujúcej modifikáciu (hlavne tekutinovo reštrikčné režiny) sú však nedostatočné v dodávke hlavne proteínov (menej tukov a cukrov). Pri akcentácii nutričnej podpory sú tak rizikové z tekutinového preťaženia kriticky chorého dieťaťa (v spojitosti s ostatnou potrebnou i.v. terapiou).

Záver: Aktuálne dostupné roztoky TPN sú hlavne roztokmi chronickej nutričnej podpory, v „akútnej“ indikácii by bol vhodnejší koncentrovanejší štandardizovaný roztok s vyšším zastúpením AK.