Komplexný pohľad na deficit vitamínu B₁₂ v detskom veku

Súhrn

Získané poruchy metabolizmu vitamínu B₁₂ (kobalamínu) spôsobené jeho deficitom a dedičné metabolické poruchy vitamínu B₁₂ sa môžu manifestovať podobnými klinickými príznakmi, najmä neurologickými a hematologickými. Je preto potrebné, aby pediatri u dieťaťa správne vyhodnotili príznaky možnej poruchy metabolizmu vitamínu B₁₂, indikovali vyšetrenie sérovej koncentrácie vitamínu B₁₂, holotranskobalamínu spolu s metylmalonovou kyselinou a celkovým homocysteínom v plazme. Tieto parametre sú základom ku oddiferencovaniu najčastejšie sa vyskytujúceho nutričného deficitu od možnej vzácne sa vyskytujúcej dedičnej metabolickej poruchy vitamínu B₁₂. Pri včasnej diagnostike týchto stavov pomáha aj rozšírený novorodenecký skríning.

Skorá liečba pacientov so sekundárnou poruchou metabolizmu kobalamínu má výborné výsledky. Pacienti s dedičnou metabolickou poruchou kobalamínu taktiež zo skorej a správnej liečby profitujú.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:

vitamín B₁₂, holotranskobalamín, deficit, porucha metabolizmu, homocysteín, metylmalonová kyselina

A. FYZIOLÓGIA

1. Objav vitamínu B₁₂

Začiatky poznávania porúch metabolizmu kobalamínu boli spojené s letálnou formou pernicióznej anémie, ktorú prvýkrát v roku 1850 opísal známy anglický lekár Thomas Addison (1793–1860). Pacienti s makrocytovou anémiou mali patologicky zmenenú žalúdočnú sliznicu s nedostatočnou sekréciou žalúdočnej kyseliny, súčasne mali glositídu a neurologickú symptomatológiu (parestézie, ataxiu). Georges Richard Minot (1885–1950), profesor na Harvardovej univerzite v Cambridgi, prišiel ako prvý s myšlienkou liečiť týchto pacientov nejakou súčasťou potravy. Spolu s Georgom Hoyt Whippleom a Wiliamom Parry Murphym získali v roku 1934 Nobelovu cenu za úspešnú liečbu ťažkej anémie hovädzou pečeňou [1, 2]. Až v roku 1947 sa podarilo izolovať „anti perniciose anaemia factor“ nazvaný vitamín B₁₂ – kobalamín, americkému chemikovi Karlovi Augustovi Folkersovi.

2. Zdroj a funkcia vitamínu B₁₂ v látkovej premene

Vitamín B₁₂ je vo vode rozpustný, nachádzajúci sa v potravinách živočíšneho pôvodu. Obsahuje minerálny kobalt [3], preto zlúčeniny s aktivitou vitamínu B₁₂ sa spoločne nazývajú „kobalaminy“. Metylkobalamín a adenozylkobalamín sú formy vitamínu B₁₂, ktoré sa priamo zúčastňujú metabolizmu aminokyselín a tukov [1, 4]. Ľudský organizmus nedokáže vitamín B₁₂ syntetizovať, je dôležitý jeho príjem v potrave.

Vitamín B₁₂ sa spolupodieľa na tvorbe červených krviniek, normálnom vývoji a funkcii nervového systému a na syntéze DNA [4, 5]. Účinkuje ako kofaktor pre metionínsyntázu a metylmalonyl-CoA mutázu. Metionínsyntáza katalyzuje konverziu homocysteínu (Hcy) na metionín [5, 6], ktorý je potrebný na tvorbu S-adenozylmethionínu, univerzálneho metylového darcu pre takmer 100 rôznych substrátov vrátane DNA, RNA, hormónov, proteínov a lipidov. Metylmalonyl-CoA mutáza konvertuje metylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA pri degradácii propionátu [5], čo je základná biochemická reakcia v tukovom a proteínovom metabolizme.

Vitamín B₁₂ má význam aj pri metabolizme serotonínu a dopamínu, preto sa jeho deficit môže manifestovať, najmä v dospelom veku, psychiatrickou symptomatológiou (poruchy spánku, emotivity, kompulzívno-obscesívne poruchy). Dáva sa do súvisu aj s progresiou Alzheimerovej choroby [7, 8].

3. Denná potreba a vstrebávanie vitamínu B₁₂

Status vitamínu B₁₂ v organizme sa najčastejšie hodnotí pomocou jeho sérovej koncentrácie. Stanovenie celkového vitamínu B₁₂ v sére je štandardným diagnostickým testom. Kvantifikuje neaktívnu formu vitamínu B₁₂ viazanú na transkobalamín I (známy tiež ako haptocorrin alebo proteín R) a transkobalamín III, spolu s aktívnou formou vitamínu B₁₂, viazanú na transkobalamín II, označovanú ako holotranskobalamín (HoloTC).

Pre správnu funkciu metabolizmu je dôležitý HoloTC. Podľa výsledkov klinických štúdií znížená koncentrácia HoloTC v sére lepšie korelovala s deficitom vitamínu B₁₂ v organizme, ako stanovenie celkového sérového kobalamínu [9].

Niektorí autori odporúčajú hodnotiť ako deficit vitamínu B₁₂ jeho koncetráciu v sére pod 148 pmol/l spolu s eleváciou celkového Hcy (tHcy) a metylmalonovej kyseliny (MMA) v plazme [10].

Odporúčaný denný príjem vitamínu B₁₂ je u detí 0,5–2 µg, u dospievajúcich a dospelých 2–4 µg a u tehotných a dojčiacich žien 4 µg. Zásoby, ktoré si plod vytvorí pri fyziologických podmienkach počas intrauterinného života (približne 25 μg), sa môžu vyčerpať už v priebehu prvých 3–5 mesiacov života, ak nie je zabezpečený jeho dostatočný prísun vo výžive dieťaťa [11].

Proces absorpcie z potravy a metabolizmus vitamínu B₁₂ na aktívne kofaktory je zložitý proces (obr. 1). Musí prebehnúť séria reakcií s funkčnými enzýmami a transportérmi, kým sa kobalamín z potravy stane dostupným pre biochemické procesy na intracelulárnej úrovni.

Proces vstrebávania kobalamínu v gastrointestinálnom trakte môžeme rozdeliť do troch fáz [12]:

1. žalúdočná fáza – zahŕňa uvoľnenie kobalamínu z potravy účinkom proteáz a jeho naviazanie na proteín R (transkobalamín I), vylučovaný slinnými žľazami a bunkami žalúdka (komplex Cbl-R).
2. intestinálna fáza – tu sa z komplexu Cbl-R účinkom pankreatických proteáz uvoľnený kobalamín viaže na vnú-torný faktor (Intrisic Factor (IF)) a na tomto transportére sa dostáva do oblasti ilea. IF je produkovaný parietálnymi bunkami žalúdka a jeho deficit vzniká napríklad pri autoimúnnom procese, po resekcii časti žalúdka z rôznych príčin, pri dlhodobej liečbe H2 blokátormi alebo je vzácne dedične podmienený.
3. V mukóznej fáze sa komplex Cb-IF viaže na receptor v ileu – cubilínový receptor, cez ktorý sa endocytózou dostane do enterocytu. V enterocyte sa kobalamín uvoľní z IF a naviazaný na transkobalamín II (TCII) je transportovaný krvou do buniek celého organizmu [13].

B. PATOLOGICKÉ STAVY

Metabolické procesy, zabezpečované konečnými metabolitmi kobalamínu, možu byť porušené pri jeho redukovanom príjme (nutričný deficit u vegetariánov, vegánov, alkoholikov...), pri poruche jeho vstrebávania, transportu z enterocytu do bunky až po problém v jeho intracelulárnom metabolizme.

Podľa úrovne poruchy dochádza k deficitu oboch alebo len jedného z konečných funkčných kobalamínov, adenozylkobalamínu alebo metylkobalamínu, čo spôsobuje plazmatickú eleváciu tHcy a/alebo MMA (obr. 2).

1. Získané deficity

a) Nutričný deficit

Organizmus dospelého človeka si pri dostatočnom príjme kobalamínu dokáže vytvoriť jeho zásobu 2–5 mg, postačujúcu na obdobie 5–10 rokov. Z toho vyplýva, že aj akútne vzniknutý vážny nedostatok tohto vitamínu v potrave sa bude klinicky manifestovať až s väčším časovým odstupom [12].

V porovnaní s tým, vyvíjajúci sa plod je pri tvorbe svojich zásob odkázaný na ponuku vitamínu B₁₂ od matky. Ak mala dojčiaca matka dlhodobý deficit vitamínu B₁₂ už počas tehotenstva, môže sa u jej dieťaťa prejaviť nedostatok tohto vitamínu skoro po narodení [14, 15]. Iná situácia nastane, ak poruchu vstrebávania kobalamínu má novorodenec. V takomto prípade sa deficit vitamínu B₁₂ rozvinie až po vyčerpaní jeho intrauterinne vytvorených zásob, zväčša po polroku života [15]. Vysoko rizikovou skupinou pre vznik deficitu kobalamínu sú ťažko prematúrne, plno dojčené deti, u ktorých sú - pre krátke intrauterinné obdobie – zásoby vitamínu B₁₂ nižšie a môžu sa vyčerpať skôr, ako dieťa prestane byť výlučne dojčené [1]. V detskom veku sa nutričný deficit kobalamínu prejavuje širokým spektrom príznakov: neprospievanie, hnačky, nechutenstvo, z hematologických makrocytová anémia až pancytopénia, z neurologických apatia, hypotónia, spomalanie rastu hlavy s predčasným uzavretím veľkej fontanely, oneskorenie psychomotorického vývoja, kŕče, poruchy rozvoja reči, atrofia zrakového nervu [12, 15].

Pri závažnej anémii, ktorá nie je makrocytová, je tiež potrebné myslieť na deficit vitamínu B₁₂, pretože súčasný deficit železa môže modifikovať charakter anémie. Prvým klinickým prejavom v skorom detskom veku sú práve neurologické ťažkosti, často predstihujú hematologické príznaky [15, 16]. Pri neskorom diagnostikovaní môže dôjsť k závažným následkom: sekundárnej epilepsii, poruchám správania a mentálnej retardácii [17].

Prax v našich metabolických ambulanciách a na detských oddeleniach poukazuje na to, že rôzny stupeň deficitu vitamínu B₁₂ sa potvrdí u mnohých vyšetrovaných detí v období symptomatickom, ale aj asymptomatickom.

Cielene vyšetrujeme vitamín B₁₂ v sére spolu so stanovením tHcy a MMA u detí s uvedenou klinickou symptomatológiou, charakteristickou pre deficit vitamínu B₁₂.

Preventívne stanovujeme vitamín B₁₂ v sére u detí, u ktorých bielkoviny v strave aj po polroku života sú hradené výlučne cestou materského mlieka, u dojčených detí matiek – vegeteriániek a najmä vegániek, u detí matiek s anamnézou chronického ochorenia zažívacieho traktu a makrocytovou anémiou.

Kazuistika 1

Uvádzame kazuistiku závažne prebiehajúceho deficitu vitamínu B₁₂ u 8-mesačného, skoro výlučne dojčeného dieťaťa, ktorého matka bola ešte pred tehotenstvom sledovaná pre autoimúnnu tyreoiditídu a anémiu, refraktérnu na liečbu kyselinou listovou a železom. Dieťa vo veku 8. mesiaca života bolo pre anémiu, oneskorenie psychomotorického vývoja, apatiu a nechutenstvo prijaté do rajónnej nemocnice. Tu bola zachytená hepatomegália, v laboratórnych parametroch diagnostikovaná leukopénia, trombocytopénia, makrocytová anémia (Hb 84 g/l, MCV Er: 97,5 fl; norma do 87 fl pre daný vek), metabolická acidóza. Koncentrácia metylmalonovej kyseliny v moči bola 1000 µmol/mmol kreat, zvýšený metylcitrát v moči, homocysteín v plazme nebol vyšetrený. Po odberoch vzoriek krvi a moču a podanej liečbe bolo dieťa na diagnostiku suponovanej dedičnej metabolickej poruchy (DMP) preložené na našu kliniku.

V rámci diferenciálnej diagnostiky metylmalonovej acidúrie sa z k nám doručených vzoriek dokázal závažný deficit vitamínu B₁₂ s koncentráciou HoloTC 3 pmol/l (norma v laboratóriu 19–119 pmol/l). U matky dieťaťa bol taktiež závažný deficit vitamínu B₁₂ v sére – 58 pmol/l (norma 154–713 pmol/l), HoloTC 3 pmol/l so stredne výraznou hyperhomocysteinémiou 48,2 µmol/l (norma do 15, 2 µmol/l). V moči len mierne elevovaná MMA 13,2 µmol/mmol kreat. Príčinou deficitu vitamínu B₁₂ u matky s diagnostikovanou autoimúnnou tyreoiditídou bola pozitivita protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka.

Pre už v rajóne podaný cyanokobalamín i.m. sme u dieťaťa nerealizovali test vstrebávania vitamínu B₁₂. V tom čase (pred 9 rokmi) sme sa pre jeho neurologickú symptomatológiu (apatia, hypotónia, poruchy prehĺtania...) rozhodli vitamín B₁₂ podávať i.m.: 1000 µg denne 10 dní spolu s kyselinou listovou per os, neskôr sme liečbu kombinovali i.m. a per os, po dvoch mesiacoch len per os. Mimovoľné choreu pripomínajúce pohyby, opísané u liečených detí s nutričným deficitom vitamínu B₁₂ [15], sme u tejto pacientky nepozorovali, v úvode liečby sa objavil jemný tras horných končatín, ktorý ustúpil v priebehu niekoľkých dní. Dieťa si aj na per os substitúcii udržalo normálne koncentrácie vitamínu B₁₂. Objem erytrocytu sa upravil do normy po mesiaci od začiatku liečby, psychomotorický vývoj dosiahol veku primeranú úroveň až v období druhého roku života. Po upravení neurologického nálezu a monitorovaní koncentrácie B₁₂ v sére aj po vysadení substitučnej liečby bolo dieťa vo veku 2,5 roka zo sledovania našej ambulancie vyradené.

Matke bolo odporučené dlhodobé podávanie B₁₂ i.m. vo frekvencii 4–6 týždňov a dispenzarizáca v hematologickej ambulancii.

Pri dnešnom pohľade na uvedený prípad nutričného deficitu vitamínu B₁₂ by sme v úvode neodporúčali podať vitamín B₁₂ pred realizáciou perorálneho testu vstrebávania a pri dobrom vstrebávaní kobalamínu pokračovali v jeho substitučnej liečbe per os.

b) Deficit z poruchy vstrebávania

Okrem nutričného deficitu vitamínu B₁₂ u dojčiat následkom deficitu u matky, je na problém v metabolizme vitamínu B₁₂ nutné myslieť aj u dieťaťa s anamnézou resekcie žalúdka alebo čreva (najmä v oblasti terminálneho ilea), pankreatickou insuficienciou, malabsorpciou a chronickým zápalovým ochorením zažívacieho traktu. Samotný autoimúnny zápalový proces čreva (napr. Crohnova choroba) poruchu vstrebávania vitamínu B₁₂ nemusí spôsobiť [16].

Kazuistika 2

Do metabolickej ambulancie bolo odoslané 2,5-ročné dieťa s oneskoreným motorickým vývojom a poruchou vývoja reči, ktoré pre volvulus v dojčenskom období podstúpilo operáciu s parciálnou resekciou tenkého aj hrubého čreva. U dieťaťa bol prítomný deficit vitamínu B₁₂, (HoloTC 11 pmol/l) s miernou hyperhomocysteinémiou 9,6 µmol/l (norma do 8,3 µmol/l pre daný vek) a mierne zvýšenou MMA v moči – 11,9 µmol/mmol kreat. Napriek porušenej ceste vstrebávania, spôsobenej chýbaním časti ilea, sme pozorovali, že 1 mg cyanokobalamínu per os podaného 3x v týždni udržovalo normálne koncentrácie HoloTC a normohomocysteinémiu. Udáva sa, že približne 1 % z dávky vitamínu B₁₂ podávaného per os sa vstrebe nešpecifickým transportom – difúziou [18]. Dieťa bolo na perorálnej substitúcii vitamínom B₁₂ sledované v našej ambulancii viac ako 1,5 roka, potom na pozvané kontroly neprichádzalo. Tri roky neskôr, pri akútnom ochorení a návšteve nemocničného zariadenia, bola vyšetrená aj koncentrácia HoloTC, ktorá bola opäť výrazne znížená (13 pmol/l) a poukazovala na prerušenie substitučnej liečby. O možnosti substitučnej liečby kobalamínom per os po resekcii časti gastrointestinálneho traktu hovorí aj štúdia, ktorá sledovala sérové koncentrácie vitamínu B₁₂ u pacientov po resekcii žalúdka pri i.m. podaní hydroxokobalamínu 2x v mesiaci. Hodnoty boli porovnateľné s koncentráciami vitamínu B₁₂ u pacientov s rovnakou diagnózou, ktorým sa denne podával metylkobalamín per os [19].

Porucha vstrebávania vitamínu B₁₂ môže byť aj v dôsledku vzácnej dedične podmienenej selektívnej malabsorpcie vitamínu B₁₂ s proteinúriou – Imerslund-Gräsbeck syndróm. Podstatou ochorenia je porucha receptora v tenkom čreve a v tubule obličiek, zloženého z proteínu cubilín a amnioless. Symptómy z deficitu vitamínu B₁₂ sa pri tomto ochorení objavujú zväčša od 4. mesiaca života. Príčinou je porucha vstrebávania komplexu Cb-IF v tenkom čreve. Skoro vždy prítomná proteinúria nespôsobuje zhoršovanie funkcie obličiek. Podmienená je nefunkčnosťou receptora v proximálnom tubule obličky, ktorý participuje na reabsorpcii viacerých proteínov. Prvýkrát bol syndróm opísaný v severných štátoch Európy, kde je výskyt ochorenia približne 1:200 000 [20]. Pri patologickom teste vstrebávania kobalamínu je potrebné myslieť aj na túto diagnózu a nezabúdať vyšetriť proteíny v moči. U našich pacientov s deficitom vitamínu B₁₂ sme zatiaľ tento syndróm nediagnostikovali.

2. Dedičné metabolické poruchy vitamínu B₁₂

a) Poruchy transportu z enterocytu do bunky

Transkobalamín II (TCII) transportuje kobalamín z enterocytu do buniek celého organizmu [21]. Geneticky podmienený deficit TCII je raritné autozómovo recesívne ochorenie, manifestujúce sa najmä v skorom dojčenskom veku. Niekedy môže imitovať neonatálnu leukémiu či kombinovaný imunodeficit [21, 22]. Ilustratívna je publikácia, vyhodnocujúca klinické symptómy a laboratórny nález 30 pacientov s TCII deficitom. 24 z nich bolo v čase diagnostiky symptomatických: 21 malo hematologické zmeny, 16 neprospievalo, 7 malo neurologický nález – hypotóniu, zaostávanie v psychomotorickom vývoji, u 4 sa vyskytli imunologické zmeny [23]. Na deficit TCII by sme mali myslieť u dieťaťa s neprospievaním, makrocytovou anémiou, s deficitom holotranskobalamínu, hypogamaglobulinémiou, eleváciou tHcy a MMA v skorom dojčenskom veku. Diagnózu potvrdíme, ak je deficit HoloTC sprevádzaný patologickým testom vstrebávania kobalamínu spolu so zníženou koncentráciou TCII v sére pacienta alebo je prítomná patognomická mutácia v géne TCN2 [21, 22].

Kazuistika 3

Na našej klinike sme vyšetrovali 7-mesačné dojča s makrocytovou anémiou, neutropéniou, hypogamaglobulinémiou – IgG 0,64 g/l (norma 3–10 g/l pre daný vek), s deficitom vitamínu B₁₂ (vitamín B₁₂ 37 pmol/l, HoloTC <5 pmol/l, Hcy 110 µmol/l, MMA v moči 937,8 µmol/mmol kreat). Perorálny test vstrebávania bol v norme. Na per os liečbe vitamínom B₁₂ sa upravila koncentrácia vitamínu B₁₂ v sére, tHcy v plazme a MMA v moči. Pretrvávala však nízka koncentrácia imunoglobulínov a neutropénia, preto sa v diferenciálnej diagnostike zvažoval aj deficit TCII. Koncentrácia TCII v sére bola u dieťaťa v norme, molekulovo-genetickým vyšetrením sa našla len jedna mutácia v géne TCN2. Na podklade deficitu kobalamínu a atrofickej gastritídy u matky dieťaťa t.č. predpokladáme, že išlo o závažný nutričný deficit vitamínu B₁₂.

b) Poruchy intracelulárneho metabolizmu vitamínu B₁₂

Intracelulárny metabolizmus vitamínu B₁₂ zabezpečuje viacero enzýmov (obr. 2) [24]. Pri ich geneticky podmienenom deficite ide o autozómovo recesívne, vzácne sa vyskytujúce ochorenia: poruchy CblA-CblJ [24, 25]. Ich klinické prejavy sú veľmi rozmanité, väčšina má neurologickú symptomatológiu kombinovanú s hematologickými, oftalmologickými, a renálnymi príznakmi [24–27]. Makrocytová anémia nie je typická pre CblA a CblB defekt, chronická renálna insuficiencia zas pre pacientov s CblG a E defektom. Vek manifestácie ochorenia môže byť od novorodeneckého obdobia až po dospelosť. Opisuje sa najvyšší výskyt CblC poruchy; od 1:37 000 v Hispánskej populácii až po 1:200 000 celosvetovo [27].

Práve tento typ má aj najrozmanitejšiu orgánovú manifestáciu. Prezentuje sa poškodením CNS, poruchou očného nervu, systémovou trombotickou mikroangiopatiou [28] a atypickým hemolyticko-uremickým syndrómom, kardiomyopatiou (hypertrofia ľavej komory typu „non conpaction“).

Pre väčšinu porúch intracelulárneho metabolizmu kobalamínu nie je typický deficit vitamínu B₁₂ v sére (výnimkou je CblF porucha), napriek tomu zachytávame eleváciu tHcy a MMA jednotlivo alebo súčasne podľa typu poruchy [24, 25].

Autori nedávno publikovanej práce dôrazne odporúčajú stanovenie tHcy v plazme u každého pacienta, ktorý má neurologickú, hematologickú alebo oftalmologickú symptomatológiu, subakútnu degeneráciu miechy, atypický hemolyticko-uremický syndróm alebo nevysvetliteľnú vaskulárnu trombózu. Taktiež odporúčajú začať liečbu i.m. podaním hydroxokobalamínu po odbere vzoriek krvi a moču pri akomkoľvek podozrení na poruchy intracelulárneho metabolizmu kobalamínu; rýchla adekvátna liečba výrazne zlepšuje prežívanie a znižuje výskyt závažných komplikácií u pacientov s niektorými typmi intracelulárnej poruchy metabolizmu kobalamínu [29].

Kazuistika 4

9-ročný chlapec, sledovaný neurológom od 2. roku života pre zaostávanie psychomotorického vývoja, ADHD, neskôr pre dysgrafiu a dyslexiu. Od 7. roku života bol liečený pre makrocytovú anémiu kyselinou listovou, bez výraznejšieho efektu. V 9. roku života bol prijatý do rajónnej nemocnice pre kolaps. Pre známky útlmu kostnej drene sa na oddiferencovanie hemoblastózy preložil na Kliniku detskej hematológie a onkológie Národného ústavu detských chorôb. Vyšetrenie kostnej drene nepotvrdilo suponovanú diagnózu. V laboratórnych parametroch sa okrem makrocytovej anémie (Hb 101,2 g/l, MVEr 116 fl, norma do 98 fl) zachytila závažná hyperhomocysteinémia – 173 µmol/l (norma pre jeho vek do 10,3 µmol/l), z tohto dôvodu sme v diferenciálnej diagnostike pokračovali na našej klinike. Hodnota metionínu v plazme bola nízka, preto sme nepredpokladali klasickú hyperhomocysteinémiu z deficitu cystationín-beta syntázy. U chlapca boli hodnoty HoloTC v norme, v moči nebola elevovaná metylmalonová kyselina. Vyšetrenie metabolizmu B₁₂ vo fibroblastoch na zahraničnom pracovisku suponovalo CblE defekt, ktorý sa potvrdil na molekulovo-genetickej úrovni.

V úvode liečby sme podávali na Slovensku bežne dostupný cyanokobalamín i.m., neskôr, po získaní povolenia na dovoz hydroxokobalamínu, sme pokračovali v liečbe týmto preparátom. Kedže CblE defekt v konečnom dôsledku spôsobuje poruchu remetylácie homocysteínu na metionín, bola liečba doplnená aj metylglycínom, ktorý ako donor metylovej skupiny túto metabolickú cestu podporuje. Pre nadväznosť metabolizmu kobalamínu na metabolizmus kyseliny listovej sa pri CblE defekte vyžaduje suplementácia kyseliny listovej, preto sme v jej podávaní u našeho pacienta pokračovali. Na uvedenej liečbe sa postupne hodnota Hb a MVEr u pacienta upravila. Koncentrácia tHcy iba na prechodnú dobu po-klesla na 88 µmol/l, neskôr sa pohybovala v rozmedzí 120–145 µmol/l. Opätovný pokles na priemerne 95 µmol/l sme pozorovali až pri podávaní 2 mg hydroxocobalaminu i.m. raz v týždni. Pacientov krvný obraz je dlhodobo v norme, neurologický a mentálny nález stabilizovaný, bez progresie. Napriek dlhodobo zvýšenej koncentrácii tHcy sa nevyskytla trombóza ciev. Pacient úspešne ukončil strednú odbornú školu a je zamestnaný ako zdravotný asistent.

Ku suspekcii na poruchu metabolizmu kobalamínu poukazovala makrocytová anémia nereagujúca na liečbu samotnou kyselinou listovou, neurologické symptómy a elevácia tHcy v plazme.

Kazuistika 5

8-mesačné dievčatko s oneskoreným psychomotorickým vývojom a hypotonickým syndrómom bolo preložené na našu kliniku pre vážnu neurologickú symptomatológiu so zachytením metabolickej acidózy, hyperamonémie a metylmalonovej acidúrie po prekonaní gastroenteritídy. Dieťa nemalo makrocytovú anémiu. V rámci diferenciálnej diagnostiky MMA sme vyšetrili plazmatický tHcy, ktorý bol v norme. Nedokázali sme deficit vitamínu B₁₂. Dieťa výborne reagovalo na klasickú liečbu metylmalonovej acidúrie - karnitín, diétu s obmedzením proteínov, vitamín B₁₂. Molekulovo-genetickou analýzou sa potvrdila mutácia v géne pre CblA defekt. Dieťa bolo na pravidelnej medikácii vitamínom B₁₂ per os v kombinácii s i.m. podaním 1x/2 týždne. Jeho mentálny vývoj je v rámci širšej normy.

Pri náleze metylmalonovej acidúrie je potrebné stanoviť aj koncentráciu amoniaku v plazme: zvýšená koncentrácia niektorých organických kyselín v organizme znižuje aktivitu prvého enzýmu ureového cyklu a predpokladá sa, že týmto mechanizmom spôsobuje sekundárnu hyperamonémiu.

Pri izolovanej metylmalonovej acidúrii bez elevácie tHcy je v diferenciálnej diagnostike nutné okrem deficitu metylmalonyl CoA mutázy zvažovať aj defekty CblA, B, D2 variant, vedúce k nedostatku metylkobalamínu, ktorý je kofaktor uvedeného enzýmu.

C. DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA

Základom diferenciálnej diagnostiky poruchy metabolizmu B₁₂ je, okrem vyhodnotenia klinického nálezu u dieťaťa a precíznej anamnézy, stanovenie laboratórnych parametrov: krvného obrazu, sérovej koncentrácie vitamínu B₁₂, HoloTC, tHcy v plazme, MMA v plazme alebo v moči, proteínov v moči a vyšetrenie perorálneho testu vstrebávania, ktorý treba realizovať vždy pri zachytení deficitu vitamínu B₁₂ (schéma 1). Test vstrebávania pomôže oddiferencovať deficit kobalamínu z nedostatočného príjmu od porušenej schopnosti organizmu vstrebávať vitamín B₁₂ zo stravy.

V minulosti sa používal Schilingov test s podaním rádioizotopom značkovaného kobalamínu per os; detegovalo sa množstvo kobalamínu v moči, podľa ktorého sa vyhodnocovala schopnosť gastrointestinálneho traktu vstrebávať vitamín B₁₂ [30, 31].

Pre nedostupnosť tohto testu na území Európy sme na našom pracovisku v nedávnej minulosti posudzovali vstrebávanie vitamínu B₁₂ jednoduchým perorálnym testom: stanovenie HoloTC v sére, následné podanie 1000 µg cyanokobalamínu per os. Dve až tri hodiny po podaní sme kontrolovali koncentráciu HoloTC v sére, ktorá mala signifikantne stúpnuť. Avšak po podaní mega dávky vitamínu B₁₂ per os organizmus okrem v úvode opisovaných špecifických transportných proteínov a receptorov využíva aj nešpecifickú cestu vstrebávania (napr. na úrovni čreva difúziu), čo síce verifikuje schopnosť využiť túto nefyziologickú „hyper-dávku“, ale nepomôže vyhodnotiť možné poruchy špecifického transportu kobalamínu.

Podľa novších odporučaní realizujeme v súčasnosti na našom pracovisku test vstrebávania kobalamínu s podaním 30 µg cyanokobalaminu per os/deň v trvaní 3, max. 5 dní (v prípadoch víkendu alebo nemožnosti dostavenia sa pacienta na kontrolné vyšetrenie) a následne kontrolujeme koncentráciu vitamínu B₁₂, HoloTC aj koncentráciu tHcy v plazme. V našom nemocničnom laboratóriu sa nestanovuje MMA v plazme, jej hodnotu v moči kontrolujeme až po dlhšom intervale liečby. Pri dostatočnom vstrebávaní by mala hodnota HoloTC po 3 dňoch stúpnuť o minimálne 10 pmol/l (event. o 20 %) [31]. Pri patologickom teste vstrebávania je potrebné oddiferencovať ochorenie gastrointestinálneho traktu od výnimočne sa vyskytujúcej dedične podmienenej dysfunkcie cubilínového receptoru a deficitu TCII. Pri suspekcii na poruchy transportu je potrebné stanoviť koncentráciu TCII alebo molekulovo-genetické vyšetrenie génu TCN2 [32]. Obe tieto vyšetrenia nevieme zabezpečiť na Slovensku, potrebné je osloviť zahraničné pracovisko. U našich pacientov bolo vyšetrenie TCII konzultované a realizované na Univerzite Aarhus v Dánsku.

Na poruchu intracelulárneho metabolizmu kobalamínu musíme myslieť pri neurologickej, hematologickej, oftalmologickej, vaskulárnej symptomatológii s normálnou sérovou koncentráciou HoloTC a zvýšeným tHcy a/alebo MMA. Vyšetrenie fibroblastov na špecializovanom pracovisku pomôže presnejšie určiť úroveň defektu, je však náročnejšie z hľadiska zabezpečenia transportu fibroblastov do zahraničia. Niekedy sa pri poruche spôsobujúcej súčasnú eleváciu MMA a tHcy odporúča pragmatický postup: molekulovo-genetická diagnostika najčastejšie sa vyskytujúcej poruchy CblC. Pri jej negatívnom výsledku ako aj pri ochorení s izolovanou eleváciou MMA alebo tHcy sú potrebné komplementárne štúdie na fibroblastoch alebo rozšírené molekulovo-genetické testovanie na iné kobalamínové poruchy.

D. TERAPIA PORÚCH METABOLIZMU VITAMÍNU B12

Liečba porúch metabolizmu vitamínu B₁₂ závisí od príčiny, na podklade ktorej táto porucha vznikla. Jednoznačný rozdiel medzi cestou podania, veľkosti dávky a dĺžky liečby je medzi liečbou nutričného deficitu oproti poruchám metabolizmu kobalamínu na intracelulárnej úrovni [15, 33].

Liečba nutričného deficitu vitamínu B₁₂

V minulosti bola zaužívaná liečba deficitu vitamínu B₁₂ podaním niekoľkých dávok 1000 µg cyanokaobalamínu i.m. V súčasnosti sa diskutuje o rovnakom efekte podávania per os [34–36], avšak pri neurologickej symptomatológii niektorí autori stále uprednostňujú v úvode i.m. podanie kobalamínu kvôli rýchlejšiemu terapeutickému efektu [34]. U detí s nutričným deficitom a vyhovujúcim testom vstrebávania na našom pracovisku preferujeme podanie cyanokobalamínu per os v dávke 30 µg denne až 3x300 µg týždenne. Liečbu podávame do úpravy klinického a laboratórneho nálezu a do zabezpečenia adekvátneho príjmu vitamínu B₁₂ zo stravy.

Liečba pri poruchách vstrebávania B₁₂

Pri trvalom poškodení cesty vstrebávania vitamínu B₁₂, napríklad autoimúnnym procesom, po resekcii ilea, alebo pri geneticky podmienenej poruche vstrebávania, je potrebná dlhodobá substitučná liečba. Odporúčame vytitrovať optimálnu per os dávku kobalamínu, ktorá zabezpečí normálnu sérovú koncentráciu HoloTC, Hcy a MMA.

Pri nespolupráci pacienta alebo rodičov, pri nedosiahnutí normálnej koncentrácie aktívnej B₁₂ po perorálnom podaní liečby je potrebné podávanie vitamínu B₁₂ i.m. v intervale postupne sa predlžujúcom na 6–8 týždňov [35].

Efekt liečby deficitu B₁₂ pri uvedených dvoch príčinách je zväčša veľmi dobrý. Úprava hematologických parametrov sa pri správnej liečbe dostaví rýchlo [1, 15, 17]. Neurologické symptómy v prípade mierneho a nie dlhotrvajúceho deficitu kobalamínu reagujú na liečbu výborne. Naopak, v prípade závažného a prolongovaného deficitu kobalamínu môže dôjsť k trvalému poškodeniu CNS [1, 14, 15, 17, 33].

Liečba intracelulárnych porúch metabolizmu vitamínu B₁₂

Iná situácia je pri liečbe dedičných metabolických porúch kobalamínu na intracelulárnej úrovni [35, 36]. Skúsenosti s liečbou sú najmä z najpočetnejšej skupiny pacientov s CblC defektom. U týchto pacientov je parenterálne podávaný hydroxokobalamín jedinou formou kobalamínu, ktorá sa ukázala ako prospešná [29, 37]. Podľa viacerých autorov je hydroxokobalamín lepšie dostupný pre intracelulárny metabolizmus, preto sa má uprednostňovať pred cyano formou kobalamínu [29].

Mnoho centier u detí s CblC defektom začína liečbu s dávkou 1 mg hydroxokobalamínu i.m. denne, ale z dlhodobého hľadiska sa frekvencia podávania zvyčajne znižuje, aby sa minimalizovala denná záťaž intramuskulárnou injekciou. Dávka sa často nezvyšuje napriek nárastu hmotnosti dieťaťa. Takýto postup je kritizovaný pre riziko subterapeutických sérových koncentrácií kobalamínu (napriek tomu, že u pacientov je sérová koncentrácia kobalamínu výrazne nad normu) ako možnej príčiny progresie komplikácií u pacientov s CblC ochorením [39].

Pri niektorých typoch intracelulárnej poruchy metabolizmu kobalamínu ani intenzívnou terapiou jeho vysokými dávkami nemusíme zabrániť progresii neurologických symptómov. V prípade CblE defektu sa často nedarí znížiť koncentráciu Hcy v plazme do normy [40].

Bezpečnosť liečby kobalamínom

Všeobecne sa udáva bezpečnosť aj vysokých dávok kobalamínu pri liečbe porúch metabolizmu B₁₂ [30]. V štúdii japonských autorov štrnásť pacientov s imunologicky podmienenou alebo dedičnou neuropatiou v chronickom štádiu ochorenia bolo liečených podaním 25 mg metylkobalamínu/deň i.v. počas 10 dní, následne podaním 25 mg i.v. raz do mesiaca počas 5 mesiacov. Dvanásť pacientov v následnom ročnom sledovaní nepozorovalo žiadne nežiaduce účinky, u dvoch bola liečba prerušená: u jedného pre výskyt seboroickej dermatitídy po 3 mesiacoch liečby, u druhého pre infekciu dýchacieho traktu 2. mesiac liečby. Komplikácia u druhého pacienta nebola dávaná do súvisu s podávanou liečbou, u prvého dermatológ nepredpokladal súvis s liečbou [41].

V literatúre sú publikované prípady objavenia sa myoklonií, mimovoľných zášklbov končatín a tváre u detí liečených pre nutričný deficit vitamínu B₁₂ vysokými dávkami kobalamínu i.m. [15, 42].

ZÁVER

Poruchy metabolizmu vitamínu B₁₂ spôsobené jeho deficitom a dedičné metabolické poruchy vitamínu B₁₂ sa môžu manifestovať podobnými klinickými príznakmi, najmä neurologickými a hematologickými.

Aj deficit, aj dedičná metabolická porucha metabolizmu B₁₂, sa môže prejaviť v novorodeneckom a skorom dojčenskom veku; to vtedy, ak deficit vitamínu B₁₂ bol u matky dieťaťa počas tehotenstva výrazný a dieťa je po pôrode dojčené (kobalamín deficitná matka má deficit kobalamínu aj v materskom mlieku). K diferenciálnej diagnostike týchto ochorení je okrem stanovenia vitamínu B₁₂ a HoloTC v sére potrebné vyšetriť aj tHcy v plazme a MMA v plazme alebo v moči. Ak zachytíme zvýšenú koncentráciu tHcy a/alebo MMA pri normálnej koncentrácii HoloTC, je suspektná dedičná porucha metabolizmu kobalamínu. Zvýšená hladina C3 v profile acylkarnitínov zo suchej kvapky krvi v rámci novorodeneckého skríningu môže pomôcť pri stanovení diagnózy.

Pri nutričnom deficite často už po prvých podaných per os dávkach kobalamínu dochádza k úprave koncentrácií vitamínu B₁₂ a HoloTC v sére, tHcy a MMA v moči sa normalizujú v priebehu 1–2 týždňov, anémia sa upravuje po niekoľkých týždňoch liečby. Neurologický „catch- up“ trvá aj niekoľko mesiacov. Pri dlhotrvajúcom závažnom deficite vitamínu B₁₂ môže dôjsť až k trvalému poškodeniu CNS.

V prípade nutričného deficitu sa používajú na per os substitučnú liečbu rôzne formy kobalamínu (cyanokobalamín, metylkobalamín, hydroxocobalamín). Vhodné je, ak to vekové obdobie dieťaťa dovoľuje, čo najskôr ukončiť výhradné dojčenie a zaradiť do jedálnička stravu s primeraným obsahom vitamínu B₁₂ v prirodzenej forme. U detí s nutričným deficitom vitamínu B₁₂ je liečba len dočasná, ukončí sa pri adekvátnom príjme vitamínu v strave a po doplnení zásob v organizme. Symptómy u včas diagnostikovaných a liečených pacientov postupne vymiznú a dieťa sa ďalej vyvíja normálne.

Pri poruchách vstrebávania kobalamínu následkom poškodenia gastrointestinálneho traktu alebo pri DMP kobalamínu je liečba vitamínom B₁₂ dlhodobá. Schéma liečby je individuálna, závisí od typu poruchy a fenotypu pacienta.

Pri intracelulárnej poruche kobalamínu sa má v liečbe preferovať hydroxokobalamín pre jeho lepšiu dostupnosť na intracelulárnej úrovni a u väčšiny pacientov je nutné i.m. podávanie. Názory na interval medzi jednotlivými dávkami aj veľkosť dávky sa v rôznych centrách líšia. Vypracovaniu jednotných odporučení pre liečbu týchto vzácnych ochorení bráni najmä nízky počet diagnostikovaných pacientov.

Pomoc pri včasnej diagnostike deficitu a poruchy metabolizmu vitamínu B₁₂ očakávame od rozšíreného novorodeneckého skríningu so stanovovaním hodnôt C3, C3/C2, tHcy a MMA. Spoločné posúdenie koncentrácie týchto metabolitov sa zdá byť viac senzitívne a špecifické, ako samotné vyšetrenie C3 v profile acylkarnitínov. Kým budú tieto testy dostupné aj na našom území, zlepšenie diagnostiky pa-cientov s poruchou metabolizmu kobalamínu musia svojimi vedomosťami zabezpečiť pediatri a lekári špecialisti – najmä neurológovia a hematológovia.

MUDr. Katarína Brennerová

Detská klinika LFUK

a Národného ústavu detských chorôb

Limbova 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: dfn.fabriciova@gmail.com