Dieťa s príznakmi akútneho zápalu hrtana na urgentnom príjme – analýza súboru pacientov ošetrených v rokoch 2016 a 2017

Súhrn

Úvod: Akútny zápal hrtana patrí medzi bežné ochorenia detského veku. Je prevažne vírusovej etiológie a pri správnej a včasnej liečbe len malé množstvo pacientov vyžaduje ústavnú starostlivosť.

Ciele: Hlavným cieľom práce je zhodnotiť manažment detských pacientov s prejavmi akútneho zápalu hrtana, ktorí boli ošetrení na Oddelení urgentného príjmu (OUP) NÚDCH v Bratislave v rokoch 2016 a 2017.

Materiál a metódy: Súbor pacientov tvoria všetky deti ošetrené na OUP s diagnózou akútneho zápalu hrtana v rokoch 2016 a 2017. Predmetom skúmania je najmä poskytnutá liečba (doma, cestou všeobecného lekára pre deti, lekára lekárskej služby prvej pomoci (LSPP), posádky záchrannej zdravotnej služby (ZZS), tímu OUP). Ďalším predmetom záujmu je vek a pohlavie pacienta, sezonalita výskytu akútneho zápalu hrtana, jeho závažnosť a cesta pacienta. Údaje sme čerpali retrospektívne zo zdravotnej dokumentácie.

Výsledky: Počas dvoch rokov bolo na OUP NÚDCH ošetrených 1168 detí s akútnym zápalom hrtana. Väčšinu tvorili chlapci vo veku do 5 rokov. Najväčší výskyt sme zaznamenali v zimných mesiacoch. Cestou ZZS do nemocnice prišlo 31 % pacientov. Celkovo 95 % pacientov odišlo po ošetrení na OUP domov a ústavnú liečbu nevyžadovalo. Hospitalizované ostali prevažne deti vo veku do 6 mesiacov a deti s pridruženými ťažkosťami. Liekom voľby zostáva dexametazón, ktorý však dostalo len 70 % detí. Recidív ochorenia je pomerne málo, ich dôvodom je často práve nedostatočná liečba.

Záver: Akútny zápal hrtana je bežné detské ochorenie. Jeho liečba je presne definovaná a na základe medicíny postavenej na dôkazoch je aj preukázateľne efektívna. Liečme deti správne a minimalizujme tím ich návštevy nemocnice.

Klíčová slova:

akútny zápal hrtana – urgentný príjem

ÚVOD

Akútny zápal hrtana je bežným detským ochorením, s ktorým sa stretávame denne v ambulanciách všeobecných lekárov pre deti, detských pohotovostí a detských urgentných príjmov. Je najčastejšou príčinou stridoru v detskom veku [1]. Z etiologického hľadiska ide o vírusové ochorenie, v 65 % prípadoch ochorenie vyvoláva vírus parainfluenzy typ 1, zriedkavejšie parainfluenza typ 1 a 3, influenza A a B, respiračný syncyciálny vírus (RSV), adenovírusy, coronavírusy, ECHO vírusy a ojedinele aj baktérie ako Corynebacterium diphteriae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis [2, 3]. Ochorenie má zväčša ľahký priebeh, bez ohrozenia života, mortalita je minimálna. Hospitalizáciu vyžaduje 2–5 % detí, z ktorých len 2 % vyžadujú endotracheálnu intubáciu. Mortalita intubovaných pacientov sa pohybuje na úrovni 0,5 %.

Závažnosť akútneho zápalu hrtana hodnotíme štandardne pomocou Downesovho skóre [4, 5]. Vo vzťahu k liečbe rozdeľujeme závažnosť do troch skupín. Ľahká, stredná a ťažká (viď tab. 1). Aj napriek tomu, že je liečba presne definovaná a účinná, v praxi sa často stretávame s tým, že je nesprávna alebo nedostatočná [2, 6–9]. Pacient so zápalom hrtana je spravidla ubolený, ustráchaný a celkovo zmätený. Držíme sa zásady tzv. „hands off approach“, čiže sa snažíme s dieťaťom čo najmenej manipulovať. Vyšetrenie na urgentnom príjme by malo byť indikované vtedy, keď stav nie je možné zvládnuť v prednemocničnej starostlivosti.

METÓDY A CIELE

Cieľom našej práce bolo, na základe retrospektívnej analýzy zdravotnej dokumentácie detských pacientov s príznakmi akútneho zápalu hrtana ošetrených na OUP NÚDCH, vyhodnotiť dostatočnosť/správnosť liečby (event. držanie sa štandardných postupov). Hodnotili sme liečbu pacienta, ktorú dostal pred príchodom na OUP, či už u všeobecného lekára pre deti, v ambulancii LSPP, v ambulancii záchrannej zdravotnej služby alebo v domácom prostredí. Okrem liečby sme si všímali výskyt, sezonalitu, závažnosť, vek a pohlavie pacientov, cestu pacienta do a z nemocnine. Do súboru sme zavzali každé dieťa, ktoré bolo ošetrené na OUP NÚDCH s diagnózou akútneho zápalu hrtana (MKCH – J04, J05) v rokoch 2016 a 2017.

VÝSLEDKY

V rokoch 2016 a 2017 sme celkovo ošetrili 1168 detí s príznakmi akútneho zápalu hrtana. V roku 2016 to bolo 536 a v roku 2017 632, čo predstavuje nárast o 16 %. Prevažne išlo o chlapcov (až 71 % – 832 detí)) vo veku do 5 rokov. Priemerný vek bol 3 roky a 2 mesiace, pričom najmladší pacient v súbore mal 1 mesiac a najstarší 14 rokov. Prevažná väčšina detí mala pri príchode do pediatrickej ambulancie OUP známky ľahkého stupňa zápalu hrtana (713 detí, t.j. 61 %), 426 detí (36,5 %) bolo stredného stupňa závažnosti, 26 detí (2,2 %) ťažkého stupňa závažnosti a 3 deti sme na základe zdravotnej dokumentácie jednoznačne nevedeli zaradiť. Závažnosť sme hodnotili použitím Downesovho skóre.

Typicky sa preukázal sezónny výskyt zápalu hrtana s prevahou v zimných mesiacoch. Do nemocnice pacienti prišli prevažne z domáceho prostredia a najmä v nočných hodinách. Celkovo 1001 detí (85,6 %) prišlo z domu. Z LSPP bolo odoslaných 112 (9,5 %) detí, od všeobecného lekára pre deti 53 (4,5 %) detí. 2 deti prišli od otorinolaryngológa. Záchrannou zdravotnou službou bolo privezených 365 detí (31 %), z čoho 361 bolo privezených z domu, 2 deti z LSPP a 2 deti z ambulancie všeobecného lekára pre deti. Po ošetrení na OUP odišlo domov 1110 detí (95 %), z ktorých len 12 vyžadovalo pred prepustením expektáciu.

Hospitalizovaných bolo celkovo 58 detí (5 %), z toho len 1 dieťa bolo uložené na lôžko Detskej kliniky anesteziológie a intenzívnej medicíny a ostatné boli uložené na detskú kliniku. Z daného počtu hospitalizovaných detí malo 16 akútny zápal hrtana ľahkého, 26 stredne závažného a 16 závažného stupňa. Dôvodom hospitalizácie bol najmä protrahovaný priebeh ochorenia, vek do 6 mesiacov, súčasná dehydratácia, potreba oxygenoterapie pri pridruženej obštrukčnej bronchitíde, urtika či primárna ciliárna dyskinéza. Len 21 z hospitalizovaných detí dostalo pred uložením na lôžko v liečbe dexametazón (36 %). Adrenalín inhalačne bol podaný u 56 neskôr hospitalizovaných detí (96 %). Prednizón dostalo 28 detí. Jedno dieťa dostalo súčasne prednizón a neskôr aj dexametazón. Žiaden kortikoid nedostalo 10 detí.

Liečbou prvej voľby pri všetkých formách zápalu hrtana je kortikoid. Optimálne dexametazón per os/i.v./i.m. v dávke 0,15–0,6 mg/kg hmotnosti jednorázovo (maximálna dávka 12 mg) [9]. Spôsob podania závisí od schopnosti dieťaťa piť, od závažnosti, tolerancie a okolností. Preferujeme perorálnu formu. Dexametazón je dostupný aj v lekárňach vo forme 4 mg a 20 mg tabliet. Druhou voľbou je prednizón v dávke 1 mg/kg/dávku rektálne/perorálne. Avšak jeho podanie je spojené s častejšou potrebou návratu do nemocnice [10]. Dávku je potrebné na druhý deň zopakovať pre jeho pomerne krátky účinok v porovnaní s dexametazónom. Z nášho súboru vyplýva, že len 822 detí (70 %) dostalo ako liek prvej voľby dexametazón, 348 detí (29 %) dostalo prednizón, z čoho 96 v ambulancii OUP. Zvyšných 12 detí dostalo metylprednizolón a 2 deti hydrokortizón. Desať detí nedostalo žiaden kortikoid. Celkom 26 detí dostalo kombináciu kortikoidov prednizón, dexametazón.

Adrenalín (1:1000) sa používa v liečbe akútneho zápalu hrtana stredného a ťažkého stupňa závažnosti nebulizačne v dávke 0,5 ml/kg hmotnosti (maximálne však 5 ml). Dávku možno po 15–20 minútach opakovať [9]. Pri zápale hrtana ľahkého stupňa nie je podanie adrenalínu indikované. Všeobecne je jeho podanie odporúčané len u stredného a ťažkého stupňa závažnosti akútneho zápalu hrtana [2, 8, 9, 11, 12 ]. V našom súbore bolo celkovo 452 detí so zápalom hrtana stredného a ťažkého stupňa, avšak adrenalín bol použitý až v 845 prípadoch. Opakovanú nebulizáciu si vyžadovalo 9 pacientov. 416 detí s prejavmi akútneho zápalu hrtana ľahkého stupňa dostalo adrenalín aj napriek tomu, že indikovaný nieje.

Kládli sme si otázku ohľadom analgetickej liečby. V našom súbore pacientov dostalo analgetiká 235 detí (25 %). Aj napriek tomu, že analgetická liečba nie je súčasťou štandardných liečebných postupov pri akútnom zápale hrtana, myslíme si, že je v mnohých prípadoch prínosom. Oxygenoterapia zväčša potrebná nebola. Len sporadicky boli deťom podané antitusiká.

Aj keď len 3 % detí privezených ZZS zostáva hospitalizovaných, liečba, ktorú dostali počas transportu do nemocnice, je nedostatočná. Adrenalín inhalovalo len 18 detí z 365 privezených sanitkou, čo predstavuje 4,9 %. Dexametazón nedostalo žiadne dieťa, prednizón 33 detí (9 %), analgetiká dostali 3 deti (0,8 %), kyslík 1 dieťa (0,2 %), hydrokortizón dostalo 1 dieťa (0,2 %), aj to údajne rektálne (z dokumentácie ZZS). Z celkového počtu 365 detí privezených ZZS dostalo liečbu len 53 (14,5 %).

DISKUSIA A ZÁVER

Ako vyplýva aj z dát z nášho súboru, 95 % detí s akútnym zápalom hrtana, ktoré prichádzajú na OUP, nevyžaduje ústavnú liečbu. Považujeme za kľúčové vyzdvihnúť význam podania dexametazónu v jeho perorálnej forme ako lieku prvej voľby u všetkých foriem akútneho zápalu hrtana. Deti, ktoré sa do nemocnice vracajú pre pretrvávanie, alebo recidívu ochorenia sú zväčša prvotne zle liečené. Buď nedostanú žiaden kortikoid, alebo dostali prednizón. U detí liečených dexametazónom sme recidívy nezaznamenali. Taktiež treba uviesť, že mnohé deti dostali inhalačne adrenalin, aj keď jeho podanie nebolo indikované, čo sa vymyká hlavnej zásade, a tou je „hands off approach“ – dieťa minimálne traumatizovať.

Každý, kto prichádza do kontaktu s deťmi so zápalom hrtana, isto vie, že ide o bolestivé ochorenie. Kladieme si preto otázku, či je 25 % detí liečených analgetikami uspokojivý počet. Za veľký nedostatok považujeme fakt, že len 14,5 % detí privezených na OUP prostredníctvom ZZS dostalo v sanitke nejakú liečbu.

Prostredníctvom tejto práce by sme chceli upozorniť na potrebu liečiť deti so zápalom hrtana správne. Minimalizujeme tým ich návštevy u lekára a recidívy. Pacient s akútnym zápalom hrtana síce šteká, ale určite nehryzie.

Došlo: 26. 11. 2018

Přijato: 2. 4. 2019

MUDr. Jakub Gécz

Oddelenie urgentného príjmu

Národný ústav detských chorôb

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: jakub.gecz@gmail.com