Aspirace plodové vody u novorozence

Súhrn

Aspirace plodové vody je častou příčinou dechových obtíží u donošených novorozenců. Aspirovaná plodová voda může být jak čirá, tak zakalená mekoniem v důsledku hypoxie novorozence během porodu. Projevuje se ztíženou poporodní adaptací. Bezprostředně či krátce po porodu se rozvíjí tachypnoe a dyspnoe, bývá přítomna i nízká saturace a cyanóza. Z dýchacích cest je opakovaně odsáváno větší množství plodové vody. Na rentgenovém snímku hrudníku bývá nález charakteru zahuštěné plicní kresby. V terapii je obvykle dostačující neinvazivní ventilační podpora, případně antibiotická terapie, při těžkém průběhu podání surfaktantu.

V kazuistice je prezentován příklad těžkého průběhu aspirace plodové vody s příměsí mekonia.

Klíčová slova:

aspirace plodové vody – mekonium – syndrom dechové tísně – surfaktant – něžná péče

ÚVOD

Syndrom dechové tísně novorozence je obvykle problematikou nezralých novorozenců a souvisí s nedostatkem endogenního surfaktantu. U donošených novorozenců se s ním setkáváme v souvislosti s aspirací plodové vody, ke které může dojít v průběhu průchodu novorozence porodními cestami.

Plodová voda je roztok sestávající z 98–99 % z vody a v 1–2 % z rozpustných i nerozpustných složek – proteinů, elektrolytů, lipidů, enzymů a buněčného detritu [4].

Intrauterinně jsou plíce plodu naplněny tzv. plicní tekutinou, která je tvořena v plicích a má chemicky odlišné složení od plodové vody. K mísení těchto dvou tekutin nedochází, neboť hlasivky fungují jako chlopeň, pouze upouštějí plicní vodu z dolních dýchacích cest. Již u plodu pozorujeme fetální dýchací pohyby, které jsou odlišné od postnatálního dýchání. Jsou důležité pro správný vývoj plic, dýchacích svalů i inervace hrudníku. Pokud nastane asfyxie plodu, objeví se „gasping“, nebo-li patologické hluboké nádechy a tím dojde k aspiraci plodové vody přes jinak uzavřené hlasivky [6].

Přibližně od 20. týdne těhotenství začínají pneumocyty II. typu produkovat surfaktant. Chemicky se jedná o směs fosfolipidů a lipoproteinů. Surfaktant je povrchově aktivní látka, která snižuje povrchové napětí v alveolech a tím zvyšuje compliance plic, zároveň má i mikrobiální účinek. Bývá deaktivován jak mekoniem, tak i zánětlivým procesem.

Patogenetickým mechanismem rozvoje dechové tísně je mechanická obstrukce terminálních částí dýchacích cest, tedy bronchiolů, čímž dochází k narušení ventilačně-perfuzního poměru a tzv. „air-trappingu“ [1]. V případě rozvoje asfyxie plodu může dojít k vypuzení mekonia, které je vazké, sterilní, ale při aspiraci stimuluje v plicích uvolnění cytokinů a vazoaktivních látek s důsledkem plicní hypertenze, zároveň mekonium inaktivuje surfaktant [2].

K rozvoji příznaků aspirace plodové vody dochází buď bezprostředně, nebo v prvních hodinách po porodu. Mohou být různé intenzity, od mírné dyspnoe s hraničně nízkou saturací, přes grunting a tachydyspnoi, až po respirační selhání. Často dochází k rozvoji pneumonie.

Základem diagnostiky je rentgenový snímek plic, kde nacházíme pruhovité denzity až fokální zastření. S progresí onemocnění dochází k hyperinflaci plic a oploštění bránic [2]. Samozřejmostí je vyšetření acidobazické rovnováhy a zánětlivých parametrů.

Mírný průběh terapii nevyžaduje, případně je dostačující oxygenoterapie kyslíkovými nostrilami. Na našem oddělení máme zkušenost, že kombinací neinvazivní dechové podpory či ventilace a principů takzvané „soft care“, případně s podáním exogenního surfaktantu a antibiotik, lze zvládnout i těžký průběh onemocnění.

Z dlouhodobé morbidity bývá jako důsledek aspirace mekonia zvýšená reaktivita dýchacích cest [3].

KAZUISTIKA

Naše pacientka se narodila ze sledované fyziologické gravidity zdravé 25leté matce. Porod byl veden císařským řezem pro hrozící hypoxii plodu na základě patologického antepartálního kardiotokogramu. Narodila se donošená eutrofická holčička vážící 4110 gramů, gestační stáří 39 týdnů. Po vybavení byly přítomny známky porodní asfyxie, byla bledá, hypotonická, s nepravidelnou dechovou aktivitou a bradykardií. Na porodním sále bylo po napolohování z horních dýchacích cest opakovaně odsáto velké množství vazké zelené plodové vody, byla prodechována vakem a maskou, postupně došlo k normalizaci srdeční akce a nástupu pravidelné spontánní dechové aktivity. Apgarové skóre bylo hodnoceno 6–7–8 body, pH z pupečníkové arterie bylo 7,14.

Pacientka dále vyžadovala distenční dechovou podporu, dokonce i neinvazivní ventilaci, zároveň se stoupajícími nároky na frakci inhalovaného kyslíku až 50 %. Tím byla indikována ve stáří 16 hodin k aplikaci exogenního surfaktantu, bezprostředně poté potřeba kyslíku poklesla na 30 %, dechová podpora byla ukončena po celkem 5 dnech. Poslechově byly zpočátku na plicích oboustranně chropy. Na rentgenovém snímku plic před podáním surfaktantu byla popsána snížená transparence v levém středním plicním poli, signifikantní pro aspiraci plodové vody (obr. 1).

Od začátku byly v laboratorním vyšetření vyjádřeny zánětlivé parametry (leukocytóza s posunem k nezralým formám, elevace CRP), empiricky byla pacientka zajištěna standardní dvojkombinací ampicilin + gentamicin, po dobu 5 dní. V kultivačních vyšetřeních včetně aspirátu se nepodařilo zachytit patogena. Matce byla pouze podána jedna dávka cefazolinu v rámci peroperační antibiotické profylaxe. Na kontrolním rentgenovém snímku plic před dimisí, s odstupem 13 dní, byl zcela normální nález přiměřené plicní kresby, bez infiltrace parenchymu (obr. 2).

Celkový stav byl zpočátku komplikován hypotenzí vyžadující farmakologickou korekci a záchytem ojedinělých extrasystol. V laboratoři byla přítomna významná elevace BNP (brain natriuretic peptid, marker plicní hypertenze) a troponinu (marker srdeční ischémie). Echokardiografické vyšetření potvrdilo diagnózu plicní hypertenze střední významnosti s dobrou funkcí obou komor, dále trikuspidální insuficienci 3.–4. stupně s podílem ischémie myokardu, foramen ovale apertum s menším levo-pravým zkratem.

Při poslední ambulantní kardiologické kontrole je foramen ovale již uzavřeno, přetrvává pouze trikuspidální insuficience 1.–2. stupně při fixovaném septálním cípu trikuspidální chlopně. V 5,5 měsících holčička dobře prospívá, od propuštění nestonala, psychomotorický vývoj plynule postupuje.

DISKUSE

V kazuistice je shrnut případ typického průběhu aspirace plodové vody s příměsí mekonia. Je až překvapivé, jak dobře takovýto závažný stav novorozenci zvládají na pouhé neinvazivní dechové podpoře. Pro aspiraci mekonia je typická nutnost podání exogenního surfaktantu vyplývající z inaktivace vlastního surfaktantu mekoniem [2]. Obvykle volíme podání metodou InSurE (Intubace – Surfaktant – Extubace). Zkratka vyjadřuje vlastní princip, intubace, podání surfaktantu s následnou bezprostřední extubací. Tato metoda nám umožňuje odsátí sekretu z dolních dýchacích cest na kultivační vyšetření. Novější a méně invazivní metodou je tzv. LISA („less invasive surfactant administration“), surfaktant je podán endotracheálně tenkým katetrem pod laryngoskopickou kontrolou. Tato metoda nezvyšuje incidenci bronchopulmonální dysplazie a snižuje potřebu umělé plicní ventilace [5].

Bohužel se nám obvykle nedaří v provedených kultivacích (výtěr z ucha, krku a aspirát) zachytit pagogena. Ženy rodící donošeného novorozence mají po ukončeném 35. gestačním týdnu pouze provedený výtěr z pochvy se zaměřením na zjištění eventuální pozitivity streptokoka skupiny B. Antibiotická terapie u dítěte je obvykle zahajována empiricky dvojkombinací ampicilin + gentamicin intravenózně.

Důležitou součástí jakékoliv léčby je na našem pracovišti koncept tzv. „soft care”, neboli něžné péče, s cílem dítě co nejméně vyrušovat. Klademe důraz na maximální možný klid na celé jednotce intenzivní a resuscitační péče, tlumené světlo, eliminace hluku včetně zvukových signálů přístrojů. Nezbytné vyšetřovací a ošetřovatelské postupy časově sjednocujeme. Zajištění komfortu novorozence je velice důležité pro úspěšnost samotné léčby i dlouhodobou prognózu.

Perzistující plicní hypertenze je obvyklou komplikací plicních onemocnění novorozence po porodu, kdy nedojde k poklesu rezistence v plicním cévním řečišti. S tím je pak spojená trikuspidální insuficience [1].

Všechny patologické novorozence pak dále sledujeme v našem Centru vývojové péče, díky tomu máme zpětnou vazbu o jejich dalším vývoji a můžeme flexibilně řešit případné komplikace.

Díky pokrokům v neonatologické intenzivní péči došlo během čtyř desítek let k významnému poklesu mortality v důsledku aspirace plodové vody. V porovnání dvou velkých retrospektivních studií ve Spojených státech se jedná o pokles ze 4,2 % (1973–1987) na 1,2 % (1997–2007) [3].

ZÁVĚR

I tak závažný stav, jako je aspirace plodové vody s příměsí mekonia, lze úspěšně zvládnout pomocí komplexní péče, která sestává nejen z intenzivní léčby včetně ventilační podpory a podání surfaktantu, ale rovněž z neméně důležité „soft care“, neboli něžné péče. Toto komplexní pojetí je důležité nejen z pohledu úspěšného zvládnutí akutního stavu, ale rovněž i z hlediska dlouhodobého vývoje.

Došlo: 18. 4. 2019

Přijato: 24. 4. 2019

MUDr. Jana Prajka

Neonatologické oddělení

Fakultní nemocnice Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň – Lochotín

e-mail: prajkaj@fnplzen.cz