Léčba apendicitidy u dětských pacientů – Status quo 2017

Treatment of appendicitis in pediatric patients – Status quo 2017

Introduction: Appendicitis is one of the most common diagnoses in pediatric surgery and its therapy involves a combination of surgical and antibiotic (ATB) treatment. Based on evidence-based medicine, new recommendations for its treatment have been published. The aim of this work was to evaluate current practice in the Czech Republic from the perspective of pediatric surgeons.

Methods: In a multicentre retrospective online questionnaire, 15 pediatric-surgical departments in the Czech Republic (university clinics, independent departments, pediatric surgery ordinariates at general surgery departments) were addressed. The questionnaire contained 10 questions. The monitored parameters were the number of operations, surgical approach, ATB prophylaxis and therapy, postoperative complications at individual departments in 2017. SurveyMonkey Inc. questionnaire was used for anonymous data collection.

Results: Fourteen of the fifteen surveyed departments completed the questionnaire (93%). In 2017, 1,379 appendectomies were performed, of which 456 (33%) were laparoscopically. The necessity of conversion was 2%.  1/4 of the patients had complicated appendicitis (gangrene, perforation) and were operated in 70% classically. ATB prophylaxis was always given in 4 (29%) departments, in 4 departments according to the surgeon's decision, in 4 departments it was not administered and in 2 departments ATB was administered only during laparoscopy. Five types of antibiotics were used for ATB prophylaxis at all departments. In cases of phlegmonous appendicitis, ATB was administered therapeutically in 2 departments (14%), in 8 departments (57%) as decided by the surgeon and in 4 departments it was not administered. In complicated appendicitis, ATB was therapeutically administered in 100% of cases. There were 6.7% (93/1379) complications overall - after classical appendectomy, they occurred in 6.9% (64/923), after laparoscopic appendectomy in 6.4% (29/456).

Conclusion: In 2017, two-thirds of appendectomies were operated classically in the questioned departments. The prophylaxis and therapy of ATB vary from department to department and even varies inside one department. The percentages of complications and inconsistency in ATB use are comparable to those reported in the literature, however, we differ in the number of appendectomies performed laparoscopically.

Keywords:

antibiotics – laparoscopy – appendectomy – pediatric surgery – postoperative complications

Autori: V. Dotlačil ¹; B. Frýbová ¹; O. Petrů ¹; O. Hradský ²; L. Plánka ³; K. Harvánek ⁴; R. Hanák ⁵; R. Štichhauer ⁶; T. Příplatová ⁷; L. Janeček ⁸; P. Havránek ⁹; K. Kocmanová ¹⁰; T. Malý ¹¹; I. Slívová ¹²; Z. Horák ¹³; J. Bierhanzlová ¹⁴; P. Polák ¹⁵; M. Rygl ¹
Pôsobisko autorov: Klinika dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol, Praha ¹; Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha ²; Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, FN Brno ³; Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, Nemocnice Na Bulovce, Praha ⁴; Chirurgické oddělení, Nemocnice České Budějovice ⁵; Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, FN Hradec Králové ⁶; Oddělení dětské chirurgie, ON Kladno ⁷; Oddělení dětské chirurgie, ON Kolín ⁸; Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a TN, Praha ⁹; Všeobecná chirurgie, Krajská nemocnice Liberec ¹⁰; I. chirurgická klinika, FN Olomouc ¹¹; Chirurgická klinika, FN Ostrava ¹²; Chirurgická klinika – Oddělení dětské chirurgie, Pardubická nemocnice ¹³; Chirurgická klinika, FN Plzeň a LF UK v Plzni ¹⁴; Oddělení dětské chirurgie – dětské úrazové centrum, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem ¹⁵
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2019; 74 (8): 443-448.
Kategória: Původní práce

Súhrn

Úvod: Apendicitida je jednou z nejčastějších diagnóz v dětské chirurgii a její terapie zahrnuje kombinaci chirurgické a antibiotické (ATB) léčby. Na základě medicíny založené na důkazech byla publikována nová doporučení pro její léčbu. Cílem práce bylo zhodnocení současné praxe v České republice z pohledu dětských chirurgů.

Metoda: V multicentrické retrospektivní dotazníkové online studii bylo osloveno 15 dětských chirurgických pracovišť v ČR (univerzitní pracoviště, samostatná oddělení, ordinariáty dětské chirurgie na pracovištích všeobecné chirurgie). Dotazník obsahoval 10 otázek. Sledovanými parametry byly počty operací, operační přístup, ATB profylaxe a terapie, pooperační komplikace na jednotlivých pracovištích za rok 2017. K anonymnímu sběru dat byl použit program SurveyMonkey Inc. Questionnaire.

Výsledky: Čtrnáct z patnácti oslovených pracovišť vyplnilo dotazník (93 %). V roce 2017 bylo provedeno 1379 apendektomií, z toho 456 (33 %) laparoskopicky s nutností konverze ve 2 %. Jedna čtvrtina pacientů měla komplikovanou apendicitidu (gangréna, perforace) a byla v 70 % operována klasicky. ATB profylaxe byla na 4 (29 %) pracovištích podána vždy, na 4 pracovištích podle rozhodnutí operatéra, na 4 pracovištích nebyla podána a na 2 pracovištích byla podána jen při laparoskopii. K ATB profylaxi bylo na všech pracovištích použito 5 druhů antibiotik. Při nálezu flegmonózní apendicitidy byla ATB terapeuticky podána vždy na 2 pracovištích (14 %), na 8 pracovištích (57 %) podle rozhodnutí operatéra a na 4 pracovištích podána nebyla. U komplikované apendicitidy byla ATB terapeuticky podána ve 100 % případů. Celkem bylo v souboru 6,7 % (93/1379) komplikací – po klasické apendektomii se vyskytly v 6,9 % (64/923), po laparoskopické apendektomii v 6,4 % (29/456).

Závěr: Z dotazníkové studie vyplývá, že výsledky léčby apendicitidy u dětí jsou v České republice srovnatelné s literárně uváděnými výsledky. Na dětských chirurgických pracovištích v ČR převažovala v rozporu se zahraničním trendem klasická apendektomie nad laparoskopickým přístupem. Indikace ATB profylaxe a terapie u dětských pacientů s akutní apendicitidou je nejednotná, jak v rámci různých pracovišť napříč ČR, tak i v rámci jednoho pracoviště.

Klíčová slova:

dětská chirurgie – antibiotiká – laparoskopie – apendektomie – pooperační komplikace

ÚVOD

Apendicitida je jednou z nejčastějších akutních chirurgických diagnóz u dětí, přičemž apendektomie je nejčastěji prováděnou urgentní operací [1, 2]. Apendicitida je zánět přívěsku slepého střeva vyskytující se od zánětu jednoduchého až po perforaci s difuzní peritonitidou.

Terapie zahrnuje kombinaci chirurgické a antibiotické (ATB) léčby. Tradiční přístup k léčbě akutní apendicitidy byl otevřený chirurgický přístup – klasická apendektomie (KA), který poprvé popsal McBurney v roce 1894 [3]. Laparoskopická apendektomie (LA) byla zpočátku kontroverzní (první provedení laparoskopické apendektomie bylo v roce 1983 Dr. Kurtem Semmem), avšak v poslední době se laparoskopická apendektomie objevuje stále více jako standard péče u dětských pacientů s akutní apendicitidou. Antibiotika jsou klíčová pro léčbu komplikované apendicitidy a profylakticky i pro akutní, neperforovanou apendicitidu [4]. Důležitá je jejich správná indikace ke snížení neopodstatněného užívání, zkrácení délky hospitalizace a maximalizace úspor při zachování bezpečné úrovně zdravotní péče [5]. Na základě medicíny založené na důkazech (EBM) byla publikována nová doporučení pro léčbu apendicitidy u dětí, jak z pohledu operační techniky, tak z pohledu podávání ATB [6].

V České republice se část dětí s akutní apendicitidou léčí na specializovaných pracovištích dětské chirurgie, na léčbě další významné části se spolupodílí oddělení všeobecné chirurgie a dětská oddělení regionálních nemocnic. Cílem předložené práce bylo zhodnocení současné praxe v léčbě apendicitidy v České republice z pohledu dětských chirurgů.

METODA A MATERIÁL

Multicentrická retrospektivní dotazníková studie, kdy prostřednictvím online ankety (SurveyMonkey Inc. Questionnaire, San Mateo, California, USA) bylo osloveno 15 dětských chirurgických pracovišť v ČR (univerzitní pracoviště dětské chirurgie, samostatná oddělení dětské chirurgie, ordinariáty dětské chirurgie na pracovištích všeobecné chirurgie).

Dotazník (obr. 1) byl složen z 10 otázek zaměřených na počty operací, operační přístup, ATB profylaxi a terapii a počty pooperačních komplikací na jednotlivých pracovištích za rok 2017. Dotazník byl vyplněn anonymně online přes webové rozhraní. Získaná data byla zpracována pomocí statistického programu R (R Core Team).

**Obr. 1. Náhled rozeslaného dotazníku.**

VÝSLEDKY

Návratnost dotazníku byla 14/15 (93 %). Všechna pracoviště prováděla klasické i laparoskopické apendektomie. Celkem bylo v roce 2017 na participujících pracovištích provedeno 1379 apendektomií (graf 1), z toho 290 (21 %) pro komplikovanou apendicitidu. Laparoskopicky bylo provedeno 456 (33 %) apendektomií. Při komplikované apendicitidě byla volena laparoskopie u 88 (30 %) pacientů. Konverze byla provedena u 9 (2 %) původně laparoskopicky operovaných pacientů. Pět pracovišť provedlo více než 50 % ze svých apendektomií laparoskopicky. Tři pracoviště provedla více než 100 klasických apendektomií a jedno pracoviště více než 100 laparoskopických apendektomií za rok 2017.

Počet apendektomií za rok 2017 podle center a typu
operačního přístupu. — **Graf 1. Počet apendektomií za rok 2017 podle center a typu operačního přístupu.**

ATB profylaxe byla standardně podána na 4 (28,6 %) pracovištích, na 4 (28,6 %) byla podána podle rozhodnutí operujícího chirurga a na dalších 4 (28,6 %) nebyla ATB profylaxe indikována. Dvě (14,2 %) pracoviště podala ATB profylaxi jen při laparoskopické apendektomii (graf 2). Při profylaxi bylo voleno 5 druhů ATB v 9 různých kombinacích. ATB terapie flegmonózní apendicitidy byla standardně volena na 2 (14,2 %) pracovištích vždy – každé pracoviště s jiným typem ATB. Na 8 (57,1 %) pracovištích záleželo podání ATB na rozhodnutí operatéra a na 4 (28,6 %) pracovištích nebyla ATB terapie při flegmonózní apendicitidě indikována (graf 3).

**Graf 2. ATB profylaxe před apendektomií.**

**Graf 3. Indikace ATB terapie při flegmonózní apendicitidě**

ATB terapie gangrenózní apendicitidy byla volena na 13 (92,8 %) pracovištích vždy, jedno pracoviště indikovalo ATB podle rozhodnutí operatéra. Volba ATB se na jednotlivých pracovištích lišila (graf 4). Při perforované apendicitidě byla ATB terapie indikována ve 100 % případů. Volba ATB nebyla na pracovištích jednotná.

**Graf 4. Volené typy ATB při gangrenózní apendicitidě**

Celkem bylo v souboru 6,7 % (93/1379) komplikací, komplikace po klasické apendektomii se vyskytly v 6,9 % (64/923), po laparoskopické apendektomii v 6,4 % (29/456).

DISKUSE

V posledních dvou desetiletích stoupá počet studií zabývajících se řešením apendicitid u dětí se zaměřením na laparoskopický přístup a také na správnou ATB politiku ve vztahu k co nejefektivnější léčbě a snížení pooperační morbidity [7]. V dotazníkové studii jsme se zaměřili na současný stav léčby akutní apendicitidy v ČR na pracovištích, která mají v týmu dětského chirurga.

LAPAROSKOPIE

Ze získaných dat vyplývá, že vybavení pro laparoskopickou apendektomii je dostupné na všech pracovištích, ale téměř dvě třetiny z dotázaných pracovišť volilo klasickou apendektomii ve více než 50 % všech operovaných případů. Jen čtyři pracoviště ze souboru volila častěji laparoskopický přístup.

Výsledky naší studie ve vztahu k operačnímu přístupu jsou srovnatelné s výsledky od Newmana a kol. z USA z období kolem roku 2000, kde údaje z 30 dětských nemocnic ukázaly, že 31 % pediatrických apendektomií bylo provedeno laparoskopicky [8]. Dle EUPSA dotazníku z roku 2017 již většina oslovených dětských chirurgů volí laparoskopický přístup (89 % nekomplikovaná apendicitida, 81 % perforovaná) [9].

Laparoskopie v terapii apendicitidy je využívána více než 36 let [10] a byla prokázána její bezpečnost a vynikající kosmetické výsledky [11]. Podle některých studií LA u dětí zkracuje délku hospitalizace, snižuje riziko raných infekcí a pooperační bolesti, jak uvádí práce od Masoomi a kol., ve které bylo zařazeno 212 958 dětí, metaanalýza od Cochrane collaboration z roku 2018 na 1245 dětech a studie od Esposita a kol. na souboru 123 628 dětí [12–14]. Délka operace se v závislosti na operačním přístupu podle některých prací ukazuje kratší při KA, jako v retrospektivní studii od Štichhauera a kol. na 166 dětech s flegmonózní apendicitidou [15].

Dalším možným krokem v miniinvazivní apendektomii je single port přístup (jedna incize) pro jeho předpokládané výhody: lepší kosmetický efekt, snížení rizika infekce rány, pooperační bolesti, rizika krvácení, poranění viscerálních orgánů a snížení výskytu kýl v jizvách. Randomizovaná studie z roku 2013, která porovnávala single port přístup s konvenční laparoskopickou apendektomií, nenašla žádné významné rozdíly v délce operace, délce hospitalizace či pooperační bolesti a komplikacích [16].

ANTIBIOTICKÁ PROFYLAXE A LÉČBA

ATB jsou efektivní jak profylakticky před apendektomií ke snížení počtu pooperačních komplikací, tak v léčbě komplikované apendicitidy buď v návaznosti na chirurgickou léčbu, nebo jako první volba při léčbě periapendikulárního infiltrátu či abscesu.

Z výsledků naší studie vyplývá, že ATB profylaxe byla standardní součástí léčby jen na necelých 30 % pracovišť s tím, že pro profylaxi bylo voleno 5 druhů ATB v 9 různých kombinacích. Deset pracovišť (71 %) v určitých případech indikovalo ATB terapii u flegmonózní apendicitidy. Při nálezu perforované apendicitidy byla ATB podávána vždy na všech pracovištích, avšak stále na některých pracovištích přetrvává volba trojkombinace ATB.

Jakékoli užívání léků, tak i ATB může v krajních případech vést k chybám v jejich preskripci. Nadměrná indikace či nevhodná délka podávání může prodloužit léčbu, hospitalizaci, způsobit komplikace, zvyšovat rezistenci k ATB a také navyšovat celkové náklady na léčbu [17]. V roce 2010 vyšla na základě systémového review doporučení Americké dětské chirurgické asociace k ATB profylaxi a léčbě akutní apendicitidy [18]. ATB profylaxe je doporučována vždy před apendektomií, při nálezu nekomplikované apendicitidy se dále s ATB terapií nepokračuje (s pokračujícím podáváním ATB neklesal počet pooperačních komplikací). V terapii komplikované apendicitidy je léčebné podání širokospektrých ATB doporučeno vždy. Použita mají být buď v monoterapii či v kombinaci s dalším ATB (např. Piperacillin/tazobactam + Metronidazol). Již se nedoporučuje dříve standardně používané trojkombinace ATB s pokrytím grampozitivních, gramnegativních a anaerobních bakterií [19, 20].

Při flegmonózní apendicitidě 10 pracovišť v určitých případech (2 vždy, 8 podle rozhodnutí operatéra) pokračuje s ATB jako terapií, a tak nepostupuje podle současné EBM. Oproti tomu při pokročilých nálezech je téměř ve 100 % postupováno při indikaci ATB správně, ale už ne tak při volbě ATB. V pooperačním období byla často ATB indikována podle operatéra či jsou voleny různé kombinace ATB. Nejednotnost v léčbě ATB na dotazovaných pracovištích může na jedné straně odrážet zatím nedostatečnou implementaci recentních doporučení, na druhé straně může částečně vycházet z vlastních doporučení podle lokálních mikrobiologických nálezů a doporučení ATB středisek.

Ve FN Motol jsme na základě zpracování dat z vlastních operací a literárních doporučení vytvořili jednotné schéma ATB profylaxe a terapie, které používáme od roku 2018 (obr. 2).

Schéma ATB profylaxe a terapie při apendicitidě na Klinice dětské chirurgie
FN Motol — **Obr. 2. Schéma ATB profylaxe a terapie při apendicitidě na Klinice dětské chirurgie FN Motol**

KOMPLIKACE

Ve zpracovaném souboru bylo celkem 6,7 % (93/1379) komplikací, komplikace po klasické apendektomii se vyskytly v 6,9 % (64/923) a po laparoskopické apendektomii v 6,4 % (29/456).

V rozsáhlém systémovém přehledu literatury z roku 2012 je popsáno 2,6 % (LA), resp. 5,7 % (KA) pooperačních komplikací při nekomplikované apendicitidě (73 150 pacientů) a 15,3 % (LA) respektive 29,3 % (KA) po komplikované apendicitidě (34 474 pacientů) [21]. Nataraja a kol. provedli v roce 2012 retrospektivní studii, ve které u 1205 pacientů po apendektomii sledovali rozvoj pooperačních komplikací – nitrobřišního abscesu ve vztahu k operační technice. Srovnání bylo prováděno zvláště u nekomplikované a komplikované apendicitidy se závěrem, že typ operačního přístupu nemá vliv na rozvoj intraabdominálních abscesů (LA 3,9 % [19/491] vs. KA 3,9 % [28/714]; p = 1,0) [22].

Někteří operatéři volí při komplikované apendicitidě klasický místo laparoskopického přístupu z obavy větších rizik komplikací po laparoskopické apendektomii, avšak toto se ve výše zmíněných studiích nepotvrdilo. Některé práce jako např. od Vahdada a kol. naopak ukazují, že LA vedla k signifikantně nižšímu počtu readmisí (1,3 % vs. 12,3 %; p = 0,006), reoperací (4 % vs. 17,2 %; p = 0,006) a k signifikantně nižšímu počtu raných pooperačních komplikací (0 % vs. 11,5 %; p = 0,001) [23]. Obdobně uzavírají svou práci z roku 2013 Chang a kol., kdy riziko rané infekce bylo signifikantně vyšší ve skupině KA (12,6 % vs. 4 %; p = 0,032) [24].

ZÁVĚR

Z dotazníkové studie vyplývá, že výsledky léčby apendicitidy u dětí jsou v České republice srovnatelné s literárně uváděnými výsledky. Na dětských chirurgických pracovištích v ČR převažovala v rozporu se zahraničním trendem klasická apendektomie nad laparoskopickým přístupem. Indikace ATB profylaxe a terapie u dětských pacientů s akutní apendicitidou je nejednotná, jak v rámci různých pracovišť napříč ČR, tak i v rámci jednoho pracoviště, kdy často záleží na rozhodnutí operujícího chirurga a neodpovídá současným světovým doporučením.

Poděkování

Autoři děkují všem pracovištím, která se zúčastnila studie, protože bez jejich pomoci by tato práce nemohla vzniknout.

Došlo: 25. 9. 2019

Přijato: 18. 10. 2019

MUDr. Vojtěch Dotlačil

Klinika dětské chirurgie 2. LF UK

a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: vojtech.dotlacil@fnmotol.cz

Zdroje

1. Wan MJ, Murray K, Ungar WJ, et al. Acute appendicitis in young child-ren: Cost-effectiveness of US versus CT in diagnosis – a Markov decision analytic model. Radiology 2009; 250 (2): 378–386. doi: 10.1148/radiol.2502080100. ISSN 0033-8419.

2. Buckius MT, Mcgrath B, Monk J, et al. Changing epidemiology of acute appendicitis in the United States: Study period 1993–2008. J Surg Res 2012; 175 (2): 185–190. doi: 10.1016/j.jss.2011.07.017. ISSN 00224804.

3. Mcburney Ch. The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with a description of new method of operating. Ann Surg 1894; 20, 38–43. doi: 10.1097/00000658-189407000-00004. ISSN 0003-4932.

4. Shawyer AC, Hatchell AC, Pemberton J, et al. Compliance with published recommendations for postoperative antibiotic management of children with appendicitis: A chart audit. J Pediatr Surg 2015; 50 (5): 783–785. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.02.040. ISSN 00223468.

5. Fraser JD, Aguayo P, Leys ChM, et al. A complete course of intravenous antibiotics vs a combination of intravenous and oral antibiotics for perforated appendicitis in children: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg 2010; 45 (6): 1198–1202. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2010.02.090. ISSN 00223468.

6. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, et al. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American pediatric surgical association outcomes and clinical trials committee systematic review. J Pediatr Surg 2010; 45 (11): 2181–2185. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2010.06.038. ISSN 00223468.

7. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane database of systematic reviews [online]. doi: 10.1002/14651858.CD001439.pub2. ISSN 14651858.

8. Newman K, Ponsky T, Kittle K, et al. Appendicitis 2000: Variability in practice, outcomes, and resource utilization at thirty pediatric hospitals. J Pediatr Surg 2003; 38 (3): 372–379. doi: 10.1053/jpsu.2003.50111. ISSN 00223468.

9. Zani A, Hall N, Rahman A, et al. European Paediatric Surgeons‘ Association Survey on the management of pediatric appendicitis. Eur J Pediatr Surg 2019; 29 (01): 053–061. doi: 10.1055/s-0038-1668139. ISSN 0939-7248.

10. Semm K. Endoscopic Appendectomy. Endoscopy 1983; 15 (02): 59–64. doi: 10.1055/s-2007-1021466. ISSN 0013-726X.

11. Chandler NM, Ghazarian SR, King TM, et al. Cosmetic outcomes following appendectomy in children: A comparison of surgical techniques. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2014; 24 (8): 584–588.

12. Masoomi H, Mills S, Dolich MO, et al. Comparison of outcomes of laparoscopic versus open appendectomy in children: Data from The Nationwide Inpatient Sample (NIS), 2006–2008. World J Surg 2012; 36 (3): 573–578.

13. Jaschinski T, Mosch ChG, Eikermann M, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane database of systematic reviews [online]. doi: 10.1002/14651858.CD001546.pub4. ISSN 14651858.

14. Esposito C, Calvo AI, Castagnetti M, et al. Open versus laparoscopic appendectomy in the pediatric population: A literature review and analysis of complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2012; 22 (8): 834–839.

15. Štichhauer R, Koudelka J. Otevřená versus laparoskopická operace akutní apendicitidy u dětí. Rozhl Chir 2018; 97 (1): 17–121.

16. Perez EA, Piper H, Burkhalter LS, et al. Single-incision laparoscopic surgery in children: a randomized control trial of acute appendicitis. Surg Endosc 2013; 27 (4): 1367–1371. doi: 10.1007/s00464-012-2617-5. ISSN 0930-2794.

17. Ameer A, Dhillon S, Peters M, et al. Systematic literature review of hospital medication administration errors in children. Integrated Pharmacy Research and Practice [online]. doi: 10.2147/IPRP.S54998. ISSN 2230-5254.

18. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, et al. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American pediatric surgical association outcomes and clinical trials committee systematic review. J Pediatr Surg 2010; 45 (11): 2181–2185. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2010.06.038. ISSN 00223468.

19. Peter ST, Shawn D., Kuojen T, et al. Single daily dosing ceftriaxone and metronidazole vs standard triple antibiotic regimen for perforated appendicitis in children: a prospective randomized trial. J Pediatr Surg 2008; 43 (6): 981–985. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2008.02.018. ISSN 00223468.

20. Dreznik Y, Feigin E, Samuk I, et al. Dual versus triple antibiotics regimen in children with perforated acute appendicitis. Eur J Pediatr Surg 2018; 28 (06): 491–494. doi: 10.1055/s-0037-1606847. ISSN 0939-7248.

21. Markar SR, Blackburn S, Cobb R, et al. Laparoscopic versus open appe-dectomy for complicated and uncomplicated appendicitis in children. J Gastrointest Surg 2012; 16 (10): 1993–2004. doi: 10.1007/s11605-012--1962-y. ISSN 1091-255X.

22. Nataraja RM, Teague WJ, Galea J, et al. Comparison of intraabdominal abscess formation after laparoscopic and open appendicectomies in children. J Pediatr Surg 2012; 47 (2): 317–321. doi: 10.1016/j.jped-surg.2011.11.023. ISSN 00223468.

23. Vahdad MR, Troebs RB, Nissen M, et al. Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis in children has complication rates comparable with those of open appendectomy. J Pediatr Surg 2013; 48 (3): 555–561. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2012.07.066. ISSN 00223468.

24. Chang HK, Han SJ, Choi SH, et al. Feasibility of a laparoscopic approach for generalized peritonitis from perforated appendicitis in children. Yonsei Med J 2013; 54 (6): 1478–1483. doi: 10.3349/ymj.2013.54.6.1478. ISSN 0513-5796.