Bolesti břicha u dívek v dětském a pubertálním období

Súhrn

Bolesti břicha a podbřišku patří mezi nejčastější symptomy v pediatrii a v dětské gynekologii. Stanovit správnou diagnózu může být v některých případech obtížné. Platí to zejména o velmi malých dětských pacientech, kteří mají, s ohledem na jejich věk, omezenou schopnost spolupráce.

Definitivní diagnostika bývá často výsledkem multioborové spolupráce, nejčastěji specialistů z oboru chirurgie, onkologie, gynekologie, interny, infekčního lékařství, neurologie nebo nefrologie.

Klíčová slova:

dětská gynekologie – bolesti břicha – diferenciální diagnostika – vyšetřovací metody – terapie

ÚVOD

Problematika bolestí břicha dětských pacientů a dospělých žen je v mnohém odlišná. Důvodem jsou nejen rozdíly v oblasti anatomické a funkční, ale i odlišná reaktivita na bolestivé podněty, přístup k bolestem a způsob vyjadřování.

Vlastní pubertální období přináší výrazné změny jak v oblasti hormonální, tak psychické. Je nutné tyto faktory a jejich úlohu při vzniku bolestí břicha a podbřišku brát v úvahu. Dětský gynekolog musí rovněž úzce spolupracovat s odborníky z jiných medicínských oborů a využívat jejich konsiliárních vyšetření [1, 2].

BOLESTI BŘICHA V DĚTSKÉM VĚKU

a)    Viscerální bolest je tupá, difuzní, neostře lokalizovaná. Je způsobená drážděním viscerálních nociceptorů mechanickými (distenze), vegetativními (nauzea), nebo chemickými (ketoacidóza) podněty.

b)   Somatická bolest je ostrá a přesně lokalizovaná, vzniká drážděním parietálních peritoneálních nociceptorů a zesiluje se kašlem nebo pohybem.

c)    Peritoneokutánní bolest je specifickým typem bolesti. Příkladem je bolest provázená kontrakcí břišních svalů – defense musculaire u peritonitidy.

d)   Přenesená bolest je vedena aferentními vlákny z vnitřních orgánů břicha, které se spojují s vlákny anatomických dermatomů a může tak docházet k chybné interpretaci příčiny bolesti. Např. projekce bolesti z oblasti jater do pravého ramene po úrazovém subkapsulárním hematomu jater.

e)    Psychogenní bolest (funkční syndrom) je diagnóza určená per exclusionem. Je možná až po vyloučení ostatních morfologických, zánětlivých, metabolických a neoplastických patologií. Obvykle je diagnostikována ve spolupráci s psychologem. Recidivujícími bolestmi břicha, bez strukturálního či zánětlivého korelátu, které ruší běžnou denní činnost, trpí 10–15 % školních dětí, převážně dívky.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA BOLESTI BŘICHA V DĚTSKÉM VĚKU

Při stanovení příčiny bolesti břicha u dětí je nutno brát v úvahu následující faktory:

• vznik bolesti (náhlá, pozvolná, chronická bolest)
• intenzita a charakter bolesti – zhoršující a zmírňující faktory (poloha těla, pohyb, jídlo, lačnění, defekace, stres)
• lokalizace, distribuce, propagace (malé děti nejsou schopny bolest přesně lokalizovat a většinou ukazují na periumbilikální krajinu)
• průvodní symptomy (teplota, pocení, hubnutí, myalgie, artralgie, trávicí poruchy – nechutenství, plynatost, nevolnost, průjem, zácpa; ikterus, dysurie, pravidelnost menses, gravidita – extrauterinní gravidita u mladých žen aj.)
• základní onemocnění (diabetes melitus – ketoacidóza, nefrotický syndrom, systémová onemocnění pojiva, porfyrie, hemolytické anémie a další)
• vedlejší účinky farmakoterapie
• intoxikace (potrava, alkohol, drogy, houby, chemikálie)
• předchozí operace
• gynekologická anamnéza u dívek
• rodinná anamnéza (cholecystolitiáza v rodině atd.)
• epidemiologická anamnéza (kontakt s nemocným, rizikové jídlo, cesta do zahraničí, exotické krajiny)
• bolest vzniklá de novo nebo recidivující, důležitá je i časová asociace (u psychogenních bolestí se často stupňuje ve škole nebo před cestou do školy) [2].

ETIOLOGIE BOLESTÍ BŘICHA

Abdominálními příčinami jsou nejčastěji záněty, infekce, abscesy a chirurgické diagnózy jako např. střevní invaginace, perforace a volvulus. Dalšími možnostmi jsou funkční onemocnění, dysmikrobie, anatomické abnormality.

Méně častými příčinami bývají neoplazie a systémová onemocnění s intraabdominální patologií [3].

• Abdominální příčiny bolestí břicha
  • onemocnění jícnu, žaludku, duodena zánětem, refluxem, vředem, perforací, krvácením, tumorem,
  • záněty jejuna, ilea, tlustého střeva, nejčastěji apendicitida, ev. krvácení nebo ileus, invaginace, volvulus, perforace divertiklů, pooperační adheze, ulcerózní kolitida, lymfadenitida nebo prostá obstipace,
  • ledviny a močový systém (zánět, pyelonefritida, cystitida, retence moče, ev. tumor),
  • retroperitoneální příčiny (zánět, absces, lymfadenitida, tumor, patologie močového a pohlavního systému),
  • játra a biliární trakt (zánět, absces, infekce, obstrukce, konkrementy, tumor),
  • pankreas (absces, zánět, tumor, obstrukce vývodu),
  • slezina (poúrazová ruptura, hemoblastózy, zánět),
  • vaskulární příčiny (trombózy, flebitidy),
  • gynekologické příčiny (zánět, cysta ovaria, tumor ovaria, torze adnex, dysmenorea, endometrióza, tumory, gravidita, extrauterinní gravidita).
• Extraabdominální příčiny
  • břišní stěna (trauma, lacerace, kontuze břišních svalů nebo břišní stěny, záněty svalů, neurogenní bolest u pásového oparu, polyradikuloneuritida),
  • metabolické poruchy a intoxikace (diabetická ketoacidóza, urémie, porfyrie, hemolýza, otrava olovem nebo těžkými kovy, hyperkalcémie, adrenální insuficience),
  • přenesená bolest (z hrudníku: bronchopneumonie, embolie, perikarditida, myokarditida; z páteře: radikulární syndrom; z pohlavního ústrojí: torze varlete u děvčat se syndromem testikulární feminizace),
  • imunitní (sarkoidóza, vaskulitida),
  • systémové onemocnění (lupus erythematodes)
  • neurologická onemocnění (epilepsie, polyradikuloneuritida),
  • psychická onemocnění (schizofrenie, psychózy, drogová závislost, agravace, simulace).

Diferenciální diagnostika bolestí v podbřišku je velmi složitá, etiologie obtíží může být rozmanitá a diagnostika chronických potíží je často spojena s opakovanými návštěvami lékařů různých specializací.

Většina uvedených etiologických příčin bolestí břicha se týká zejména dospělých, ale nelze je zcela vyloučit i u mladistvých.

GYNEKOLOGICKÉ PŘÍČINY BOLESTÍ BŘICHA

Nejčastější gynekologické příčiny bolestí v podbřišku

• ENDOMETRIÓZA

Onemocnění endometriózou může vzniknout u dívek po nástupu menstruačních cyklů. Typickým symptomem dospívající pacientky s diagnózou endometriózy jsou chronické pánevní bolesti. Pacientky si obvykle stěžují na zhoršení symptomů během nebo těsně před menses, nicméně bolesti mohou provázet celý menstruační cyklus. Většina adolescentních pacientů s endometriózou má normální nález při klinickém gynekologickém vyšetření. Abnormální nálezy mohou zahrnovat například citlivost při gynekologickém vyšetření, ale jen vzácně zjistíme výrazné palpační nálezy, jako jsou rezistence v malé pánvi nebo nodulace v oblasti sakrouterinních vazů či rektovaginálního septa. U pacientek s dysmenoreou nebo chronickou bolestí v oblasti malé pánve, které nereagují na NSA nebo orální kontracepci, by proto mělo být pomýšleno i na toto onemocnění. Hraniční hodnoty CA 125 rovněž potvrzují podezření na endometriózu [4, 5–7].

Včasná diagnóza endometriózy je důležitá i pro zachování fertility. Léčba endometriózy je chirurgická nebo farmakologická. U adolescentů se v chirurgické léčbě endometriózy snažíme o co nejkonzervativnější přístup [4]. Viditelné léze jsou koagulovány nebo resekovány. Vzhledem k časté přítomnosti adhezí je často nutná adheziolýza [6]. Primární chirurgický zákrok může být doplněn adjuvantní hormonální léčbou. V moderní farmakoterapii endometriózy používáme preparáty hormonální antikoncepce v kontinuálním terapeutickém režimu, progestiny nebo analoga GnRH.

• DYSMENOREA

Dospívající pacientky často trpí bolestivou menstruací – dysmenoreou. Primární dysmenorea (PD) je charakterizována jako bolest při menses při absenci pánevní patologie. Jako sekundární dysmenoreu označujeme stav, kdy je bolest dána patologií v malé pánvi.

Výskyt PD je u dospívajících dívek velmi častý. Symptomy se rozvíjejí během dospívání, zpravidla okolo 6–2 měsíců po menarche, kdy pacientka začne mít ovulační cykly. Pacientky si stěžují na široké spektrum obtíží včetně křečovitých, záchvatových bolestí v oblasti podbřišku a zad, které je nutí zaujmout úlevovou polohu. Bolesti mohou být doprovázeny nevolností, zvracením, průjmy, bolestmi hlavy, únavou, bolestmi dolní části zad, bolestmi stehen, závratěmi a mdlobami. Primární dysmenorea souvisí s metabolismem prostaglandinů, které jsou u PD v endometriu zvýšeny [5, 8].

Ke spontánnímu zlepšení primární dysmenorey dochází v období mezi 20–25 lety věku, mizí po prvém těhotenství. Léčbou první volby jsou nesteroidní antiflogistika, která zasahují do metabolismu kyseliny arachidonové a prostaglandinů. Pokud pacientka nemá odezvu na NSA, je možné doporučit jako léčbu perorální antikoncepci, která blokuje ovulaci. PD je vázaná jen na ovulační cykly, které jsou hormonální antikoncepcí blokovány. Bolesti při dysmenoree mají charakter bolestí ischemických. Jsou způsobeny hypertonem dělohy se snížením krevního průtoku. Proto jsou účinná i spazmolytika, respektive kombinace spazmolytik a analgetik. Důležité je doporučení zdravého životního stylu, včetně sportovních aktivit. Mezi další možné terapeutické možnosti můžeme zařadit fyzioterapii, zejména elektroléčbu se zaměřením na oblast malé pánve. Vhodnou metodou je i akupunktura.

PD je častým onemocněním. Podle statistik téměř 92 % adolescentek trpělo v minulosti PD a téměř 50 % dívek alespoň jednou zameškalo školní docházku kvůli symptomům spojených s dysmenoreou [3, 4, 6].

• OVULACE

V souvislosti s ovulací některé pacientky trpí bolestmi v podbřišku (tzv. molimina ovulationis). Bolesti mohou trvat až 48 hodin a objevují se uprostřed cyklu. Vzhledem k tomu, že se symptomy vyskytují cyklicky, mnohé pacientky popisují tyto bolesti jako chronické. V léčbě doporučujeme nesteroidní antiflogistika nebo preparáty kombinované hormonální antikoncepce [8].

• VROZENÉ VÝVOJOVÉ VADY VÝVODNÝCH CEST POHLAVNÍCH

Gynatrézie jsou nejčastější malformací rodidel. Jsou většinou diagnostikovány již u novorozence (chybění hlenu ve vulvě novorozeného děvčátka), nicméně symptomy se objevují většinou až v období dospívání. Po menarche dochází k retenci menstruační krve, což je spojeno s pánevní bolestí. Podle výšky překážky může jít nejčastěji o hymenální atrézii s hematokolpos, nebo o parciální aplazii pochvy s hematokolpos partialis, případně o vzácnou aplazii děložního hrdla s hematometrou. Operační řešení závisí na lokalizaci přepážky. U hymenální atrézie je operační výkon jednoduchý – discize hymenu, u atrézie děložního hrdla se může jednat o náročnou operaci.

Syndrom inkompletního zdvojení vnitřních rodidel je známý v řadě variant a pod řadou názvů (např. Herlynův-Wernerův syndrom či Wunderlichův syndrom). Mezi varianty tohoto syndromu řadíme i izolovanou hemihematometru – hematometru v rudimentálním rohu dělohy. Příčinou syndromu je porucha vývoje jednoho z Wolfových mezonefrických vývodů. Na postižené straně se nevytvoří ledvina a ureter a příslušný Müllerův vývod nesplyne s druhostranným (proto zdvojení) a nenapojí se na kloaku (proto neúplné zdvojení). To se projeví atrézií postižené části a po menarche se vytvoří hemihematokolpos nebo hemihematometra. Správná diagnóza je stanovena na podkladě palpačního nálezu cystické rezistence v pánvi, ultrazvukového vyšetření pánve a po vyšetření ledvin. Syndrom je spojen s aplazií jedné ledviny. Operační řešení spočívá v resekci vaginální přepážky uložené mezi normální a atretickou pochvou. Závažnější komplikace (pyometra, hematometra rudimentálního rohu nebo dělohy) vyžadují resekci rudimentálního rohu či hemihysterektomii z laparoskopického či laparotomického přístupu [4].

• SYNECHIE VULVY

V dětském věku musíme odlišit synechie vulvy od aplazie pochvy či jiných malformací. Jde o stav vzniklý konglutinací a následně srůstem (synechií) protilehlých partií sliznice poševního vchodu. Příčinou vzniku je neestrogenizovaný epitel sliznice poševního vchodu, proto synechie diagnostikujeme pouze v klidovém období děvčete a nikdy je nenalézáme u novorozence. Dítěti zpravidla zpočátku nečiní žádné potíže a nejčastěji ji zjišťujeme až při preventivní prohlídce. Ke komplikacím může dojít při uzavření poševního vchodu, následnou obtížnou mikcí, stagnací moči ve vaginálním introitu, výskytem opakovaných zánětů močových cest, s febriliemi a bolestmi v podbřišku.

Léčba ve stadiu konglutinace spočívá v rozrušení synechií tupou separací. Při silných kožovitých synechiích je nutné rozrušení elektrokauterem v krátkodobé celkové anestezii. Rychlé zhojení podporujeme epitelizačními mastmi. Pro prevenci recidiv je důležité poučit matku o správném ošetřování a hygieně dětských rodidel [4, 8].

• ADNEXITIS

Adnexální zánět zpravidla postihuje ovarium (oophoritis) i vejcovod (salpingitis) současně. Oba orgány jsou anatomicky blízko a mají společné cévní zásobení i lymfatickou drenáž. V posledních letech v ambulancích pro dětskou gynekologii narůstá počet vyšetřovaných a následně léčených pacientek se záněty děložních přívěsků. I když adnexitida je obvykle vázaná na vita sexualis, může postihnout i dívky v pubertálním či časném postpubertálním období. Nejčastěji bývají hospitalizovány dívky ve věku 15 až 19 let.

V klidovém období toto onemocnění vzniká jako součást jiného zánětlivého procesu v malé pánvi, např. apendicitidy. Nejdůležitějším subjektivním steskem u adnexitid je bolest v podbřišku. Nezřídka bývá výskyt adnexitidy u dětí v návaznosti na předchozí léčbu tonzilitidy.

Léčba zánětu adnex u dospívajících závisí na formě zánětu a na jeho klinickém průběhu.

• Adnexitis acuta

Léčíme převážně antibiotiky a chemoterapeutiky, která podáváme parenterální cestou. Většinu zánětů léčíme, aniž známe kultivaci a citlivost. Proto volíme preparáty, které jsou účinné na střevní flóru, včetně anaerobů, a dále na streptokoky a stafylokoky. Léčba trvá většinou více než deset dní, s výhodou za hospitalizace.

Strategii léčby volíme vždy po předchozí konzultaci s antibiotickým centrem (ATB centrem). Vzhledem k tomu, že palpační nález odeznívá pozvolna a většinou přetrvává ještě po skončení ATB léčby, doplňujeme léčbu o tzv. resorpční terapii nesteroidními antiflogistiky (ibuprofen, indometacin, diclofenac).

U závažných forem zánětu adnex a malé pánve je nutné kombinovat medikamentózní léčbu antibiotiky s operací – nejčastěji laparoskopií. Na základě laparoskopického nálezu pak můžeme přistoupit k operačnímu řešení. Pokud nález dovolí, tak se snažíme postupovat šetrně, neradikálně, vyprázdněním hnisavého obsahu, uvolněním adhezí a drenáží. Je nutné podotknout, že u mladých pacientek bychom neměli postupovat tak radikálně jako u dospělých žen, s ohledem na zachování jejich budoucí fertility. Měli bychom být konzervativnější a věřit v reparabilitu mladého organismu.

• Adnexitis chronica

V případě chronického zánětu u dospívajících se jedná o velmi složitou problematiku jak po stránce diagnostiky, tak léčby. Léčbu chronické formy zánětu řešíme ve spolupráci s ATB centrem, nejčastěji podáváním jím doporučené kombinace antibiotik. Často doplňujeme ATB léčbu o enzymoterapii (Wobenzym) a o resorpční terapii pomocí nesteroidních antiflogistik. Nedílnou součástí léčby chronické adnexitidy, s ohledem na zachování budoucí fertility, je doléčení v lázních – balneoterapie.

• NÁDORY VAJEČNÍKU

Ovariální nádory v dětském věku představují 60–70 % všech nádorů rodidel a tvoří asi 1,5 % nádorů v dětském věku. Nádory ovaria dělíme na pravé a nepravé.

PRAVÉ NÁDORY postihují děti a dospívající všech věkových skupin, maximum výskytu je ve věku 10–14 let. Histopatologicky je asi 60 % nádorů benigních, 30 % 
maligních a 10 % hraničních (border-line). Distribuce histopatologických typů je oproti nádorům v dospělém věku odlišná. Maligní epitelové nádory – karcinomy u dětí neznáme, u dospívajících jsou velmi vzácné. Naopak gonadální stromální nádory (ze specifického mezodermu gonád) a nádory z germinální složky (ze zárodečných buněk) jsou pro dětský věk typické.

Gonadální stromální nádory představují z hlediska histologické klasifikace složitou kategorii. Jedná se o nádory dysontogenetické (thekagranulózový nádor a arhenoblastom), hyperplaziogenní (fibrom, thekom a nádor z Leydigových buněk), typy epitelové (nádor z buněk granulózy a Sertoliho buněk). Ke germinálním tumorům řadíme gonadoblastom, teratomy, dysgerminom a dále nádory z extraembryonálních struktur, jako je nádor ze žloutkového váčku a teratogenní choriokarcinom [7].

Klinický obraz a diagnóza ovariálních novotvarů

Nádory vaječníku bývají zpočátku asymptomatické. Screeningový program neexistuje, diagnostika je vázaná na vznik symptomů. Nespecifickým příznakem je pobolívání v podbřišku, zejména vyvolané pohybem, změnou polohy a defekací. Dále pak zvětšování podbřišku a břicha, progrese ascitu, popřípadě projevy hormonální aktivity (produkce pohlavních steroidů). Nejčastějšími hormonálně aktivními tumory produkujícími estrogeny jsou nádory z buněk granulózy a thekomy. U dětí způsobují izosexuální předčasnou pubertu, u postpubertálních dívek poruchy menstruačního cyklu. Androgeny produkující tzv. virilizující nádory (např. arhenoblastom) způsobí v dětství u dívek heterosexuální předčasnou pubertu, u adolescentek poruchy menstruačního cyklu s projevy virilizace [7].

Ascites v dětském věku je vzácný, ale jeho souvislost s nádorem ovaria je velmi pravděpodobná. Při nádorech vaječníku je častou komplikací torze adnex. Zatímco u dospělé ženy se torze prezentuje symptomatologií náhlé příhody břišní, u dětí je klinický obraz často chudý a není proto vzácností peroperační nález proběhlé torze s hemoragickou nekrózou adnex.

Diagnózu stanovíme na základě palpačního gynekologického vyšetření a zobrazovacích metod (ultrasonografie, PET-CT, MRI). Z nádorových markerů vyšetřujeme alfafetoprotein (AFP), choriogonadotropin (hCG), HE-4 a CA 125. Peroperační biopsie (frozensection) může být limitována velikostí nádoru a nekrotickými změnami zejména při torzi. Často je výsledek peroperační biopsie pouze orientační a až definitivní histologie včetně imunohistochemického vyšetření (typing, grading) nám umožní určení další léčebné strategie. Je nutné dále stanovit co nejpřesnější staging nemoci. Kompletace výsledků je základem pro stanovení strategie onkologické léčby a prognózy. Border–line nádory a maligní gynekologické nádory dětí patří do péče dětského onkologa [4, 7].

• Torze adnex

Torze adnex jen vzácně postihuje zdravá adnexa. Častější je tehdy, kde jsou adnexa změněna nádorem či cystou. Zvětšující se nádor se dislokuje kraniálně. Nejčastěji k tomu dochází u dermoidálních cyst. Již samotné přesunutí adnex nad linea terminalis znamená otočení jejich stopky o 90 stupňů. Při otočení o 180 stupňů se zaškrcuje venózní řečiště. Nádor se zvětšuje hyperemií a edémem. Při další progresi torze se zaškrcuje i arteriální řečiště a dochází k hemoragické nekróze. V této fázi může dojít k ruptuře kapsuly tumoru či sekundární infekci se vznikem abscesu. Vytvářejí se mnohočetné adheze mezi torkvovaným tumorem a okolím. U dospělé ženy torze adnex probíhá pod obrazem náhlé příhody břišní, tj. vzniklá ostrá bolest v podbřišku, nauzea, studený pot, kolapsový stav, zrychlený pulz, napětí břišní stěny, výrazná palpační bolestivost, peritoneální dráždění, zástava střevní pasáže.

U dětí ale bývá průběh často odlišný, méně alarmující. Zpočátku se objeví bolest, někdy i s příznaky peritoneální iritace, ale tento stav odezní a nastupuje interval, kdy je dítě bez potíží nebo uvádí pouze mírné pobolívání v podbřišku. Obraz náhlé příhody břišní se může objevit až za 10–14 dní jako projev nekrózy či zánětu. Z klinických diagnostických kritérií svědčí pro proběhlou torzi ztráta pohyblivosti palpované rezistence a palpační bolestivosti. Elevace zánětlivých markerů a zvýšená teplota doprovázejí sekundární zánětlivé změny. Pokud nádor praskne, vzniká akutní stav pod obrazem NPB.

Léčba torze adnex je chirurgická. Rozsah výkonu je stanoven stupněm postižení adnex a histologickým typem nádoru. Vždy se snažíme o co nejkonzervativnější výkon, s maximem zachování ovariální tkáně s ohledem na budoucí fertilitu (fertility sparing) [4, 5].

NEPRAVÉ NÁDORY OVARIÍ jsou u dívek relativně časté. Jedná se zpravidla o folikulární ovariální cysty, které vznikají poruchou zrání Grafova folikulu. Corpusluteinní cysty bývají často hemoragické. Vzhledem k tomu, že ovariální cysty jsou většinou asymptomatické, jde mnohdy o náhodné nálezy. Histologicky se jedná o benigní nálezy, které často spontánně regredují, nebo dojde k jejich samovolnému prasknutí.

Včasné stanovení diagnózy bývá důležité obzvláště u větších cyst (nad 5 cm) s větším rizikem torze adnex. Riziko torze adnex je u dětí ve srovnání s dospělými ženami větší, protože infundibulopelvické vazy jsou v dětství fyziologicky elongované, čímž se zvyšuje mobilita adnex [4, 8].

• Klinický obraz

Ovariální cysty bývají častým náhodným nálezem při zobrazovacích vyšetřeních nebo chirurgickém výkonu z jiné indikace. Ovariální cysty bývají nezřídka doprovázeny nepravidelnostmi menstruačního cyklu, zvláště v případě folikulárních cyst. V některých případech se však mohou projevovat nespecifickými bolestmi v oblasti podbřišku. Komplikace jako torze adnex či ruptura cysty spojená s nitrobřišním krvácením (Halbanův syndrom) vyvolá symptomatiku náhlé příhody břišní.

• Diagnostika

Pro stanovení diagnózy využíváme zobrazovací metody – nejčastěji ultrazvukové vyšetření, ev. magnetickou rezonanci. Pokud si cysta vyžádá chirurgickou intervenci, diagnóza je stanovena až peroperačně nebo na základě histopatologického vyšetření.

• Terapie

Při absenci obtíží (bolestí nebo krvácení) je možná observace po dobu několika týdnů až měsíců s možným nasazením hormonální antikoncepce u dívek starších. U většiny cyst ať už folikulárních či corpusluteálních dojde k jejich involuci během několika týdnů až měsíců. Horní časová hranice observace není jednoznačně stanovena. Obecnou zásadou je, aby bylo při každém podezření na nádor postupováno tak, jako by šlo o nádor zhoubný. Proto obvykle přetrvávající zvětšení vaječníku po dobu delší než 3 měsíce je jednoznačnou indikací k laparoskopické revizi.

U dětí a dospívajících postupujeme co nejkonzervativněji, s ohledem na následnou fertilitu, pokud ovšem nejsme limitování histologickým nálezem maligního tumoru [7].

NEGYNEKOLOGICKÉ PŘÍČINY BOLESTÍ BŘICHA

Příčinou mohou být muskuloskeletální bolesti, adheze malé pánve a infekce močových cest. Při podezření na muskuloskeletální příčinu bolestí je nutné se zaměřit na skoliózu, bederní hyperlordózu, rozdílnou délku nohou či návyk pacientky postávat na jedné noze. Je nutná spolupráce s ortopedem a neurologem.

Podezření na adheze v malé pánvi jakožto příčinu bolestí podbřišku máme tehdy, prodělala-li pacientka břišní operaci nebo hluboký pánevní zánět. Typickým nálezem svědčícím pro chlamydiovou infekci jsou perihepatální adheze (Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom). Při laparoskopii adheze rozrušíme, vhodná je aplikace antiadhezivních preparátů (kyselina hyaluronová).

Infekce močových cest je velmi častou příčinou bolestí podbřišku. Při podezření na tuto diagnózu pacientku odesíláme do péče dětského urologa. Recidivující uroinfekty jsou indikací k vyloučení VVV urotraktu zobrazovacími metodami [8].

V případě vyloučení gynekologického původu bolestí v podbřišku se zaměřujeme na jinou možnou abdominální příčinu. Bolesti mohou být způsobeny gastrointestinálními poruchami akutními nebo chronickými, nejčastěji apendicitidou. Chronické bolesti mohou být dány refluxní chorobou jícnu, vředovou chorobou, Crohnovou nemocí či ulcerózní kolitidou (dále viz abdominální příčiny bolestí). Při podezření na tyto příčiny bolestí odesíláme pacientku k vyšetření dětským chirurgem. Nesmíme zapomínat na to, že i zácpa může způsobovat bolesti v podbřišku.

Pokud organická příčina bolestí břicha diagnostikována není, je nutno pomýšlet na psychosomatické onemocnění. Je proto indikováno vyšetření dětským psychologem. U funkčních syndromů – funkční dyspepsie – mohou symptomy vycházet z alterace přenosu neurálních impulzů mezi periferním nervovým systémem v malé pánvi a centrálním nervovým systémem. Emocionální a psychosociální stav pacientky modifikuje vnímání těchto vjemů. Existují pacientky, které jsou extrémně citlivé na střevní distenzi nebo na děložní kontrakce. Pacientky poté vnímají tyto fyziologické procesy extrémně bolestivě.

Psychosomatická onemocnění projevující se bolestmi břicha mohou mít původ i v řadě jiných příčin, například v pubertálních změnách, fyzickém růstu, vývoji a odmítání sexuality, dále jde o vztahy k rodičům, vztahy mezi rodiči (rozvod) a jiné rodinné dysfunkce, vývoj kognitivních schopností, kulturní a společenské očekávání, nátlak vrstevníků, změna školy, vzdělávací nátlak, stěhování rodiny, finanční potíže rodiny, sexuální, fyzické nebo psychické týrání. Tato problematika spadá do rukou zkušených dětských psychologů [1, 3, 4].

GYNEKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝCH PACIENTEK

Gynekologické vyšetření dívek se liší od vyšetření dospělých žen. Základem je důkladné odebrání anamnézy, kterou zjišťujeme od dítěte, případně u rodiče. Kladené otázky by měly být zaměřené na věk pacientky, dataci menarche (první menstruace), pravidelnost menstruačního cyklu, symptomy spojené s menstruací. U starších sexuálně aktivních dívek odebíráme anamnézu se zaměřením na stanovení termínu posledních menses, pravidelnost cyklu, použití antikoncepčních metod. Odpovědi na otázky pak mohou přímo odhalit gynekologické příčiny bolestí. Příkladem takových symptomů jsou například bolesti v souvislosti s menstruačním cyklem, bolest zhoršená menstruací, nebo bolesti spojené se sekundární amenoreou.

Po odebrání gynekologické anamnézy následuje vlastní gynekologické vyšetření, které zahrnuje vyšetření zevních rodidel, aspekci hymenu, případně též posouzení prostupnosti hymenu. U malých děvčátek a virginálních dívek nahrazuje vyšetření v zrcadlech vaginoskopické vyšetření. Vaginoskop je držadlem opatřená trubice, která umožňuje osvětlení pochvy a přímé pozorování děložního hrdla a poševních stěn. Průměry tubusů jsou od 5,5 do 13 mm a volíme je podle věku dítěte a průchodnosti hymenu. Součástí tohoto vyšetření je odběr vaginálních a cervikálních stěrů k mikroskopickému vyšetření a kultivaci včetně odběru na ureoplazmata, mykoplazmata i chlamydie u sexuálně aktivních dívek [4].

Palpační bimanuální vaginální vyšetření se u dětí a virginálních dívek nahrazuje vyšetřením rektoabdominálním. Zaměřujeme se na citlivost při pohybu děložním čípkem, uterosakrální vazy, na jejich citlivost a zduření. U dělohy stanovujeme velikost, tvar, citlivost a pohyblivost. Při vyšetření adnex posuzujeme citlivost, velikost a pohyblivost. V rámci diferenciální diagnostiky provádíme při rektálním vyšetření i test na okultní krvácení k vyloučení možné gastroenterologické příčiny. Ultrazvukové vyšetření u dětí a virginálních dívek provádíme abdominálně s naplněným močovým měchýřem, možný je i přístup perineální. Zobrazovací vyšetření (rtg, CT, MRI) indikujeme k upřesnění abnormalit objevených při gynekologickém vyšetření, nebo pokud vyšetřující nebyl schopen úspěšně dokončit vyšetření, zvláště u nespolupracujících dětí.

Mezi pomocná a laboratorní vyšetření patří hematologická, biochemická, mikrobiologická a imunologická vyšetření. Při podezření na obtíže související s GIT je indikována gastroskopie, kolonoskopie nebo laparoskopie. Bolesti v podbřišku jsou časté u pubertálních dívek. V této době dochází k akceleraci vývoje vnitřních rodidel a k jejich prokrvení, což zvyšuje i vnímavost k infekci [4, 8].

Chronická pánevní bolest u dospívajících je příčinou 10 % všech návštěv u gynekologa. Chronická pánevní bolest se vyskytuje u 5–15 % mladých dívek ve věku 6–19 let; 13–17 % dívek ze středních škol a druhého stupně základních škol trpí bolestí v podbřišku alespoň jednou týdně. U starších dívek v rámci diferenciální diagnostiky bolestí břicha nesmíme zapomínat na možnost intrauterinní či extrauterinní gravidity [4].

MUDr. Dana Ondrová, Ph.D., MBA, IFEPAG

vedoucí lékařka ambulance GDD

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4

e- mail: danyondra3@centrum.cz