Spektrum autodestruktivního chování v adolescenci

Súhrn

Za závažné autodestruktivní projevy v adolescenci považujeme sebepoškozování a suicidální chování. V klinické praxi se setkáváme s těmito projevy u pacientů s různou komorbidní psychopatologií a problémy osobnostního vývoje. Případy je potřeba posuzovat individuálně a indikovat adekvátní terapii.

Autoři se zabývají sebepoškozováním a suicidálním chováním v adolescenci a sdělení ilustrují kazuistickými příklady.

Klíčová slova:

adolescence – Sebepoškozování – suicidální chování – diagnostika a terapie

ÚVOD

V adolescenci dochází k mnoha vývojovým změnám, které proměňují charakter sebepojetí a sebeprožívání, vztahy s druhými, zejména blízkými lidmi, identifikaci s měnícím se tělem dospívajícího a jeho nastupující sexualitou. Cesta ke stabilitě vlastní identity v tělesném, psychologickém i sociálním smyslu je obtížná a jednou z podob komplikovaného vývoje v adolescenci je autodestruktivní chování [1]. Autodestruktivní chování se může projevovat na jednom konci spektra jako způsob zacházení s hranicí rizika (rizikové sporty, nekontrolované chování ve vztahu k návykovým látkám, sexu apod.), přes zřetelněji vyjádřené nesuicidální sebepoškozování a suicidální pokusy, až po konec spektra s dokonanou sebevraždou [2]. Správné posouzení pacientova chování není možné bez vyhodnocení psychopatologického pozadí a psychosociálních okolností jeho života.

Spektrum autodestruktivního chování může ukazovat například na suicidální riziko v rámci deprese, těžké sebepoškození (automutilace) bez suicidálního úmyslu v rámci psychotické poruchy, opakované mírně či středně závažné sebepoškozování související s poruchou osobnosti, manipulativní sebepoškození u asociálních jedinců, ale i sebepoškození bez závažné psychopatologie pod vlivem v rámci stresu, vlivu vrstevníků či masmédií v adolescenci [3]. Častá je korelace autodestruktivního chování s poruchami příjmu potravy, hraniční poruchou osobnosti, posttraumatickou stresovou poruchou, poruchou pohlavní identity [4]. Hledání odlišujících charakteristik jednotlivých podob autodestruktivity, jako je například závažnost, častost a suicidální úmysl, není snadné, tyto projevy mají spíše dimenzionální charakter. Duševní stav adolescenta v emoční krizi ovlivňuje způsob myšlení a oslabuje racionalitu – znamená to, že vyhodnotit závažnost suicidálního rizika není jen otázkou kognitivního posouzení a nelze se pouze opřít o vyspělost konceptu smrti, jak popisuje vývojová psychologie. V emočně zatěžující situaci dochází k oslabení racionálního přístupu nejen u adolescentů, ale i u dospělých osob [5].

Otázky, které si řada současných prací klade, se týkají vztahu mezi nesuicidálním sebepoškozováním a suicidálním chováním v adolescenci, jejich podobnostmi a odlišnostmi, souvisejícími rizikovými faktory a účinnými terapeutickými strategiemi a postupy [5–7]. Často diskutovaná otázka, zda jde o spektrum autodestruktivity, nebo odlišné kategorie jednotlivých způsobů autodestruktivního chování, vede k pokusům ohraničit a jasně formulovat jednotlivé formy tohoto jednání, i když v rámci klinické praxe jsme spíše svědky vzájemného prolínání.

Diagnostický manuál DSM 5 [8] navrhuje samostatná diagnostická kritéria pro poruchy, na které by se měl zaměřit další výzkum, mezi jinými také odděleně Poruchu se suicidálním chováním a Nesuicidální sebepoškozování.

Navrhovaná kritéria pro Poruchu se suicidálním chováním:

A.  Během posledních 24 měsíců spáchal jedinec sebevražedný pokus.

B.   Tento čin nesplňuje kritéria pro nesuicidální sebepoškození, tedy nezahrnuje povrchové poranění za účelem ulevit si od negativních emocí.

C.   Tato diagnóza se nepoužívá pro sebevražedné myšlenky nebo přípravu sebevraždy.

D.  Sebevražedný pokus nebyl započat ve stavu deliria nebo zmatenosti.

E.   Sebevražedný pokus nebyl učiněn čistě z politických nebo náboženských důvodů.

Navrhovaná kritéria pro Nesuicidální sebepoškozování:

A.  V posledním roce si jedinec během pěti nebo více dnů způsobil úmyslné povrchové tělesné poškození, jako je krvácení, podlitiny nebo bolest (např. pořezáním, popálením, údery, nadměrným třením) s cílem poškodit se lehce nebo středně těžce (tedy bez suicidálního úmyslu).

B.   Jedinec se dopouští sebepoškozujícího jednání za nejméně jedním z následujících účelů:

1. Docílit úlevy od negativních pocitů nebo myšlenek.
2. Ulevit si od vztahových problémů.
3. Dosáhnout pozitivního emočního stavu.

C.   Úmyslné sebepoškození je spojeno nejméně jedním z následujícího:

1. Problémy v mezilidských vztazích, negativní pocity nebo myšlenky, jako je deprese, úzkost, napětí, vztek, generalizovaná nepohoda, sebekritika, které se objevují krátce před sebepoškozujícím činem.
2. Činu předchází silné zaujetí plánováním sebepoškození, kterému je obtížné vzdorovat.
3. Časté přemýšlení o sebepoškození i v obdobích, kdy k němu nedochází.

D.  Sebepoškozující chování není kulturně podmíněno (např. propichování částí těla, tetování).

E.   Chování a jeho dopady působí klinicky významnou nepohodu nebo funkční narušení v sociální, studijní nebo jiné důležité oblasti.

F.   Sebepoškozování se nevyskytuje pouze v rámci psychotických epizod, deliria, intoxikace látkou nebo odvykacího stavu. U osob s neurovývojovou poruchou se nejedná o součást stereotypního chování. Chování nelze lépe vysvětlit jinou psychickou poruchou nebo nemocí.

Odlišení nesuicidálního sebepoškozování a poruchy se suicidálním chováním je dle DSM 5 precizní a dobře použitelné pro výzkumné účely, klinická praxe však ukazuje, že posuzování autodestruktivního chování adolescentů je méně ohraničitelné, nemusí splňovat všechny znaky popsaných kategorií, u pacientů se může zároveň vyskytovat sebepoškozování i suicidální chování.

NESUICIDÁLNÍ SEBEPOŠKOZOVÁNÍ

Nesuicidální sebepoškozování je považováno za sebezraňování bez suicidálního úmyslu [9]. Představuje závažný problém zejména v adolescentním věku, se kterým se setkávají dětští psychiatři a psychologové, ale také odborníci z dalších oborů, například pedagogové nebo dětští lékaři. Nesuicidální sebepoškozování se pojí s dalšími problémy duševního zdraví (například deprese, úzkostné poruchy, poruchy příjmu potravy, poruchy osobnosti, posttraumatická stresová porucha), může se ale vyskytnout i u neklinické populace. Konfrontace se sebepoškozujícím se adolescentem je náročná a zejména u dospělých autorit vede často k vyhroceným emočním reakcím, jako je strach, zlost, pocity viny. Uvádí se, že 5–9 % adolescentů ze zemí západního světa se v průběhu předcházejícího roku sebepoškodí [10], další práce uvádějí ještě vyšší výskyt, například  prevalence u psychiatricky hospitalizovaných adolescentů je až 35 %.

Termín nesuicidální sebepoškozování je nejčastěji popisován ve spojení s opakovaným povrchovým sebezraňováním, nejčastěji se sebepořezáváním, pálením se, škrábáním, bitím, většinou, ale ne vždy, bez závažného poškození tělesného stavu [11]. Jinou formou může být opakovaná intoxikace (nejčastěji psychofarmaky), která nemá suicidální cíl. Bývá upozorňováno na adiktivní charakter sebepoškozování, s projevy bažení, narůstajícího vzrušení a vybití, které aktem sebepoškození přináší úlevu spojenou s potřebou opakování. Sebepoškozování může ve svém průběhu vést k zesilování způsobů sebezraňování a představuje zřetelné riziko pro následující suicidální chování. Adolescence je považována za rizikové období [12], často je sebepoškozující chování připisováno dívkám (spolu s emoční nestabilitou, poruchami příjmu potravy, případně sexuálním zneužíváním v dětství), ale ukazuje se, že výskyt nesuicidálního sebepoškozování se vyskytuje i u chlapců. Motivy pro sebepoškození bývají většinou vysvětlovány jako přání adolescenta získat úlevu a oslabit prožitek mentálního diskomfortu, nicméně údaje, které ve verbální podobě od pacienta získáme, nemusí být plně spolehlivé a mohou mít charakter dodatečných racionalizací, nebo vědomých manipulativních tendencí.

Důležitým rizikovým faktorem pro rozvoj sebepoškozování v adolescenci jsou problémy ve vztazích, ať již s rodiči nebo vrstevníky, a problémy v romantických a sexuálních vztazích [13]. Příčiny sebepoškozujícího chování bývají také často dávány do souvislosti s dětskými traumaty, které vedly k problematickému vztahu k vlastnímu tělu.  Předpokládá se, že při nedostatečně dobré dětské zkušenosti s péčí blízké osoby se vytváří pohotovost obracet agresivní impulzy vůči vlastnímu tělu. U osob, které se sebepoškozují, hraje často důležitou úlohu precipitující zraňující událost (nejčastěji ztráta významné vazby, narcistické zranění), kterou nelze vyřešit adaptivním způsobem a která specificky stimuluje rozvoj pocitů bezmoci, lítosti, vzteku, křivdy a přání pomstít se. Agrese se obrací vůči vlastnímu tělu. Vznik a průběh aktu sebepoškození bývá provázen různými fantaziemi, které mohou mít i sexualizovaný charakter. Vzorec sebepoškozujícího chování má tendenci se opakovat podobně jako jiné návykové projevy.

SUICIDÁLNÍ CHOVÁNÍ

Sebevražda v adolescenci je jednou ze tří příčin smrti v období mezi 15–24 roky.  Pojem suicidální chování zahrnuje široké spektrum začínající suicidálními myšlenkami a tendencemi, přes suicidální pokus až po dokonané suicidium [14]. Ve vztahu k pohlaví, stejně jako v celé populaci, u dokonaných sebevražd v adolescenci výrazně převažují chlapci nad dívkami. Prostředky užívané pro suicidální chování jsou odlišné, u dívek převažuje intoxikace medikamenty, u chlapců převažují tzv. tvrdé metody, jako je strangulace nebo střelná zbraň. V adolescentním období převažují sebevražedné pokusy dívek. Je nutné počítat s tím, že řada sebevražedných pokusů v tomto věku proběhne bez zásahu zdravotníků. Suicidální pokusy jsou v této věkové kategorii oproti ostatní populaci nejčastější.

Z hlediska charakteru a rizika jednotlivých forem suicidálního jednání bývají uváděny dva modely, kontinuální a diskontinuální. Kontinuální model předpokládá postupný nárůst rizika u jednotlivých forem, podle tohoto modelu je rozdíl mezi jednotlivými formami suicidálního chování pouze kvantitativní. Teorie diskontinuální uvažuje rozdíly mezi jednotlivými formami nejen jako kvantitativní, ale i kvalitativní. Suicidální pokus podle této teorie není jen nepodařená sebevražda, ale mezi dokonaným suicidiem a suicidálním pokusem je kvalitativní rozdíl. Suicidální chování je výsledkem multifaktoriálního procesu, na jehož průběhu i vyústění se podílí více vlivů [15]. Uváděný motiv bývá spíše spouštějícím než příčinným faktorem, který vede k realizaci tohoto rizikového jednání. Důležitou úlohu hrají rizikové faktory, jako jsou primární psychiatrické poruchy, osobnostní rysy a aktuální situační zátěžové okolnosti a konflikty. Význam má podpora či selhávání primární podpůrné skupiny, v případě dospívajících nejčastěji rodiny. Důležité jsou i vrstevnické vztahy. V popředí zájmu při sledování familiárních souvislostí suicidálního jednání stojí jednak faktory hereditární a genetické, jednak psychologické. Hereditární vlivy se projevují svým významem při vzniku biologicky podmíněných duševních nemocí, jako je depresivní porucha nebo schizofrenie. Některé studie navíc prokazují nespecifickou vulnerabilitu pro suicidální jednání, nezávisle na psychiatrické diagnóze. Význam sebevražedného jednání v rodině je též psychologický. Výskyt suicidia v rodině může být určitým návodem a modelem řešení krizové situace. Má svůj význam dokonce i v rodinách, kde je tato anamnéza tabuizována. Rizikovým faktorem je rovněž dlouhodobě konfliktní rodinné prostředí, konflikty mezi dospívajícím a rodiči, ale i zhoršená adaptace v rámci vrstevnického prostředí, šikana, v současné době rozmáhající se kyberšikana. Důležitou emočně významnou oblastí jsou romantické vztahy v adolescenci, počínající sexuální zkušenosti a otázky vlastní identity.

S rizikem suicidálního jednání je spojena řada psychických poruch. Častá je souvislost s depresí a nezřídka je neočekávaný suicidální pokus prvním zjevným příznakem závažné afektivní poruchy. Další duševní poruchou spojenou se závažným suicidálním rizikem je schizofrenie. Dle různých studií 2–13 % nemocných se schizofrenií spáchá sebevraždu. Úzká souvislost je též mezi sebevražedným jednáním a závislostí na alkoholu a návykových látkách, kdy je alkohol nebo jiná návyková látka užita před suicidálním jednáním. Dalším rizikovou oblast představují poruchy příjmu potravy. Ty jsou spojeny s depresivním syndromem, suicidálním jednáním a sebepoškozováním. V adolescentním věku má význam disharmonický vývoj osobnosti, zejména spojený s emoční nestabilitou a impulsivitou. V současnosti vidíme více než dříve pacienty s poruchou pohlavní identity, genderovou dysforií, u nichž je sebepoškozování nebo suicidální chování častým důvodem pro psychiatrickou intervenci. U našich adolescentních pacientů po suicidálním pokusu se často setkáváme s představou nějaké formy posmrtného života (např. reinkarnace), která obsahuje prvky magického myšlení.

Vyšetření adolescentního pacienta v souvislosti s autoagresivním chováním by mělo vést ke zjištění:

1. Jaké události předcházely suicidálnímu chování nebo sebepoškození.
2. Jaké důvody a motivy pro toto chování adolescent uvádí.
3. Problémy a konflikty, kterými v současnosti prochází.
4. Jaká je rodinná a osobní historie, včetně traumatických zkušeností.
5. Případná psychiatrická porucha.
6. Osobnostní charakteristiky a způsoby reakce na stres a frustraci.
7. Závažnost autodestruktivního jednání, včetně suicidálního úmyslu.
8. Riziko autodestruktivního chování v současnosti.
9. Protektivní a pozitivní vývojové faktory a okolnosti.

TERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY

Terapeutické přístupy [16] představují spektrum intervencí, v závislosti na charakteru a závažnosti sebepoškozování a zároveň na psychopatologickém pozadí (jak klinické diagnóze, tak osobnostní problematice). Terapeutické uspořádání může být odlišné, například první kontakt může být i anonymní, v rámci linky důvěry. Další péče může probíhat v rámci ambulance nebo za hospitalizace na psychiatrickém oddělení. V rámci prvního kontaktu například na lince důvěry je třeba udržet chápající, nehodnotící postoj a směřovat jedince do systematičtějšího terapeutického prostředí. První kontakt může být i v ambulanci pediatra, který po zjištění sebepoškození může pacienta směřovat k psychologovi či dětskému psychiatrovi. Ambulantní péče bývá iniciována rodiči, dětským lékařem či školou a vede k systematičtější léčbě psychoterapeutické, případně farmakoterapeutické. V těžších případech, komplikovaných závažností dalších psychopatologických příznaků včetně možného významného suicidálního rizika, je indikována hospitalizace, která nabízí širší skladbu terapeutických strategií. Vyhraněným případem u formálně plnoletých adolescentů se závažným suicidálním rizikem je hospitalizace nedobrovolná. Vždy záleží, zejména u mladších pacientů, na motivaci jeho i rodičů a v neposlední řadě na přístupech personálu, který bývá ovlivněn negativním protipřenosem. Zdravotnický personál bývá empatičtější ve vztahu k depresivním pacientům se suicidálními projevy než k pacientům, kteří se sebepoškozují a jejichž osobnost vykazuje známky disharmonického vývoje.

Terapie adolescentů s autodestruktivním chováním je obvykle komplexní a integruje psychosociální i biologické metody léčby. Hospitalizace je indikovaná zejména tehdy, když pacient trpí další psychopatologii (poruchy příjmu potravy, závislost na návykových látkách, deprese), když jsou přítomny zároveň projevy sebepoškozujícího se a suicidálního chování, když vyhodnotíme závažné suicidální riziko. Způsob léčby se odvíjí od výsledku podrobného psychiatrického a psychologického vyšetření, souvisí se stanovenou diagnózou, typem osobnosti pacienta a jeho minulými i aktuálními problémy. V rámci psychoterapeutických postupů se uplatňuje kognitivně behaviorální terapie, psychodynamická a psychoanalytická psychoterapie, rodinná terapie a další, jako je arteterapie, muzikoterapie a relaxační techniky. Uplatnění nachází individuální a skupinová psychoterapie. V rámci farmakoterapie jsou nejčastěji indikována antidepresiva typu SSRI, v některých případech i neuroleptika, případně anxiolytika ke snížení tenze. Nedílnou součástí léčby musí být práce s rodinou, nejčastěji formou rodinné terapie. Je nutné řešit jak primární rodinné problémy, které vzniku sebepoškozování předcházely, tak i důsledky tohoto autodestruktivního chování adolescenta na rodinné vztahy.

Užitečnou psychoterapeutickou modalitou je orientace na deficity mentalizace [16, 17]. Koncept mentalizace představuje přístup, integrující poznatky z kognitivní teorie, psychoanalytické objekt – vztahové teorie a vývojové psychologie zaměřené na téma primární vazby (attachment). Mentalizace je definovaná jako schopnost rozumět pocitům, myšlenkám a významům duševních stavů a obsahů u sebe i druhých osob. Kapacita rozumět sobě a druhým ve vztahovém a emočním kontextu je základní podmínkou pro sebereflexi a regulaci emočního prožívání. Deficity mentalizační funkce můžeme vidět u pacientů s hraniční poruchou osobnosti a sebepoškozujícím chováním, pro které byl terapeutický model mentalizace původně určen. Sebepoškozující se pacienti, kteří trpí deficitem mentalizační funkce, mají problémy v prožívání vztahu těla a mysli, mají problémy v oblasti symbolického myšlení. Nezvládají emoční regulaci, nerozliší dostatečně úroveň fantazijního života a realitu interpersonálních vztahů. U sebepoškozujících se pacientů je indikovaná psychoterapie, která směřuje ke zlepšení mentalizační funkce, schopnosti rozumět duševním stavům vlastním i druhých, stabilnějšímu prožívání vlastního self, lepšímu porozumění způsobu zacházení s tělem a zlepšení schopnosti regulovat zejména v situaci stresu emoční výkyvy a vlastní chování.

KLINICKÉ UKÁZKY

Kazuistika I

Patnáctiletá dívka, pochází z úplné rodiny, mezi rodiči však probíhají dlouhodobě konflikty, spojené s nadužíváním alkoholu u otce. Dívka má staršího úspěšného bratra, studenta vysoké školy. Konflikty v rodině špatně snáší, trápí se jimi, má na otce vztek, staví se na stranu matky.

Sebepoškozování začalo před rokem, tehdy na radu kamarádky, které se svěřila s problémy v rodině. Nejčastěji se pořezává žiletkou, zkusila i předávkování medikamenty, nikoliv však v suicidálním úmyslu, chtěla jen, aby jí bylo špatně. Cílem sebepoškozování je přehlušení psychického trápení fyzickou bolestí, sama uvádí, že u ní dochází k uvolnění. Sebepoškozováním reaguje již na malou frustraci, např. když se nepohodne se spolužačkou, dostane špatnou známku ve škole, nejčastěji však k němu dochází po hádce mezi rodiči. V posledním roce má výkyvy nálady, připouští i sebevražedné myšlenky, zatím však bez tendence k realizaci.

Kazuistika II

Sedmnáctiletý chlapec, rodiče se rozvedli v jeho deseti letech, žije s matkou, s otcem se stýká sporadicky. Starší sestra již žije samostatně mimo rodinu. S matkou má konflikty, nerespektuje ji jako autoritu. Má dlouhodobé problémy v chování, po absolvování základní školy nastoupil do učiliště, kde ale selhává, má podprůměrný prospěch. Kvůli absencím je podmíněně vyloučený ze studia. Kouří cigarety, experimentuje s marihuanou, tzv. tvrdé drogy neguje.

Tři roky se sebepoškozuje, pořezává se, pálí se cigaretou. Uvádí, že mu to přináší uvolnění, zlepšení nálady. Déledobě se u něj projevuje emoční labilita, depresivní prožívání, před rokem se pokusil o sebevraždu intoxikací antidepresivy, které mu ordinuje jeho ošetřující psychiatr. Suicidální ideace u něj přetrvávají, přemýšlí o způsobu sebevraždy, napadá ho strangulace, což je velmi rizikový a nebezpečný způsob suicidálního jednání. Celkově se cítí být nespokojený, svůj život prožívá jako prázdný, bez perspektivy.

Kazuistika III

Šestnáctiletá dívka, úspěšná studentka víceletého gymnázia, pochází z úplné rodiny, nemá sourozence. Dva roky trpí mentální anorexií, celkem zhubla z mírné nadváhy o 20 kg. Vztahy v rodině jsou v souvislosti s jejím onemocněním narušené, otce zcela odmítá a prakticky s ním nemluví, s matkou má konflikty ohledně jídla. Její hmotnost je velmi nízká, je však přítomna porucha tělového schématu, má pocit nadváhy. Pokračuje v omezování jídla, pokud sní podle ní větší množství, musí se vyzvracet.

Asi rok se sebepoškozuje pořezáváním žiletkou, hlavně na nohou a stehnech, pořezávání před rodiči tají. Sebepoškozuje se, když se nají, trestá se za požití jídla, které si vyčítá. Uvádí, že tím vyjadřuje svůj postoj k vlastnímu tělu, které „nenávidí“. Její sebehodnocení je dlouhodobě narušené, má pocit, že „není k ničemu“, nemá žádnou cenu. Byla hospitalizována po suicidálním pokusu pořezáním, uvedla, že chtěla zemřít, protože v dalším životě by ji již nikdo nenutil do jídla.

ZÁVĚR

Autodestruktivní chování v adolescenci představuje závažné vývojové riziko, zejména v podobě sebepoškozování a suicidálního chování. Je potřeba si uvědomit, že nesuicidální sebepoškozování představuje závažný rizikový faktor pro následné suicidální chování.  Projevy sebepoškozování i suicidálního chování mohou být přítomny v rámci další psychopatologie (typicky deprese, emočně nestabilní porucha osobnosti, zneužívání návykových látek, poruchy příjmu potravy, poruchy pohlavní identity), mohou se však objevit i v neklinické populaci jako dysfunkční adaptivní mechanismus v rámci stresu. Určitým rizikem je návykový charakter nesuicidálního sebepoškozování, které se tak může stát patologickou regulací stresu a obtížně se ovlivňuje. Proto je odborná intervence nezbytná ve všech případech. Důležitou úlohu  kromě pedopsychiatrů a psychologů mají také dětští lékaři, kteří  mohou včasně zachytit u adolescenta známky tělesného zraňování se a indikovat další péči.

Článek vznikl v rámci programu UK Progres č. Q15 s názvem „Životní dráhy, životní styly a kvalita života z pohledu individuální adaptace a vztahu aktérů a institucí“, byl podpořen projektem MZ ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (Fakultní nemocnice Motol).

Došlo: 18. 4. 2020

Přijato: 4. 8. 2020

Doc. PhDr. Jana Kocourková

Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK

 a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jana.kocourkova@lfmotol.cuni.cz