Současný pohled na prevenci infekční endokarditidy v dětství v České republice

Súhrn

Prevence infekční endokarditidy je v podmínkách České republiky nedílnou součástí péče o dětského pacienta se srdečním onemocněním. Zkušenosti vyplývající z omezení profylaktického podávání antibiotik před rizikovými výkony nasvědčují tomu, že tato populace dětí může ze správné aplikace antibiotické profylaxe profitovat. Kromě podávání antibiotik v indikovaných případech je nezbytné důsledně dodržovat režimová opatření zejména k prevenci zubního kazu a edukovat o nich pacienta i rodiče. 

Úvod

Infekční endokarditida (IE) je vzácné zánětlivé život ohrožující onemocnění postihující nástěnný endokard, chlopně a přilehlé struktury. Odhadovaná roční incidence v dospělé populaci byla v roce 2019 13,8 případu na 100 000 obyvatel s odhadovanou celosvětovou roční mortalitou 66 300 případů,⁽¹⁾ u dětí se pohybuje výrazně níže mezi 0,43–0,69 případu na 100 000 dětí a rok. Celková mortalita IE v dětském věku je mezi 1–5 %, což je signifikantně méně než u dospělých, kde dosahuje až 10 %.⁽²⁾
V retrospektivní studii bylo v letech 1978–2004 v Dětském kardiocentru Fakultní nemocnice Motol operováno celkem 49 případů dětí s IE s časnou chirurgickou mortalitou 6,1 %, respektive pozdní chirurgickou mortalitou 10,2 %,⁽³⁾ novější data pro pediatrickou populaci v České republice nejsou k dispozici. Nízká incidence onemocnění u dětí a do jisté míry odlišný klinický obraz u IE komplikují nastavení optimálních diagnostických, léčebných i preventivních opatření.

Rizikové faktory pro infekční endokarditidu u dětí

Nejsilnějším predisponujícím faktorem pro IE u dětí je přítomnost vrozené srdeční vady na rozdíl od dospělé populace, kde dominují degenerativní změny na srdečních chlopních a přítomnost prostetického materiálu v srdci. Ve výše zmíněné studii z Dětského kardiocentra ve FN Motol bylo v předchorobí sledováno 84 % dětí s IE pro vrozenou srdeční vadu, pouze 12 % dětí mělo strukturálně normální srdce. V posledních letech rovněž narůstá počet dětí s IE asociovanou s intravaskulárními intervencemi, např. zavedením stimulačních elektrod, centrálních žilních katétrů atd. Dále bylo zjištěno, že nižší věk je spojen s vyšším rizikem bakteriemie a s horším výsledkem léčby.⁽⁴⁾ Identifikace rizikových faktorů pro IE hraje klíčovou roli v určení populace dětí, která by mohla profitovat z antibiotické profylaxe IE.

Riziko IE je výrazně závislé na typu vrozené srdeční vady, která je přítomná u 50–70 % dětí s IE. Nejvíce jsou ohroženy děti s cyanotickými a komplexními vrozenými srdečními vadami, se srdečními vadami postihujícími levé srdce a s defekty atrioventrikulárního septa. 18letý pacient s vrozenou srdeční vadou má 75krát vyšší riziko IE ve srovnání s běžnou populací. Zvýšené riziko mají rovněž pacienti po kardiochirurgickém výkonu v prvních šesti měsících života, s reziduálními pooperačními nálezy a po chirurgické nebo katetrizační implantaci umělé chlopně.^(5,6)

Získané predisponující faktory pro IE v dětské populaci jsou vzácnější. Jedná se o chronická onemocnění doprovázená imunodeficiencí, invazivní výkony, zavedení centrálního žilního katétru a dlouhodobou hospitalizaci. U dětí s nádorovými onemocněními dochází ke kumulaci více rizikových faktorů, významnou roli hraje malnutrice, tumorem indukovaný imunodeficit, efekt chemoterapie a zavedení dlouhodobého vstupu do centrálního žilního řečiště. Klinicky závažnější průběh mají IE, jejichž příčinou je nozokomiální nákaza. Tyto děti jsou signifikantně mladší, častěji mají další rizikové faktory, jako jsou centrální žilní katétr, onkologické onemocnění, diabetes, podstupují hemodialýzu nebo prodělaly chirurgickou intervenci v posledních 8 týdnech. U nozokomiálních IE je rovněž odlišné mikrobiologické spektrum. Častější jsou kandidové infekce, gramnegativní bakterie nebo koaguláza negativní stafylokoky.⁽⁷⁾
Významný je rovněž stav chrupu a důsledná péče o něj.

Ojediněle je IE diagnostikována u dětí bez chronického onemocnění nebo vrozené srdeční vady. Tyto děti jsou starší, část z nich má v anamnéze ošetření chrupu nebo rozsáhlé infikované poranění kožního krytu. Klinický průběh onemocnění je v těchto případech obvykle závažnější s vyšším rizikem komplikací, což může být způsobeno vyšší invazivitou a agresivitou patogenů, které jsou schopny vyvolat IE u jinak zdravého srdce.⁽⁸⁾

Etiologie infekční endokarditidy u dětí

Mikrobiologické nálezy typické pro IE se v posledních desetiletích mění.⁽⁹⁾ Nadále však zůstává dominantním patogenem u dětí i dospělých Staphylococcus aureus, který byl i nejčastějším patogenem v české studii,⁽³⁾ a viridující streptokoky, které jsou pravidelnou součástí fyziologické flóry dutiny ústní. Gramnegativní mikroorganismy jsou naopak nadále vzácné. I při dodržení všech podmínek správného mikrobiologického odběru se nepodaří u 5–7 % pacientů vykultivovat z krve vyvolávající patogen. Příčinou může být předchozí antibiotická terapie, infekce pomalu rostoucími kmeny a ve velmi malém procentu případů neinfekční endokarditida jako jeden z projevů autoimunního onemocnění, například systémového lupus erythematodes.

Diagnostická kritéria pro stanovení diagnózy infekční endokarditidy podle doporučení Evropské kardiologické společnosti (2023)

V roce 2023 byla přijata Evropskou kardiologickou společností (ESC) nová diagnostická kritéria pro IE, která rozšiřují předchozí modifikovanou Duke klasifikaci o další multimodální zobrazovací metody, jako jsou CT srdce, celotělové CT, magnetická rezonance (MR) mozku, PET/CT a SPECT/CT (tab. 1).⁽¹⁰⁾

V závislosti na počtu pozitivních kritérií je diagnóza IE považována za potvrzenou, možnou nebo vyloučenou (tab. 2).

 

Prevence a antibiotická profylaxe infekční endokarditidy podle doporučení Evropské kardiologické společnosti (2023)

Vysoká mortalita a závažná morbidita IE u dětí vedou k potřebě nastavit opatření, která by snížila pravděpodobnost vzniku této život ohrožující komplikace. Významným aspektem je fakt, že IE vzniklá v souvislosti s poskytováním zdravotní péče má výrazně horší prognózu než komunitní IE.⁽¹¹⁾ Ze tří klíčových predisponujících faktorů pro vznik IE, tj. přítomnost povrchu nebo struktur v srdci, které mohou být kolonizovány, bakteriemie patogenem schopným vyvolat IE a schopnost imunitního systému bránit se infekci, se současná preventivní opatření zaměřují zejména na snížení incidence bakteriemie a v přísně indikovaných případech na preventivní podání antibiotické profylaxe.

Režimová opatření

Obecně je shoda na režimových opatřeních, která jsou pevnou součástí doporučení ESC z roku 2023 (tab. 3).

Antibiotická profylaxe

Do vysoce rizikové skupiny, u níž je indikována kromě režimových opatření i antibiotická profylaxe IE, jsou podle doporučení ESC z roku 2023 řazeni následující pacienti:

• Pacienti po prodělané IE. Rizikové faktory pro rekurenci IE zahrnují v této skupině implantaci umělé chlopně nebo jiného protetického materiálu, abúzus intravenózních drog a stafylokokovou etiologii IE.
• Pacienti po chirurgické implantaci mechanické chlopenní náhrady, s katetrizačně zavedenou protetickou chlopní a jakýmkoliv jiným cizorodým materiálem použitým ke korekci chlopenní vady. Bioprotézy v aortální a mitrální pozici navíc představují zvýšené riziko IE ve srovnání s mechanickými chlopněmi. Profylaxe je rovněž indikována po katetrizačním zavedení protetické chlopně v pulmonální a aortální pozici. Pacienti po katetrizačním uzávěru septálních defektů, okluzi ouška levé síně, po cévních náhradách, implantaci kaválního filtru, ventrikulo-atriálního shuntu jsou považováni za vysoce rizikové prvních šest měsíců po intervenci.
• Ve skupině pacientů s vrozenou srdeční vadou jsou za vysoce ohrožené IE považováni jedinci s neléčenou cyanotickou srdeční vadou, po chirurgickém výkonu zahrnujícím implantaci protetického materiálu včetně cévních konduitů a po spojkových operacích mezi systémovým a pulmonálním oběhem. Pacienti po katetrizačním uzávěru defektů komorového a síňového septa nebo po chirurgickém výkonu zahrnujícím použití protetického materiálu mimo oblast srdečních chlopní jsou hodnoceni jako vysoce rizikoví prvních šest měsíců po operaci.
• Pacienti s dlouhodobou mechanickou srdeční podporou.

Mezi pacienty se středně zvýšeným rizikem IE, u nichž je podle doporučení ECS z roku 2023 možno individuálně zvážit podání antibiotické profylaxe, patří nemocní:

• s revmatickou horečkou;
• s degenerativními změnami na chlopních;
• s vrozenou srdeční vadou včetně bikuspidální aortální chlopně;
• po implantaci kardiovaskulárních elektronických zařízení;
• s hypertrofickou kardiomyopatií.

Klinické situace a intervence se zvýšeným rizikem infekční endokarditidy

Antibiotická profylaxe je podle nových doporučení indikována pouze u vysoce rizikových pacientů před stomatologickými výkony. Za rizikové jsou považovány extrakce zubů, chirurgické zákroky v dutině ústní včetně peridontální výkonů, implantologických ošetření a orální biopsie, dentální výkony zahrnující manipulaci s dásní a/nebo v periapikální oblasti včetně odstranění zubního kamene a ošetření kořenových kanálků. Doposud chybí důkazy pro kontraindikaci zubních implantátů u vysoce rizikových pacientů, jejich implantace má být zvažována individuálně. V těchto případech by měla být alespoň dvakrát ročně provedena profesionální dentální hygiena s antibiotickou profylaxí v indikovaných případech. Antibiotická profylaxe je zacílena proti orálním streptokokům, doporučovány jsou ampicilin, amoxicilin, cefazolin nebo ceftriaxon; v případě alergie na penicilin nebo ampicilin jsou voleny celfalexin, azithromycin, klarithromycin, doxycyklin, cefazolin nebo ceftriaxon.

U invazivních výkonů mimo dutinu ústní není prevence IE podle nových ESC doporučení indikována, přestože byly publikovány observační studie popisující zvýšené riziko IE u lékařských procedur zahrnujících kardiovaskulární intervence, zákroky na kůži, ošetření ran, transfuze, dialýzu, punkci kostní dřeně a endoskopické výkony.⁽¹²⁾ V těchto situacích je kladen důraz na přísně aseptický přístup během celého výkonu ve snaze minimalizovat riziko IE. Perioperativní podávání antibiotik je naopak doporučeno u všech pacientů, kteří podstupují kardiovaskulární intervence, jako jsou implantace umělých chlopní, kardiovaskulárních elektronických zařízení, okluderů nebo jiného protetického materiálu. V případě plánovaných kardiovaskulárních výkonů s implantací protetické chlopně nebo jiného cizorodého materiálu je důrazně doporučeno ošetření potencionálních fokusů v dutině ústní nejméně dva týdny před výkonem.

Edukace pacientů

Doporučení ESC stejně jako dalších odborných společností jednotně kladou důraz na podrobnou a opakovanou edukaci pacientů o preventivních opatřeních snižujících riziko IE a o příznacích možné IE. Edukace má být zaměřena na důsledné dodržování dentální hygieny (čištění zubů 2× denně, použití zubní niti 1× denně, pravidelné stomatologické kontroly) a kožní hygieny (minimalizace rizika vytvoření kožních lézí, observace příznaků případné infekce – zarudnutí, otok, hnisavá sekrece, bolestivost, vyhnout se tetování a piercingu). V pediatrické populaci je rozhodující komunikace s rodiči dítěte a zdůraznění významu preventivních opatření pro prognózu dítěte se srdeční vadou při každém kontaktu s kardiologem a praktickým lékařem pro děti a dorost. Řada zahraničních observačních studií prokázala, že až polovina dětí se srdeční vadou si pravidelně nečistí zuby a nejsou dispenzarizovány stomatologem.⁽¹³⁾ V případě horečky nejasné etiologie je pacientům doporučeno časně kontaktovat praktického lékaře a vyhnout se nasazení antibiotik bez předchozí konzultace s lékařem. U nemocných s horečkou nejasné příčiny je důležité před nasazením antibiotické léčby provést vyšetření k vyloučení nebo potvrzení IE, zejména odběr hemokultur.

Vývoj přístupu k antibiotické profylaxi infekční endokarditidy a dopad uvolnění pravidel na incidenci infekční endokarditidy

Po roce 2000 se celosvětově začal měnit přístup k profylaktickému podání antibiotik v prevenci IE, resp. došlo k jeho omezení na vysokorizikové populace pacientů s vrozenou srdeční vadou a na výkony v dutině ústní. Zásadní důraz je nyní kladen na důslednou edukaci pacientů a jejich rodičů, dodržování režimových opatření a na potřebu myslet na možnost IE u pacientů se srdečním onemocněním a horečkou neznámé etiologie. Změny v doporučených postupech odborných společností byly podpořeny následujícími argumenty:

• Neexistuje randomizovaná kontrolovaná studie prokazující efekt antibiotické profylaxe.
• Většina case-control studií neprokázala asociaci invazivního ošetření v dutině ústní a IE. Prevence IE nemá vliv na opakovanou bakteriemii během rutinní péče o zuby.
• U většiny případů IE není známa vyvolávající okolnost, část případů IE je zjištěna u pacientů s dosud nediagnostikovanou srdeční vadou, např. bikuspidální aortální
• chlopní.
• Riziko anafylaxe a narůstající rezistence na ATB.

Jako první omezila antibiotickou profylaxi IE Americká kardiologická společnost v doporučeních z roku 2007,⁽¹⁴⁾ která zachovala profylaktické podání antibiotik pouze u vysoce rizikových nemocných před plánovanými stomatologickými zákroky. V roce 2008 NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) ve svém doporučení zcela zrušil indikaci pro podání antibiotik výhradně za účelem prevence IE před jakýmikoliv lékařskými výkony včetně ošetření zubů.⁽¹⁵⁾ Restrikce profylaktického podání antibiotik na vysokorizikové skupiny pacientů a na stomatologická ošetření se odrazila i v doporučeních ESC z roku 2009, 2015 a 2023.^(10,16,17)

Vzhledem k nízké incidenci IE v dětské rizikové populaci postrádáme jednoznačná data o dopadu nových doporučení na incidenci a prognózu dětí se srdeční vadou založená na prospektivních randomizovaných klinických studiích. Existují práce prokazující nárůst incidence IE jak u vysoce, tak středně rizikových dětských i dospělých pacientů se srdeční vadou.^(18–20) A naopak jsou k dispozici studie, které tento trend v dětské populaci nepotvrzují.⁽²¹⁾ Autoři studií se shodují na tom, že je nezbytný další výzkum v této otázce. Na základě recentní metaanalýzy 8 studií vyvstává otázka, zda neuvolnit antibiotickou profylaxi IE i pro jiné než stomatologické invazivní výkony.⁽²²⁾

Přístup k prevenci infekční endokarditidy u dětí v České republice a srovnání s doporučením Evropské kardiologické společnosti (2023)

Vzhledem k vysoké morbiditě a mortalitě IE v pediatrické populaci a s ohledem na poměr rizika a přínosu profylaktického podávání antibiotik nebyla zatím v České republice nová doporučení ESC u dětí adoptována a Pracovní skupina Pediatrické kardiologie při České kardiologické společnosti doporučuje respektovat poslední platná národní doporučení.^(23,24) Zároveň je kladen důraz na důsledné dodržování režimových opatření a na podávání antibiotické profylaxe pouze v indikovaných případech. Kariézní chrup bývá totiž často rodiči podceňován, a přitom se jedná o jeden z nejčastějších zdrojů IE. Na druhou stranu prevence IE rozhodně neznamená podávání antibiotik při běžných virových respiračních infektech.

Pravidla pro antibiotickou profylaxi IE u dětí platná aktuálně v České republice shrnují tabulky 4–7.

Prevenci infekční endokarditidy dle tuzemských doporučení vyžadují všechny vrozené srdeční vady kromě defektu síňového septa. Funkční šelesty a drobné nevýznamné nálezy, které bývají zjištěny náhodně při echokardiografickém vyšetření, prevenci IE také nevyžadují. Podle rizika vzniku onemocnění rozlišujeme prevenci IE běžnou a rizikovou. Obě se liší výběrem antibiotika a způsobem jeho aplikace (tab. 5).

Každý pacient, který vyžaduje prevenci IE, je svým dispenzarizujícím dětským kardiologem vybaven kartičkou/průkazem, na které je uvedena diagnóza a typ prevence IE včetně doporučeného antibiotika a jeho dávkování (tab. 6 a 7). Pacient a jeho rodiče jsou poučeni, že mají průkaz předložit před případnými zákroky ošetřujícímu lékaři.

Závěr

Prevence infekční endokarditidy je v podmínkách České republiky nedílnou součástí péče o dětského pacienta se srdečním onemocněním. Zkušenosti vyplývající z omezení profylaktického podávání antibiotik před rizikovými výkony nasvědčují tomu, že tato populace dětí může ze správné aplikace antibiotické profylaxe nadále profitovat, což však neznamená podávání antibiotik při virových respiračních onemocněních nebo v dalších neindikovaných situacích. Kromě podávání antibiotik v indikovaných případech je nezbytné důsledně dodržovat režimová opatření zejména k prevenci zubního kazu a edukovat o nich pacienta i rodiče. Současná česká doporučení k prevenci IE u dětí se mohou v budoucnosti samozřejmě měnit, tak jak bude přibývat evidence o prospěšnosti jednotlivých výše popsaných přístupů. 

 

 

Korespondenční adresa:
doc. MUDr. Eva Klásková, Ph.D., MHA
Dětská klinika FN a LF UP Olomouc
Zdravotníků 248/7
779 00 Olomouc
Eva.Klaskova@fnol.cz