Aktuální postupy v diagnostice, léčbě a prevenci alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM)

Súhrn

Přehledový článek předkládá novinky v managementu alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) u kojenců a dětí, a to na základě aktualizovaných doporučení Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) z roku 2023, která se věnují zejména prevenci ABKM.

Klíčová slova:

alergie na bílkovinu kravského mléka – ABKM – eHF – AAF

Korespondenční adresa:

MUDr. Nikola Tichá
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
nikola.ticha@fnmotol.cz

Alergie na bílkovinu kravského mléka:
Co je známo

Alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) je výsledkem abnormální imunitní odpovědi, která se objevuje po požití bílkoviny kravského mléka (BKM). Tato odpověď může být zprostředkovaná imunoglobulinem E (IgE), či nikoli, tzv. non-IgE, anebo smíšená. Většina reakcí je non-IgE typu.⁽²⁾ Až 95 % ABKM vznikne v prvním roce života.

Klinické projevy ABKM můžeme dle imunologického mechanismu (IgE/non-IgE) dělit v časové souvislosti se vznikem obtíží. U ABKM zprostředkované IgE se projevy objeví nejpozději do 2 hodin v návaznosti na expozici BKM, ve většině případů dokonce do 20–30 minut. V případě non-IgE formy projevy nastupují nejdříve 2 hodiny a nejpozději 72 hodin po požití BKM. Zde hovoříme o opožděné reakci, která je zprostředkovaná senzibilizovanou buněčnou imunitou sliznic trávicího traktu.⁽¹⁾ Nejčastější projevy v závislosti na typu imunologické reakce uvádíme v tabulce 1.

MANAGEMENT DIAGNOSTIKY A TERAPIE ABKM

Správné stanovení diagnózy ABKM komplikuje absence vhodného biomarkeru či specifického diagnostického testu. To může vést k nadužívání této diagnózy za účelem vysvětlení jiných obtíží.⁽²⁾

Naopak opominutá diagnóza s sebou nese rizika, a to nejen v souvislosti s následnou alergologickou problematikou, ale i v oblasti výživy – např. zpomalení růstu, nedostatek mikroživin a následně také snížená kvalita života pacientů a jejich rodin.

V diagnostickém algoritmu je základním krokem odebrání kompletní anamnézy, která zahrnuje informace o:

• charakteristice potravin vyvolávajících alergickou reakci,
• příznacích (kdy se objevily, jejich pořadí, trvání, četnost, opakování),
• typu výživy (zda bylo dítě krmeno náhradní mléčnou kojeneckou formulí, nebo kojeno),
• komorbiditách (např. proběhlé infekce gastrointestinálního nebo jiného traktu).

Následovat by mělo kompletní fyzikální vyšetření, vč. zhodnocení růstových grafů.⁽³⁾

Pokud klinické projevy začaly u výlučně kojeného dítěte, měly by být z jídelníčku matky vyřazeny všechny potraviny obsahující bílkovinu kravského mléka s maximální snahou o pokračování v kojení.⁽⁴⁾ Kojení s eliminační dietou matky lze zvážit po dobu 2 až 4 týdnů, a to s dostatečnou suplementací matky vitaminem D a vápníkem.^(5,6) Pokud je nutné užívat dokrm, první volbou je výživa s extenzivně hydrolyzovanými bílkovinami (eHF).

U dětí, které nemohou být kojené, jsou první volbou extenzivně hydrolyzované formule po dobu 2 až 4 týdnů.

U pacientů s těžkými stavy po expozici ABKM (např. anafylaxe) nebo pacienty s významnou malnutricí ESPGHAN doporučuje jako první volbu formuli na bázi aminokyselin (AAF), která má větší terapeutickou účinnost.⁽⁷⁾

Hydrolyzované rýžové přípravky (HRF) jsou stále dostupnější v některých zemích a představují alternativní možnost pro léčbu ABKM, protože neobsahují žádné BKM.⁽⁸⁾ Nicméně existují jen omezená data o jejich použití pro diagnostickou eliminační dietu při podezření na ABKM. Vzhledem k tomu, že v ČR nejsou dosud HRF dostupné, další podrobnosti neuvádíme.

Doba potřebná k dosažení tolerance se značně liší a závisí na mechanismech, které se podílejí na vzniku alergie. Po nejméně 2–4 týdnech diagnostické eliminační diety v případě zlepšení či úplného vymizení příznaků lze provést opakovanou expozici BKM. V případě návratu symptomů po expozici je diagnóza ABKM potvrzena. Pak je nutné pokračovat v dietě bez BKM po dobu 6 měsíců či do 9 až 12 měsíců věku dítěte.

Pokud příznaky přetrvávají i na diagnostické eliminační dietě, je třeba pečlivě přehodnotit dietu, zda nedošlo k přehlédnutí dalších potenciálních potravinových alergenů, nebo zvážit jinou diagnózu než ABKM.⁽¹⁰⁾

K léčbě není vhodná ani formule bez laktózy s neporušenou bílkovinou, ani formule částečně hydrolyzovaná (HA), protože obě tyto formule mohou u senzibilizovaných kojenců vyvolat příznaky v důsledku přítomnosti bílkovin nebo větších peptidů. Rostlinné nápoje vyrobené z mandlí, lískových oříšků, rýže či sóji nelze pro podávání u kojenců doporučit. Mají nevhodné složení a neposkytují potřebné živiny.⁽⁹⁾

Pro přehlednost uvádíme schéma diagnostiky a léčby ABKM dle ESPGHAN (obr. 1).

PREVENCE ABKM

Omezení stravy, ve smyslu vyřazení potravin obsahujících BKM, během těhotenství a kojení nemá význam v prevenci ABKM. Dle doporučení ESPGHAN z roku 2012 nejsou parciálně štěpené formule (tzn. u nás označované HA – hypoalergenní) vhodné k léčbě ABKM. Nové poznatky z roku 2023 však vedou k prozatímním závěrům, že neexistují dostatečné důkazy pro rutinní používání parciálně štěpené formule, extenzivně hydrolyzované formule nebo hydrolyzované rýžové formule k prevenci ABKM při výživě novorozenců.^(11,12)

Dosud není znám žádný přesvědčivý vědecký důkaz, kdy by vyhýbání se nebo opožděné zavedení přípravků na bázi BKM ovlivňovalo riziko rozvoje ABKM, a to i u kojenců s vysokým rizikem alergických onemocnění. Stejně tak ne-
existují žádné důkazy podporující podávání formulí na bázi sóji v prevenci ABKM u kojenců s prokázanou rodinnou anamnézou alergického onemocnění, kteří nemohou být výlučně kojeni.⁽¹³⁾

Užívání pro-, pre- nebo synbiotik ani suplementace vitaminem D nehraje zásadní roli v prevenci ABKM.⁽¹⁴⁾

ZÁVĚR

Dle dostupných dat je ABKM u výlučně kojených dětí málo častá. Častěji se popisuje u dětí krmených náhradními mléčnými formulemi, ev. kombinací.⁽⁷⁾ U obou skupin pacientů nejspíše dochází k neadekvátně častému stanovení této diagnózy. Změny typu charakteru stolice nebo averze ke krmení jsou běžné a obecně by neměly být považovány pouze za diagnostický ukazatel ABKM, a to i bez ohledu na předchozí konzumaci kravského mléka.

Jak nesprávně diagnostikovaná ABKM, tak její opomenutí mohou mít pro pacienta negativní důsledky. Proto i nadále metodou volby v diagnostice zůstává nutnost diagnostické eliminační diety v délce 2–4 týdnů s následnou expozicí. U výlučně kojených dětí spočívá dieta v eliminaci BKM v mateřské stravě. U nekojených dětí jsou eHF první volbou v léčbě. AAF se doporučují jako první volba při léčbě pacientů s těžkými formami tohoto onemocnění, především anafylaxí a proteinem indukovaným enterokolitickým syndromem (FPIES), nebo v případech, kdy eHF nedokáže plně eliminovat příznaky ABKM. Vyhodnocení přetrvávání nebo vymizení symptomů a následné stanovení diagnózy ABKM lze provést pouze pomocí expozice BKM. Léčba spočívá v pokračování diety bez BKM po dobu 6 měsíců či do 9–12 měsíců věku.

Podávání parciálně štěpené formule, extenzivně hydrolyzované formule nebo hydrolyzované rýžové formule k prevenci ABKM při výživě novorozenců nemá dostatečnou oporu ve vědeckých důkazech.