Deficience lyzozomální kyselé lipázy

Súhrn

Deficience kyselé lipázy (LAL-D) je geneticky podmíněné progresivní onemocnění s významnou morbiditou a mortalitou u dětí i dospělých. Hlavními klinickými příznaky jsou kombinace jaterní dysfunkce a dyslipidemie v důsledku střádání esterů cholesterolu a triacylglycerolů v celém organismu, převážně v játrech, slezině, gastrointestinálním traktu a ve stěnách cév. LAL-D má dostupnou přesnou diagnostiku biochemickým průkazem aktivity kyselé lyzozomální lipázy (LAL) a v posledních letech je dobře řešitelná kauzálně podáním rekombinantní enzymové substituční terapie.

Klíčová slova:

dyslipidemie – steatóza – kyselá lipáza

Korespondenční adresa

MUDr. Radana Kotalová, CSc.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
V Úvalu 84
150 06 Praha 5 – Motol
radana.kotalova@fnmotol.cz

Deficience lyzozomální kyselé lipázy (LAL-D) je vzácné autozomálně recesivně dědičné onemocnění dané mutacemi v genu pro lyzozomální kyselou lipázu (LIPA) lokalizovaném na chromozomu 10q23.2-q23.3. Ty snižují aktivitu kyselé lyzozomální lipázy (LAL). Fyziologickou funkcí LAL je intralyzozomální degradace triacylglycerolů a esterů cholesterolu – resp. štěpení LDL derivovaného esteru cholesterolu na neesterifikovaný cholesterol a triacylglycerolů na mastné kyseliny a glycerol.⁽¹⁾

Deficience LAL vede k progresivnímu lyzozomálnímu střádání esterů cholesterolu (CE) a v menší míře i triacylglycerolu (TAG) v hepatocytech a v makrofázích jater, sleziny, střeva, v buňkách kůry nadledvin a také v endotelu. Následný nedostatek volného neesterifikovaného cholesterolu vede k jeho zvýšené endogenní syntéze a k hypercholesterolemii.

Klinicky se LAL-D (OMIM 278000) projevuje dvěma fenotypy – Wolmanovou chorobou (WOLD) a onemocněním ze střádání esterů cholesterolu (cholesteryl ester storage disease – CESD), které se navzájem liší mírou deficitu LAL, a tím tíží projevů a průběhem.

První fenotyp byl popsán Wolmanem v roce 1961,⁽²⁾ zmínky o něm jsou ale již z roku 1956.⁽³⁾ WOLD je velmi vzácné onemocnění – jedná se o tzv. infantilní formu LAL-D, kdy aktivita LAL je < 1% nebo nulová. To vede k masivní akumulaci CE a TAG v lyzozomech celého organismu – predominantně v hepatocytech a makrofázích jater, makrofázích sleziny a střevních klků, v nadledvinách, kostní dřeni i endotelu cév. K výrazným projevům WOLD dochází mezi 1.–3. měsícem věku. V popředí je zvracení s průjmy (steatorea) vedoucí k neprospívání až kachektizaci. Je patrná hepatosplenomegalie při jaterní steatóze provázená distenzí střevních kliček, až v 50 % případů jsou prokazovány kalcifikace ve zvětšených nadledvinách, poruchy krvetvorby – zvl. závažné anemie. K úmrtí vede jaterní selhání v terénu kachexie mezi 1,5–46 měsíci (medián 3,7 měsíce), resp. všechny děti s WOLD zemřely před 4. rokem věku i přes včasnou diagnostiku a léčbu.⁽⁴⁾ V ČR byla WOLD verifikována u jednoho chlapce. Zemřel v prvním měsíci věku, diagnostika byla provedena až z autoptického materiálu.⁽⁵⁾

Druhá, častější, tzv. mírná pozdní forma onemocnění – CESD, popsaná Fredricksonem v roce 1963,⁽⁶⁾ má reziduální aktivitu LAL mezi 1–12 % normy. Představuje mimořádně širokou variabilitu vlastní manifestace onemocnění. Věk zjevné klinické manifestace CESD je popisován od dětství po dospělost.^(7,8) Jen výjimečně může mít rys WOLD, obvykle je průběh nesrovnatelně mírnější, proto velké procento pacientů s CESD zůstává zřejmě nediagnostikováno. Nicméně progresivní lyzozomální střádání esterů cholesterolu a triacylglycerolů vede k charakteristické (ale nespecifické) jaterní patologii. V laboratorním nálezu je mírné zvýšení hladin aminotransferáz. U českých dětí s CESD v době záchytu onemocnění (nikoli v době definitivního stanovení diagnózy) byly hodnoty AST 1,6 ± 0,5 a ALT 1,9 ± 0,4 µkat/l.⁽⁸⁾ Elevované aminotransferázy jsou provázené zvýšenou hodnotou LDL cholesterolu a triacylglycerolů a normální nebo nízkou hodnotou HDL cholesterolu (odpovídající IIb hyperlipoproteinemii dle Fredricksona), viz tab 1.^(9,10) Lyzozomální střádání je podkladem rozvoje hepatomegalie. Bioptickým nálezem je v makroskopickém pohledu žlutooranžová barva vzorku, mikroskopický nález přináší difuzní uniformní mikrovezikulární steatózu, provázenou makrofágy s vysokým obsahem lipidů v sinusoidech a portálních polích. Progresivní střádání časem vede k fibrotizaci a mikronodulární cirhotické přestavbě jaterního parenchymu s jejími důsledky – portální hypertenzí a jaterním selháním. Ovšem histopatologické odlišení CESD od jiných mikrovezikulárních steatóz – zvl. od MASLD (steatotické onemocnění jater asociované s metabolickou dysfunkcí – metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) nebo jiných steatóz (např. při Wilsonově chorobě) – není dobře možné. Problematika byla řešena i českými patology, kteří doplněním několika imunohistochemických metod (k průkazu LAMP1, LAMP2, LIMP2, kathepsinu D) ve vyšetřovaném vzorku přispěli k histopatologickému upřesnění diagnózy CESD.⁽¹¹⁾

Deficit LAL neumožní hydrolýzu esterů cholesterolu a triacylglycerolů a zejména následný nedostatek volného neesterifikovaného cholesterolu vede k jeho zvýšené endogenní syntéze a k hypercholesterolemii. Ta je příčinou předčasné aterosklerózy a následného zvýšeného výskytu kardiovaskulárních onemocnění, zvl. myokardiálních a cerebrálních ischemických patologií. Tyto jsou popisovány spíše v dospělosti, mohou být prvním projevem oligosymptomatické formy. V případě šesti českých dětských pacientů s CESD, poprvé vyšetřených (nikoliv diagnostikovaných) v průměrném věku 5,5 roku, 100 % dětí mělo hypercholesterolemii – jednalo se v průměru o zvýšení 1,3× nad normu, maximální hodnota cholesterolu byla 2,2× vyšší než norma, resp. průměrné hodnoty celkového cholesterolu dosahovaly 7 ± 1,5 mmol/l, hodnoty triacylglycerolů byly 2,8 ±1,5 mmol/l.⁽⁸⁾

Diagnostika LAL-D se opírá o průkaz výrazně snížené enzymatické aktivity LAL v izolovaných leukocytech z periferní krve (hodnoty u zdravých kontrol jsou 190–650 nmol/h/mg) nebo screeningovou metodikou v suché krevní kapce – ta je v současnosti považována za zlatý standard. Referenční hodnoty pro LAL v suché kapce jsou 176–1647 pmol/h/punch. Enzym je vyšetřován ve specializovaných laboratořích – v ČR v Enzymologické laboratoři Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN na Praze 2.

Potvrzení diagnózy stojí na průkazu dvou kauzálních mutací v LIPA genu. V současnosti je známo 98 kauzálních a 22 potenciálně kauzálních mutací genu. V případě CESD je u 50 % pacientů prokazována v exonu 8 splice junction mutace E8SJM (c.894 G>A). U pacientů s WD to jsou v exonu 8 mutace E8SJM ^-3 (c.892C>T) a E8SJM ⁺¹ (c.894⁺¹ G>A).⁽¹²⁾

Prevalence onemocnění je diskutována řadou autorů a pohybuje se v rozmezí 1 : 130 000 – 500 000.^(13–15) Z českého sdělení z roku 2014 plyne, že do té doby bylo v České republice popsáno 20 případů LAL-D.⁽⁸⁾ Následně pak vypočtená prevalence v ČR je 1 : 322 000. To je ale v rozporu s odhadovanou prevalencí onemocnění v kavkazské populaci 1 : 40 000 na základě výskytu mutací E8SJM v genu LIPA.^(16,17) LAL je velmi vzácné onemocnění a dle metaanalýzy provedené Carterem v roce 2019 je frekvence onemocnění stanovena na 1 : 177 000, kdy nízké frekvence mají Finové a pacienti z východní a jižní Asie.⁽¹⁸⁾ Vysoké frekvence jsou mezi Evropany (kromě Finů).

Terapie je v současnosti kauzální, stojí již několik let na ERT (enzyme replacement therapy) – intravenózním podávání rekombinantní humánní lyzozomální kyselé lipázy (rhLAL) – sebelipáza alfa, v dávce 1–3 mg/kg podávaných po intenzivní počáteční terapii obvykle 2× do měsíce. Provedené studie prokazují vysokou úspěšnost léčby u CESD, léčba je celoživotní a velmi finančně náročná.^(19–21) Všem pacientům je doporučována dieta s omezením tuků, zvl. cholesterolu. Hypolipidemická terapie statiny není kauzální, sice má určitý pozitivní vliv na snížení proaterogenních hladin v lipidogramu, neovlivní ale progresi jaterního postižení. Transplantace jater u CESD byla dle literárních sdělení realizována v devíti případech (u dětí ve věku 5–14 let).^(22,23) Téměř ve všech případech byla provázena závažnými komplikacemi. Včasná diagnostika onemocnění a dostupnost ERT řeší onemocnění bez potřeby transplantace jater.

Kazuistika

Diagnóza CESD byla stanovena v 3,5 letech u výborně prospívajícího chlapce. V jeho rodině jsou projevy atopie u obou rodičů i starší sestry, 2 pradědové z otcovy strany zemřeli na tumor jater.

Chlapec se narodil z fyziologické gravidity, s porodní hmotností 2880 g, délkou 51 cm, neměl novorozenecký ikterus, prospíval dobře, kojen byl 12 měsíců. Byl prokázán hemodynamicky nevýznamný defekt síňového septa a atopická dermatitida. Prodělal opakované tonzilitidy, gastroenteritida si dvakrát vyžádala parenterální rehydrataci za hospitalizace.

Ve 3 letech jako eutrofický (výška i hmotnost 50. percentil) onemocněl mononukleózou s projevy tonzilitidy, lymfadenopatie submandibulární i výrazné mezenteriální, s významnou hepatosplenomegalií včetně ascitu. To vedlo k překladu ze spádového dětského oddělení na Pediatrickou kliniku FN Motol a 2. LF UK v Praze. Zde byla potvrzena akutní EBV infekce, v laboratorním nálezu (tab. 2) byla elevace aminotransferáz i ALP a GGT, bez zvýšeného bilirubinu, provázená zvýšenými hladinami cholesterolu a triacylglycerolů, krevní obraz byl s významnou leukocytózou (32 × 10⁹/l) s převahou lymfocytů a monocytů. Některé z laboratorních paramentů vedly ke zvážení sekundární formy hemofagocytující lymfohistiocytózy – pokles hemoglobinu na 100 g/l, vyšší hodnoty triacylglycerolů 3,64 mmol/l, feritinu 186 µg/l, solubilního CD25 2475 U/ml, nižší hodnota fibrinogenu 1,62 g/l, dále to byla splenomegalie a lymfadenopatie. Pro hemofagocytující lymfohistiocytózu charakteristické febrilie u chlapce nebyly zaznamenány, cytopenie se týkala jen červené řady, nikoliv bílé řady a trombocytů. K diagnostické punkci kostní dřeně nebylo přistoupeno, bez farmakoterapie docházelo rychle k ústupu tonzilitidy, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie i ascitu, poklesu aktivity aminotransferáz, normalizaci hodnot GGT a ALP. Po 7 dnech stav umožnil propuštění do domácí péče.

V krátkém odstupu prodělal varicellu vyžadující hospitalizaci a následně streptokokovou anginu. Trvající mírná elevace aminotransferáz (s normálními hladinami GGT, ALP a bilirubinu) při remisi EBV infekce byla důvodem k dalšímu ambulantnímu vyšetření na Pediatrické klinice 2. LF UK a FN Motol necelé 3 měsíce po propuštění z hospitalizace. Tehdy v objektivním nálezu u plně prospívajícího chlapce přetrvávala jen mírná hepatomegalie (1–2 cm pod oblouk žeberní) bez splenomegalie. Sonografie neprokázala změny v textuře jaterního parenchymu. Laboratorní nález byl s aminotransferázami kolem 1 µkat/l, normální hodnotou GGT a bilirubinu (tab. 2). Byla vyloučena Wilsonova nemoc (normální hodnoty ceruloplasminu a odpadů Cu v moči za 24 hodin), deficit α-1-antitrypsinu, autoimunitní hepatitidy či jiné infekční choroby. Opět byla zaznamenána zvýšená hodnota cholesterolu a hraničně vyšší hodnota triacylglycerolů. To po vyloučení běžnějších příčin jaterní léze vedlo k úvaze o možnosti deficitu LAL, podpořené i nálezem vyšší hladiny LDL cholesterolu a eutrofickým stavem dítěte při zvýšených parametrech tukového metabolismu.

Nejprve bylo odesláno screeningové vyšetření ze suché kapky ke stanovení LAL do zahraničí, které přineslo výrazně patologickou hodnotu 0,02 nmol/h/punch (při referenční normě laboratoře 0,1–2,3 nmol/h/punch). Následně byla ověřena aktivita LAL v leukocytech standardní metodikou již v ČR s výsledkem opětovné patologické hodnoty
34 nmol/h/mg a bylo provedeno molekulárně genetické vyšetření prokazující nejtypičtější patogenní mutace v homozygotním stavu v LIPA genu – c.(894G>A), c.(894G>A). Uvedený genotyp potvrdil diagnózu deficitu kyselé lyzozomální lipázy – cholesterol ester storage disease (CESD).

Dítě bylo k dalšímu sledování a léčbě předáno na Kliniku pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN. Kromě diety se sníženým obsahem tuků byla zahájena substituční terapie rekombinantní humánní lyzozomální kyselou lipázou (rhLAL – sebelipáza alfa). Po několika letech terapie chlapec prospívá, má příznivý laboratorní nález, játra jsou elastograficky bez zvýšené tuhosti.

Závěr

LAL-D je výrazně poddiagnostikované onemocnění. Bez léčby i ve formě CESD má nepříznivou prognózu. Včasná diagnostika a léčba sebelipázou alfa zcela mění osud jedinců s CESD. Uvedená kazuistika ukazuje, že k diagnóze nás přivedly jen „mírně“ zvýšené hodnoty aminotransferáz, cholesterolu, LDL cholesterolu a triacylglycerolů. V objektivním nálezu byla pouze hraniční hepatomegalie – v té době bez sonograficky prokazatelné steatózy. Indikace ke screeningu LAL jsou uvedeny v tabulce 3. Opakovaná elevace aminotransferáz v kombinaci s elevací cholesterolu, LDL cholesterolu, ev. triacylglycerolů (bez známek cholestázy) u neobézního pacienta, kdy na sonografii je prokazovaná steatóza (ale není podmínkou) a ve fyzikálním vyšetření je hepatomegalie (nemusí být podmínkou, zvl. v nižším věku), má vést ke zvážení LAL-D jako vyvolávací příčiny. K diagnóze může i u dětí přivést dyslipidemie (zvl. v rámci genetického vyšetření pro familiární hyperlipidemii) nebo již příznaky kardiovaskulárního onemocnění, podložené rodinnou anamnézou obdobných nálezů. V pediatrii lze předpokládat rozvoj objektivního nálezu i jednotlivých laboratorních parametrů s postupujícím věkem. Ke zviditelnění onemocnění může přispět další zátěž organismu, obvykle se uvádí sepse, hemofagocytující lymfohistiocytóza a další, u našeho pacienta to byla „jen“ primoinfekce EBV. |