Desatero sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody – 1. část: tetráda vyšetření etiologie

Následující text si neklade nárok na úplnost, detailní citace ani rozbor důvodů, které vedou ke konkrétnímu preventivnímu opatření. Jde spíše o osobní pohled beletristického rázu pro rutinní klinickou praxi. Vychází však z aktuálních mezinárodních odborných doporučení, jež konkrétní přesnou argumentaci uvádějí a jsou citována na konci textu.

Některé z bodů desatera nejsou jen pro nás neurology – musíme jako koordinátoři zapojit řadu kolegů jiných odborností. Žádný z bodů desatera by neměl chybět, jejich efekt je určitě aditivní a každý pacient si zaslouží maximální minimalizaci rizika. Pouze ve výjimečných případech pacientů mladších 50 let věku bez zjevných rizik by desatero mělo být nejméně dvacaterem – včetně vyšetření na možné vzácné příčiny CMP. Redakce slibuje, že dvacatero doplní v dalších číslech žurnálu.

1. Kontrolní MRI zobrazení mozku po CMP

Pro správné vedení sekundární prevence je klíčové znát etiologii ischemie a stupeň rizika krvácení při plánované antitrombotické léčbě. Nejjednodušší a základní informaci nám poskytne magnetická rezonance mozku. Na snímcích se snažíme zjistit následující:

• Etiologie ischemických změn – poznáme tak lakunární iktus (nemoc malých tepen), teritoriální iktus a embolické postižení více povodí současně (embolizační iktus).
• Rozsah čerstvých ischemických změn – hyperintenzní léze na DWI sekvenci nám naznačí timing zahájení antikoagulační léčby a případnou volbu mezi antiagregační monoterapií a duální antiagregační léčbou.
• Přítomnost krvácení – ať už čerstvé hemoragické transformace (opět využitelné pro timing a intenzitu antitrombotické léčby) nebo starší známky krvácení – mikrokrvácení – depozita hemosiderinu hluboká nebo lobární a jejich počet (microbleeds), povrchovou siderózu a případné starší makrohemoragie. V případě podezření na amyloidovou angiopatii (vícečetné lobární mikro- a makrohemoragie a povrchová sideróza) nenasazujeme antikoagulační léčbu, ale volíme alternativní strategie – např. u fibrilace síní katetrizační uzávěr ouška levé síně.

Z těchto důvodů by CT mělo být jednoznačně druhou volbou. Naopak pro svoji rychlost, snadnost identifikace krvácení a možnost CT perfuze a angiografie je první volbou jako vstupní vyšetření.

2. Vyšetření a ošetření velkých mozkových tepen

Pro vyšetření velkých mozkových tepen je nejvhodnější vstupní CT angiografie. Pokud není z nějakých důvodů provedena vstupně, doplňujeme alespoň ultrazvuk karotického a vertebrální povodí včetně intrakraniálních úseků. Ten doplňujeme i v případě nejasného patologického nálezu na CT angiografii. Zcela výjimečně můžeme doplnit MRI angiografii (suspekce na disekci tepny, black blood sekvence na vaskulitidu) nebo klasickou digitální subtrakční angiografii (opět podezření na vaskulitidu tepen velkého a středního kalibru).

Nejčastějším výstupem je zjištění významné stenózy velké mozkové tepny. V případě symptomatické stenózy vnitřní karotidy > 50 % indikujeme nejdéle do 2 týdnů revaskularizaci. Symptomatickou stenózu > 70 % má smysl ošetřit až do půl roku od iktu, ale i zde platí, že optimální jsou první 2 týdny. Stenózu 50–69 % ošetřujeme jen v prvních 2 týdnech. Metodou první volby by měla být karotická endarterektomie na pracovišti s peroperačními komplikacemi < 6 %. Timing v rámci prvních 2 týdnů by se měl řídit podle rozsahu ischemie a únosnosti pacienta pro zákrok. Minimální ischemie nebo tranzitorní ischemické ataky (TIA) indikujeme klidně urgentně v den přijetí. Karotický stenting volíme u postiradiační stenózy, restenózy po předchozí endarterektomii nebo u vysoko uložené léze pod bazí a výše.

Indikace asymptomatické karotické stenózy pro revaskularizaci je až od 70 % výše za stejných kautel, jedinou změnou je nutnost peroperačního rizika pracoviště < 3 %.

Stenózy extrakraniální vertebrální tepny řešíme primárně konzervativně, pouze při selhání léčby zvažujeme stenting. U okluzí vnitřní karotidy je další možností pak extra-intrakraniální bypass. Ten by měl být indikován nejdříve za 4 měsíce po iktu, a to ještě pouze v případě prokázané vyčerpané cerebrovaskulární reaktivity nad okluzí (podle SPECT nebo MRI s podáním vazodilatačního podnětu – acetazolamidu).

Intrakraniální stenózy velkých tepen jsou indikací pro duální antiagregační léčbu po dobu 90 dnů. Pacient navíc spadá do velmi vysokého vaskulárního rizika a maximálně se soustředíme na korekci rizikových faktorů. Stenting je indikovaný pouze akutně současně s trombektomií, pokud nelze tepnu rekanalizovat. Aktuálně však zatím nemáme data o jeho efektivitě v sekundární prevenci. Stenting preventivně indikujeme pouze při selhání konzervativní léčby.

3. Monitorování srdečního rytmu

Fibrilace síní (FiS) je nejčastější příčinou ischemické CMP. Její frekvence narůstá s věkem a u pacientů starších 80 let jí nacházíme ve více než polovině případů všech CMP. Problémem FiS je přirozený progresivní charakter onemocnění, kdy zpočátku jde o paroxysmální formu, která má sice takřka stejné riziko kardioembolizace, ale je mnohem hůře diagnostikovatelná. Pokud však FiS detekujeme, můžeme zahájením antikoagulační léčby významně snížit riziko recidivy CMP.

Základní strategií detekce je co nejdelší čas monitorování, ve zkratce – dokud nejsme úspěšní. Z praktického hlediska začínáme ihned po přijetí pacienta, kdy by měl být hospitalizován na monitorovaném lůžku jednotky intenzivní péče. JIP bychom měli mít vybavené monitorovacím systémem s automatickou detekcí FiS. Po překladu na standardní lůžko by měl pacient v monitoraci optimálně pokračovat na telemetrii opět s automatickou detekcí FiS. Po dimisi objednáváme další navazující modality monitorování (týdenní holterovské EKG + následný loop-event recorder), tak aby celková doba monitorování dosáhla nejméně 30 dnů podle národních doporučení.

Za pozitivní výsledek je většinou považován nález nejméně 30sekundového úseku FiS. I u kratší zachycené doby trvání však můžeme v případě vysokého skóre CHA₂DS₂-VASc nebo jiných podpůrných důkazů (zejména vyšší věk, dilatace LS na echokardiografii, elevace laboratorních biomarkerů FiS – vyšší NT-proBNP a D-dimer) zvažovat zahájení antikoagulační léčby.

Pokud stále nejsme úspěšní, a zároveň máme vysoký stupeň podezření na přítomnost FiS, neváháme indikovat implantabilní monitor srdečního rytmu se záznamem až po dobu několika roků. Ostatně implantabilní monitor je v současných doporučeních preferovaným způsobem monitorování. Platí však, že ideálně by měl podstoupit prolongované monitorování každý pacient s neznámou etiologií. Máme-li omezené zdroje, je smysluplnější indikovat zejména pacienty s vysokým rizikem (skóre CHA₂DS₂-VASc + výše uvedené biomarkery).

4. Morfologické vyšetření srdce

Zhruba u 10 % pacientů s kardioembolizací potřebujeme i morfologické vyšetření srdce, protože zdrojem není FiS. Ostatně alespoň transthorakální echokardiografii by měl mít každý pacient po CMP. Důvodem je zhodnocení celkového stavu srdce, což je vhodné zejména pro další indikaci dovyšetření případně nalezené srdeční patologie (známky staršího infarktu a indikace koronarografie, zhodnocení a následná léčba srdečního selhání atd.).

 Pokud není známá příčina CMP, pak nám jde o vyšetření dalších možných vysoce rizikových zdrojů kardioembolizace. Zde indikujeme transezofageální echokardiografii (TEE). Z mnoha možností jsou nejčastěji nacházené foramen ovale patens, atriální septální defekty, chlopenní vady, intrakardiální tromby nebo aortální pláty a tromby. Alternativou k TEE u pacientů s embolickým iktem z neznámého zdroje (ESUS) a nejasným nálezem na TEE je CT či MRI vyšetření srdce.

Zbylých 6 bodů desatera zaměřeného na sekundární prevenci uveřejníme v dalším vydání CMP Journalu.