Pacienta se srdečním selháním lze léčit i při zachované EF LK. Cílem je dostat ho na kardiologii

Srdeční selhání (HF) představuje celosvětově velkou zátěž, neboť je provázeno vysokou morbiditou i mortalitou. Zásadní význam pro prognózu pacienta má určení diagnózy HF v časné fázi, kdy dnešní kardiologie může využít široké portfolio léků. Realita je ovšem taková, že často bývá odhaleno pozdě. Důležitý je proto screening HF. Apel na něj zazněl během sympozia podpořeného společností Boehringer Ingelheim konaného v rámci XVI. cerebrovaskulárního semináře v Mikulově.

HF v roce 2023? Problémy přetrvávají

Vedoucí poradny pro srdeční selhání při Interní a kardiologické klinice LF OU a FN Ostrava MUDr. Marie Lazárová, Ph.D., konstatovala, že stále platí, že z důvodu pozdní diagnózy 50 % pacientů s HF i přes léčbu umírá do 5 let od stanovení diagnózy. Další velký problém představuje morbidita – každý čtvrtý pacient se do 30 dnů vrací do nemocnice kvůli další dekompenzaci a každý druhý do 6 měsíců. Pozdní diagnóza plynoucí z nespecifičnosti symptomů, pozdní léčba se všemi negativními konsekvencemi, opakovaná dekompenzace – to vše provází HF i v roce 2023.

Kdy by měl zbystřit neurolog?

Podle literárních dat má 10−24 % pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP) srdeční selhání, naopak u 9 % pacientů se HF je jeho příčinou CMP. CMP u pacientů se HF provází významnější neurologický deficit i vyšší mortalita, a to nejen kvůli většímu rozsahu infarktu myokardu, ale i vyššímu věku a většímu počtu rizikových faktorů.

Význam NT-proBNP

Neurolog by měl podle primáře Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze doc. MUDr. Aleše Tomka, Ph.D., pomýšlet u pacienta po CMP na HF a odeslat ho na kardiologii, optimálně do poradny pro srdeční selhání, zjistí-li hodnotu NT-proBNP > 125 pg/ml spolu s ejekční frakcí levé komory (EF LK) < 50 %. Souběh těchto ukazatelů představuje indikaci k cílenému vyšetření kardiologem, který dnes má účinné možnosti pacienta s HF léčit, přijde-li včas. Hladina NT-proBNP při přijetí k hospitalizaci slouží k prognostikaci; pokud jsou zjištěny hraniční hodnoty, je vhodné zopakovat náběr před dimisí.

Důležitá je rovněž role NT-proBNP v rámci jeho negativní prediktivní hodnoty. U pacienta, který je dušný, má známky srdečního selhání, ale normální hodnoty NT-proBNP, lze očekávat jinou příčinu dušnosti než HF. Vyšší hladina NT-proBNP nepotvrzuje HF, protože provází i jiné diagnózy (CMP, plicní embolie aj.), ale vede k dovyšetření pacienta.

Glifloziny – „statiny 21. století“?

Čtvrtý pilíř v léčbě HFrEF

Velkých pokroků doznala léčba HF se sníženou EF LK (HFrEF). Podle platných guidelines má 4 pilíře – inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) či inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI), dále betablokátor, antagonistu mineralokortikoidních receptorů (MRA) a gliflozin, konkrétně empagliflozin nebo dapagliflozin, což jsou primárně antidiabetika, ovšem s významným kardioprotektivním efektem. Přední kardiolog Eugene Braunwald označil glifloziny za „statiny 21. století“. Možná se tedy i v jejich případě dočkáme, že je bude užívat velmi široké spektrum pacientů.

Oproti dřívější snaze nasazovat léčiva u HF postupně a titrovat je dnes velká snaha využít tyto 4 léky co nejdříve, neboť redukce rizika přichází již velmi záhy po nasazení a čas hraje u HFrEF velkou roli. V recentně publikované klinické studii STRONG-HF autoři dospěli k jednoznačnému poznatku, že intenzivní farmakoterapií bylo v porovnání s dosavadním standardem péče dosaženo redukce readmisí kvůli srdečnímu selhání o 44 %, KV úmrtí o 26 % a celkové mortality o 16 %.

HF se zachovanou EF LK existuje – a lze léčit

Velkým oříškem v managementu HF je srdeční selhání se zachovanou EF LK (HFpEF). Nabízí se jako vysvětlení příčiny dušnosti u velkého množství opakovaně vyšetřovaných pacientů. „Když k vám do ambulance přijde člověk, který si stěžuje na dušnost, má k tomu nadváhu, hypertenzi, fibrilaci síní a je starší 60 let, což je portfolio pacientů, co chodí do běžných ambulancí, pak má podle skórovacího systému Mayo Clinic 95% pravděpodobnost, že jeho dušnost je způsobena právě srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí levé komory,“ konstatovala dr. Lazárová. Dosud pro tyto pacienty téměř neexistovala vhodná léčba. Dnes jsou i pro ně doporučeny glifloziny – nově jsou k dispozici data pro empagliflozin i dapagliflozin.

Pacient s HFpEF je „poněkud složitější“ − jedná se obvykle o starší jedince s větším počtem komorbidit a větším přesahem z kardiologie do interny. V centru jejich léčby by měly být glifloziny a k tomu je třeba řešit přítomné komorbidity.

Klíčové řešení? Myslet na HF na kardiologii i neurologii

HFpEF je podle slov přednášejících novinka pro všechny – i pro kardiology – a v současné době se tito pacienti nacházejí všude, ale nikoli v kardiologických ambulancích, protože se o nich neví. „Teď je potřebujeme dostat na kardiologii, protože jim máme co nabídnout. Takže určitě podporujeme aktivní screening těchto pacientů,“ zdůraznila dr. Lazárová. Jedinec se symptomy, známkami srdečního selhání a vyšší hodnotou NT-proBNP by měl navštívit kardiologické pracoviště k dovyšetření.

Zásadní význam má tedy spolupráce neurologie a kardiologie vedoucí k detekci pacientů s rizikem HF či CMP. Take home message tohoto sdělení zní, že pacientům se srdečním selháním máme co nabídnout, je však potřeba včasná diagnóza a časné zahájení léčby.