Robotická rehabilitace, CIMT a mirror therapy v rehabilitaci pacientů po CMP

Úvod

Významné pokroky v diagnostice a léčbě cévních mozkových příhod (CMP) jsou spjaty nejen s nárůstem počtu přeživších, ale také s vyšším počtem osob s motorickým, kognitivním či jiným funkčním omezením. Většina pacientů po CMP vyžaduje rehabilitační péči. Prioritním cílem rehabilitace je dosažení co nejvyššího stupně funkční nezávislosti. Na rehabilitaci pacientů po CMP je nutno pohlížet jako na ucelený a dlouhodobý proces s nutností individuálního přístupu dle průběžného hodnocení jeho efektu. Právě dlouhodobost a individuální přístup mohou být příčinou nesrovnalostí/nejasností při výběru konkrétního terapeutického konceptu a jeho technik v různých stadiích po CMP.

V klinické praxi jsou empiricky používány původní koncepty na neurofyziologickém podkladě (např. Bobath koncept). Nicméně pro účinnou terapii vedoucí k definovaným cílům pro ně nejsou definovány základní charakteristiky, jako je objem, intenzita a načasování terapie. Ačkoliv efekt původních konceptů není jednoznačně prokázán (chybějí dostatečné důkazy), jejich prvky jsou v denní praxi běžně využívány.

Společným atributem konceptů, které se za posledních 20 let nově vyvíjejí, jsou především poznatky o procesech neuroplasticity vycházející převážně z animálních studií. Jejich implementace do klinické praxe je tak stále otevřenou výzvou podporovanou rychlým vývojem moderních technologií. S novými trendy jsou spojovány termíny jako repetice, vysoký počet opakování, vysoká intenzita tréninku, biologická zpětná vazba a úkolem orientovaná činnost. Právě tyto determinanty jsou společné pro roboticky asistovanou rehabilitaci (RAR), omezením navozenou terapii (CIMT – constraint-induced movement therapy) a zrcadlovou terapii (MT – mirror therapy), které jsou využitelné u pacientů po CMP. V tomto minireview uvádíme přehled výsledků recentních metaanalýz a systematických přehledů, které ověřují účinnost výše uvedených metod.

Roboticky asistovaná rehabilitace

Podmínkou účinnosti neurorehabilitace a aktivace neuroplasticity je dostatečně dlouhý a funkčně cílený trénink s vysokým počtem repetic. Robotické systémy pomáhají terapeutům prodloužit terapii a současně zabezpečují její variabilitu, kvalitu a adaptabilitu pacientovi. Pro jejich smysluplné využití je klíčová aktivní participace pacienta. [1] V subakutním a chronickém stadiu CMP se RAR uplatňuje v terapii funkčních důsledků končetin a trupu. Pro terapii chůze s využitím robotických systémů se používán termín robot-assisted gait training (RAGT).

Roboticky asistovaná rehabilitace horní končetiny

Klinický přínos RAR byl hodnocen několika metaanalýzami. Nizozemská práce z roku 2017 (zahrnující 44 studií s 1362 účastníky) prokázala bezpečnost RAR. [2] Cochraneovské review z roku 2018 potvrdilo pozitivní vliv RAR na zlepšení aktivit denního života (ADL – activities of daily living), motorické funkce paže a svalové síly (45 studií, 1619 účastníků). [3] V přehledu z roku 2020 (55 studií, 2654 účastníků) hodnotícím vliv RAR na zlepšení ADL a funkce horní končetiny (HK) po CMP byl přínos RAR srovnatelný s výsledkem konvenční terapie. Nejsou důkazy upřednostňující konkrétní zařízení pro RAR před jinými. Budoucí studie by měly zohlednit charakteristiky pacientů a efekt terapie na jejich různé subpopulace. [4]

Zařízení pro RAR lze obecně dělit na zařízení exoskeletová a endefektorová. [4] Podrobnou kategorizaci včetně technických parametrů, která přesahuje rozsah našeho minireview, poskytuje přehledový článek z roku 2014. [5] Recentní přehled potom uvádí konferenční příspěvek polských autorů z roku 2022. [6]

Robotická rehabilitace chůze

Výhodami robotických systémů a zařízení jsou bezpečnost pro pacienta a možnost zaměření na specifické cíle. Vzhledem k vysokým nárokům na řídicí procesy chůze, jako je udržování energetické nenáročnosti, koordinace střídavých pohybů, stabilizace a udržování rovnováhy, nejsou dosud dostatečné důkazy o jednoznačné účinnosti terapie konkrétním typem přístroje. RAGT je však vždy doporučován jako vhodný doplněk konvenční terapie. Prezentované metaanalýzy hodnotí efekt RAGT oproti konvenční terapii nejčastěji z hlediska následujících parametrů chůze: rychlost, vytrvalost, funkční kategorizace chůze a stability.

Metaanalýza z roku 2020 (62 studií, 2440 účastníků) ukazuje, že z RAGT pacienti nejvíce profitují v prvních 3 měsících po CMP a dále ti, kteří nejsou iniciálně schopni chůze. [7] Výsledky metaanalýzy francouzských autorů z roku 2020 (33 studií, 1466 účastníků) a rovněž metaanalýzy z roku 2019 (9 studií, 298 účastníků) potvrzují, že RAGT v kombinaci s fyzioterapií a tréninkem chůze s odlehčením tělesné hmotnosti se jeví jako účinná intervence terapie chůze po CMP. [8] Shodné pozitivní výsledky ve prospěch RAGT přinesla metaanalýza z roku 2018, která navíc potvrdila, že RAGT v kombinaci s funkční elektrickou stimulací byla efektivnější než pouze samotná. [9] Pouze metaanalýza z roku 2021 (13 studií, 445 účastníků) potom shrnula důkazy o účinnosti použití RAGT na rovnováhu pacientů po CMP. Poukázala na omezený počet studií v této oblasti a jejich vysokou heterogenitu pro vyvození definitivních závěrů a doporučení. Příznivé výsledky byly prokázány pouze pro určité ukazatele. [10]

Shrnutí

RAR představuje zavedenou a bezpečnou rehabilitační modalitu. Na základě recentních metaanalýz přibývá důkazů o její bezpečnosti a účinnosti. Výhodou je možnost intenzivní, repetitivní a úkolově zaměřené terapie. Důležitým aspektem je přítomnost zpětné vazby a motivace pacienta. Budoucí výzkum by měl být zaměřen na pacienty v různých fázích po prodělané CMP (akutní, subakutní a chronická). U všech budoucích studií jsou nezbytnými východisky specifikace charakteristik zařazených účastníků, detailní definice rehabilitačních protokolů (a to včetně protokolů použité konvenční rehabilitace) a vhodné objektivní ukazatele. 

Constraint-induced movement therapy

CIMT představuje neurorehabilitační techniku vyvinutou dr. Edwardem Taubem v 1993, která byla postupně modifikována (mCIMT). Základní strategií metody je terapie vynuceného používání HK za současné imobilizace neparetické končetiny pod dohledem ergoterapeuta. Paretická končetina provádí velmi intenzivní a koncepčně definovaný trénink ve vysokém v objemu, jedna tréninková fáze trvá obvykle 3–4 týdny. Hodnocení výkonu je posuzováno nejčastěji v časových parametrech výkonu trénované motorické aktivity. CIMT může být aplikována ve všech fázích po CMP, a to se zaměřením na horní i dolní končetinu (většina studií se zabývá efektem na motorický deficit horních končetin).

Doposud byla publikována dvě systematická review věnující se efektu mCIMT/CIMT v akutní/subakutní fázi (do 10 týdnů po CMP). Práce z roku 2011 (5 studií, 106 účastníků) poskytla výsledky o pozitivnímu efektu HI/LO CIMT, ze subanalýzy vyplývá, že LO CIMT může být pro pacienty prospěšnější než HI CIMT. [11, 12] Druhá metaanalýza z roku 2011 (13 studií, 278 účastníků) hodnotila CIMT oproti konvenční terapii v chronické fázi po CMP, která ukázala, že mCIMT může snížit úroveň postižení a zvýšit používání paretické HK v běžném životě. [13]

V roce 2021 bylo publikováno první systematické review a metaanalýza se zaměřením na využití CIMT v rehabilitaci motorického deficitu dolních končetin v chronickém stadiu po CMP (16 studií, 304 účastníků). Závěr ukázal, že CIMT zlepšuje motorické funkce, funkční pohyblivost, rovnováhu a kinematiku dolních končetin, ale statisticky byl významný pouze pro ukazatel kvality života. [14]

Cílem recentního systematického přehledu z roku 2022 bylo studovat vliv CIMT na rovnováhu a funkční mobilitu u pacientů po CMP. Výsledky metaanalýzy potvrdily statisticky významný efekt CIMT na rovnováhu. Naopak vliv na funkční mobilitu nebyl statisticky významný. Výsledky subanalýzy naznačují, že CIMT zaměřená na rehabilitaci motorického deficitu HK vede k výraznějšímu zlepšení rovnováhy než CIMT zaměřená na DK. [15]

Shrnutí

(m)CIMT představuje často užívaný neurorehabilitační přístup v rehabilitaci motorického deficitu HK po CMP. Výsledky metaanalýz naznačují přínos (m)CIMT oproti konvenční rehabilitaci v akutní, subakutní i chronické fázi po CMP. Zatímco v akutní/subakutní fázi výsledky studií preferovaly LO CIMT [11, 12], v chronické fázi byl největší benefit prokázán u klasické CIMT (HI CIMT). [16] CIMT byla aplikována také v rehabilitaci pacientů s motorickým deficitem DK. Ačkoliv jednotlivé studie upozornily na možný benefit CIMT oproti konvenční rehabilitaci, výsledky metaanalýzy (avšak dosud pouze jedné) toto nepotvrdily. CIMT vykazuje také pozitivní vliv na rovnováhu a oblast kvality života, přičemž CIMT zaměřená na HK vede k výraznějšímu zlepšení rovnováhy než při zaměření na DK.

Zrcadlová terapie

Při praktickém provedení zrcadlové terapie pacient umístí postiženou končetinu za zrcadlo nebo vloží do mirror boxu a zdravou položí před zrcadlo. Pohyb realizuje nepostiženou končetinou, kterou sleduje v zrcadle. Princip MT spočívá ve vyvolání vizuální iluze o pohybu či taktilním vjemu postižené končetiny nebo obličeje. Metoda byla původně vyvinuta pro léčbu fantomových bolestí po amputaci končetiny, později se začala využívat i u pacientů po CMP. [17]

Cochraneovské systematické review z roku 2018 (62 studií, 1982 účastníků) hodnotilo účinky MT oproti jiným intervencím. Srovnání ukázalo, že MT zaměřená na HK zlepšuje motorické funkce, snižuje motorický deficit, zlepšuje ADL a snižuje bolest, ale efekt na vizuoprostorový neglect syndrome byl statisticky nevýznamný. Analýza prokázala bezpečné použití MT jak v akutní/subakutní fázi (v průběhu 6 měsíců po CMP), tak v chronické fázi (déle než 6 měsíců po CMP). [18]

Systematické review z roku 2021 (29 studií, 1179 účastníků) poukázalo na prospěšný efekt MT oproti sham intervenci při motorickém zotavení a ADL. Výsledky metaanalýzy poté prokázaly sice pozitivní, avšak malý a statisticky nevýznamný efekt MT oproti sham intervenci. Podstudie naznačily, že pro aplikaci MT by mohlo být ideální subakutní období po CMP a že MT je účinnější zejména na distální část HK, spíše než na celou HK. [19]

Pouze jedno systematické review z roku 2018 (9 studií, 375 účastníků) hodnotilo efekt MT na dolní končetiny. Hlavní závěr potvrdil příznivý vliv MT na motorické funkce, rovnováhu a parametry chůze. Naproti tomu její efekt na svalový tonus, změny stability v rovině frontální (anterior/posterior balance) a sagitální (medial/lateral balance) a soběstačnost chůze, její kadenci či délku dvojkroku byl nevýznamný. [20]

Shrnutí

MT představuje slibnou rehabilitační techniku, zejména pro svou jednoduchost, cenovou dostupnost a možnost rehabilitace i v domácím prostředí. Recentní systematické přehledy demonstrují její efekt na zlepšení motorických funkcí HK i DK, ADL a snížení percepce bolesti ve srovnání s kontrolními skupinami pacientů. Jako nejvhodnější období z hlediska načasování terapie se jeví subakutní fáze po CMP.

Závěr

Důležitými předpoklady pro použití výše uvedených neurorehabilitačních metod jsou zachovaná schopnost udržení stability, aktivní stabilizace trupu, kognitivní předpoklady a motivace pacienta. Dostupná úroveň a kvalita důkazů pro klinické využití těchto metod je i nadále limitovaná, a proto je potřeba provést další kvalitní randomizované studie.

Z praktického hlediska je důležité zachovat kritickou rozvahu při pořizování moderních neurorehabilitačních technologií, a to jak z hlediska terapeuta, tak i pacienta. Velkou předností RAR je možnost objektivizace výsledků terapie, sledování celého tréninku a možnost kalibrace s ohledem na výkon pacienta. Naopak určitou limitací může být pořizovací cena robotických systémů.

Poděkování

Podpořeno projektem Ministerstva zdravotnictví ČR – Institucionální podpora na dlouhodobý koncepční rozvoj výzkumné organizace (Fakultní nemocnici Ostrava), RVO – FNOs/2020.

Doc. Ondřej Volný byl podpořen grantem INTER-EXCELLENCE, číslo grantu LTC20031 – Towards an International Network for Evidence-based Research in Clinical Health Research in the Czech Republic.