Aktivní dvoukomorový hydrocefalus na podkladě koloidní cysty III. mozkové komory mimikující CMP

Úvod

Prezentujeme zajímavou kazuistiku zdůrazňující důležitost akutního neurozobrazení v managementu náhle vzniklého neurologického deficitu, správného a rychlého rozpoznání aktivního hydrocefalu iktovým lékařem (tzn. vyloučení diagnózy ischemické CMP a vyhnutí se podání systémové trombolýzy) a emergentního směřování k neurochirurgickému výkonu.

Popis případu

68letá žena (pravačka) byla přivezena po telekonzultaci s lékařem iktového centra na urgentní příjem Fakultní nemocnice Ostrava se suspektní cévní mozkovou příhodou (CMP). RZP volal syn pacientky s následujícím popisem potíží: „Matka má od dnešního rána potíže s řečí, od rána prakticky nemluví, nereaguje na oslovení ani nevyhoví výzvě, pokles koutku ani oslabení končetin nepozoruji.“ Na cílený dotaz uvádí, že pro slabost dolních končetin den před touto příhodou upadla a udeřila se do hlavy, vědomí neztratila, křeče nepozoroval. Pacientka se léčí pouze s arteriální hypertenzí a diabetem mellitem 2. typu. Pracuje jako prodavačka a žije se synem. Léky užívá pravidelně (metformin, nimesulid při bolestech zad), má je nachystány v dávkovači.

Po příjezdu na urgentní příjem byla nemocná vyšetřena iktovým lékařem – v neurologickém nálezu dominovalo zpomalení psychomotorického tempa a potíže s řečí charakteru lehké expresivní fatické poruchy, na končetinách nebyla pozorovány lateralizace – skóre NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) = 4 body. Vstupní glykémie 6,2 mmol/l, TK 145/85 mmHg. V rámci diferenciální diagnostiky bylo indikované provedení multimodálního CT mozku: nativní CT mozku prokázalo obstrukční dvoukomorový hydrocefalus způsobený koloidní cystou ve III. mozkové komoře obturující interventrikulární otvory (viz obr. 1), CT angiografie prokázala cca 50% stenózu extrakraniální a. carotis interna vlevo, CTP neprokázala perfuzní deficit (core či penumbru) hodnocený pomocí automatického software Brainomix 360.

Následně byla provedena akutní 3T magnetická rezonance mozku (MRI; sekvence: T2, FLAIR a T1 MPRAGE ve 3D, MPR, DWI a SWI axiálně, ciss na střední linii sagitálně, MPR, postkontrastní T1 MPRAGE navigační) s následujícím nálezem: aktivní dvoukomorový obstrukční hydrocefalus s redukcí subarachnoidálních prostor difuzně při nálezu koloidní cysty III. mozkové komory směrem k foramina Monroi více vlevo, bez průkazu cytotoxického edému intraaxiálně (DWI) (viz obr. 2 a 3).

Nemocná byla přijata na Neurochirurgickou kliniku LF OU a FN Ostrava. Emergentně byla provedena endoskopická operace a zevní komorová drenáž (zákrok byl proveden cca 5 hodin od příjezdu pacientky na urgentní příjem). Bezprostředně po operaci bylo pozorováno zlepšení neurologického stavu, došlo ke zlepšení psychomotorického tempa a odezněla i porucha řeči v expresivní složce.

Obr. 1  Nativní CT mozku – hyperdenzní koloidní cysta ve stropu III. mozkové komory obturující interventrikulární otvory a způsobující aktivní dvoukomorový hydrocefalus

Obr. 2  Axiální snímek MRI – aktivní dvoukomorový hydrocefalus (rozšíření postranních mozkových komor), redukce subarachnoidálních prostor hemisfér a subependymální edém

Obr. 3  Sagitální snímek MRI – aktivní dvoukomorový hydrocefalus (rozšíření postranních mozkových komor a zcela, normální morfologie III. mozkové komory, akveduktu a IV. mozkové komory

Koloidní cysty

Koloidní cysty III. mozkové komory jsou relativně vzácné benigní nádory CNS, které představují přibližně 2 % primárních nádorů mozku. Obvykle jsou umístěny pod střechou III. komory poblíž foramen Monroi. Zatímco většina koloidních cyst je asymptomatická a náhodně objevena při zobrazení mozku, mají tyto cysty potenciál růst v čase, což vede k symptomatickým projevům (poruchy vědomí, zpomalení psychomotorického tempa). Rychlé zvětšení léze (či zakrvácení do léze) může vést k (sub)akutnímu obstrukčnímu hydrocefalu a intrakraniální hypertenzi, což se projeví rozvojem akutních neurologických příznaků, jimiž mohou být narůstající bolesti hlavy, nauzea, zvracení, neklid anebo apatie či kvantitativně-kvalitativní poruchy vědomí.

Poděkování

Podpořeno grantem MZ–AZV ČR reg. č. NU23-04-00336 a Národní výzkumnou iktovou sítí Stroczech v rámci výzkumné infrastruktury CZECRIN (č. projektu LM2023049) financované státním rozpočtem České republiky.