Dabigatran v sekundární prevenci iCMP a klinická pravidla pro časné nasazení antikoagulace po iCMP

Popis případu

Prezentujeme kazuistiku 67letého pacienta akutně přivezeného do komplexního cerebrovaskulárního (iktového) centra pro náhlý pokles levého ústního koutku a levostranné hemiparestezie. Jednalo se o nemocného se známou anamnézou recidivujících ischemických cévních mozkových příhod (iCMP) v letech 2006 a 2020 z pravého karotického povodí, kdy etiologie iktu byla kardioembolizační při paroxysmální fibrilaci síní. Pacient užíval warfarin.

Jeho nynější akutní potíže vznikly > 12 hodin před příjezdem do nemocnice. Negoval poruchu hybnosti končetin (motorický deficit), nebyla přítomná dysartrie ani fatická porucha. Vstupní neurologický deficit na škále NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) činil pouze 2 body (tzn. lehký neurologický deficit). Doplnili jsme nativní výpočetní tomografii (CT) mozku, kde nebyl nález akutní nitrolební patologie, CT angiografií nebyla prokázána okluze velké mozkové tepny.

Vzhledem k nízkému neurologickému deficitu, překročení časového okna a anamnéze užívání antikoagulace byl zvolen konzervativní postup a pacient byl přijat na iktovou jednotku intenzivní péče. Vstupní INR bylo účinné (hodnota 2,3). I proto bylo přistoupeno k úpravě antikoagulační terapie z warfarinu na dabigatran – v plné dávce 150 mg 2× denně s odstupem 3 dnů od vzniku iCMP.

Doporučení ESO 2021 (1): intravenózní trombolýza (IVT) při užívání dabigatranu

1. IVT je možná, pokud byl lék užit před > 48 hodinami.
2. IVT je možná, pokud byl lék užit před < 48 hodinami a trombinový čas je < 60 s.
3. IVT je možná po zrušení antikoagulačního účinku idarucizumabem:

• fragment humanizované monoklonální protilátky proti dabigatranu;
• délka aplikace 5–10 min, s rychlým efektem;
• testováno v malých studiích v přednemocničním a nemocničním prostředí;
• nebyly dokumentovány trombotické komplikace, nevede k hyperkoagulačnímu stavu (2);
• po 24 hodinách možno opět zahájit antikoagulaci dabigatranem.

Klinicky užívaná pravidla zahájení antikoagulační strategie po iCMP kardioembolické etiologie

U pacientů, kteří prodělali iCMP a u nichž je zachycena nevalvulární fibrilace síní, je indikovaná perorální antikoagulační terapie. Jedním z užívaných pravidel je tzv. Dienerovo pravidlo 1-3-6-12 (4). Čísla v tomto případě znamenají dny, kdy je možné zahájit podávání přímých perorálních antikoagulancií (DOACs). Pravidlo reflektuje závažnost prodělané CMP a rozsah infarktu na CT či magnetické rezonanci (MRI) mozku (5) (viz obr. 1).

Novější je potom japonské pravidlo 1, 2, 3, 4 (viz obr. 2), které umožňuje velmi časné zahájení antikoagulační léčby po iCMP. Časné podávání DOACs je při následování tohoto pravidla bezpečné, a to napříč spektrem pacientů po tranzitorní ischemické atace (TIA), resp. iCMP (2., resp. 3., 4., 5. den po iCMP v závislosti na tíži neurologického deficitu). I u pacientů po těžké iCMP bylo prokázáno, že časné zahájení antikoagulace je bezpečné a spojené s nízkým výskytem symptomatického intracerebrálního krvácení (3).

Obr. 1  Dienerovo pravidlo 1, 3, 6, 12

Obr. 2  Pravidlo 1, 2, 3, 4

Pozn.: iCMP – ischemická cévní mozková příhoda; TIA – tranzitorní ischemická ataka; NVAF – nevalvulární fibrilace síní; ICH – intracerebrální krvácení, NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale

Dabigatran v sekundární prevenci iCMP

V klinické studii s pacienty s NVAF byl dabigatran podávaný v dávce 150 mg 2× denně ve srovnání s warfarinem spojen s nižším výskytem recidivy iCMP nebo systémové embolie (6). Výhodou dabigatranu je možnost úpravy dávkování, možnost laboratorní detekce účinné antikoagulace a v neposlední řadě existence registrovaného antidota (idarucizumab) pro emergentní situace, a tím i možnost řešení závažného krvácení (2, 7).