Přínos magnetické rezonance v akutní fázi CMP – rychlý stroke protokol pro MRI

Úvod

Akutní ischemická cévní mozková příhoda (iCMP) je celosvětově jedním z nejběžnějších onemocnění i důvodů morbidity a mortality [1]. Představuje nejčastější příčinu náhle vzniklého neurologického deficitu, ale až v jedné třetině případů se jedná o léze napodobující mrtvici – stroke mimics.

Nejlepší technikou k identifikaci stroke mimics lézí je zobrazení magnetickou rezonancí (MRI). Toto vyšetření je běžnou součástí diagnostiky neurologického postižení a je jistě vhodné implementovat jej do managementu péče o akutního pacienta co nejdříve, optimálně ve fázi iniciálních vyšetření.

Rozhodující roli v zobrazení hrají difuzně vážené obrazy, T2-gradientní obrazy k detekci krvácení a T2-vážené sekvence s potlačením signálu moku (FLAIR). Další sekvence jsou součástí rozšiřujícího protokolu a mohou přinést stěžejní informace zejména v další diferenciální diagnostice.

Zobrazovací metody v diagnostice CMP

Jako standard v péči o akutní CMP, zejména k vyloučení mozkových krvácení, je zavedena výpočetní tomografie (CT) bez použití kontrastní látky [2].

Magnetická rezonance dominuje v možnostech detekce časných známek mozkové ischémie a intrakraniálního krvácení [3, 4]. Fast sekvence MRI umožňují provést vyšetření mozku i v akutním stavu a přinést další informace oproti jiným zobrazovacím metodám – zejména díky difuzně váženému obrazu (DWI), který může být pozitivní již po několika minutách až desítkách minut od vzniku příznaků. Navíc rychlá MRI umožní detekovat a objasnit i tzv. stroke mimics léze, které hrají roli v diferenciální diagnostice. MRI za poslední desetiletí prokázala své místo v rozhodovacím procesu [5], a to zejména v detekci malých akutních ischemických lézí mozku.

Při provádění akutní MRI při akutně vzniklém neurologickém deficitu by proto radiologové ve spolupráci s neurology měli být schopni:

1. vyloučit nitrolební krvácení,
2. potvrdit diagnózu akutní ischémie,3. vyloučit jiné příčiny neurologických potíží – stroke mimics [3].

Bezpečnost MRI, indikace a kontraindikace

Využití MRI v naléhavých případech je výzvou pro bezpečnost a management pacienta. Stále má svoje přísná pravidla a kontraindikace, které je třeba dodržovat i v akutní péči. Je nutné vyloučit MRI-nekompatibilní elektronický implantát či jiný nekompatibilní materiál v těle pacienta. Za indikaci pacienta na MRI zodpovídá indikující ošetřující lékař (neurolog) a ten je zodpovědný i za zajištění převodu elektronických implantátů do MRI módu před vyšetřením (www.mrisafety.com). Aby byla zajištěna bezpečnost pacienta během akvizice MRI, je vhodné monitorovat životní funkce.

Úplný přechod z CT zobrazení na MRI není na urgentním příjmu proveditelný z důvodu rozdílu v akviziční době (viz tab.), časté hemodynamické nestability a neklidu přijatých pacientů. Je proto klíčové určit indikace a kontraindikace u nemocných, kteří by mohli mít prospěch z MRI mozku [6].

MRI stroke protokol

U většiny naléhavých případů se MRI provádí pomocí 20kanálové cívky s použitím standardních protokolů, jak je nastaveno pro ambulantní pacienty. Využití MRI může znamenat prodlení kvůli delšímu polohování pacienta a době akvizice, proto je nutné protokoly MRI optimalizovat.

Rychlé sekvence MRI zkracují dobu akvizice a potenciální dopad pohybů pacienta [6, 7]. I při rychlé akvizici je však třeba udržet dostatečný přínos MRI, nesnižovat diagnostickou kvalitu obrazů a zařadit nezbytné množství sekvencí. Na většině pracovišť jsou preferovány 3 mm silné řezy i některý ze způsobů perfuzního vyšetření mozku a angiografie za předpokladu udržení rovnováhy mezi kvalitou obrazu, rozlišením a trváním sekvence [2, 6, 7].

Tab. uvádí seznam základních i rozšířených stroke protokolů využívaných na pracovišti MRI Fakultní nemocnice Ostrava na přístrojích síly 1,5 a 3 T.

Základní sekvence MRI protokolu

FLAIR

Technika je T2-vážená s potlačením signálu volné vody. Tím dojde ke zvýraznění edému intraaxiálních lézí, který se projeví vysokým signálem. Detekce edému postižené oblasti je možná v řádu hodin. Pro zvýraznění kontrastu a pro detekci možných lézí kalvy a očnice je s výhodou použít sekvenci FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) s potlačením signálu tuku.

DWI

Difuzně vážený obraz (DWI) je citlivý k detekci cytotoxického edému při zástavě sodíko-draslíkové pumpy. Toto nastává při ischemickém iktu cca za několik minut až desítek minut. Sekvenci je možno provádět v různých technických nastaveních.

K hodnocení sekvence je nutná sada dvou obrazů s vysokým difuzním faktorem b (zpravidla b 1000) a k tomu logaritmus b hodnot – mapa ADC (aparentní difuzní koeficient). Cytotoxický edém je na vysokém b hypersignální, na ADC hyposignální.

T2*, SWI

Tyto techniky jsou určeny k detekci nehomogenit magnetického pole – krev působní jako výrazná nehomogenita projevující se zčernáním obrazu v místě detekce rozpadového produktu krve. Defekt působí artefakt i v okolí – tzv. blooming artefakt.

Jedna z rekonstrukčních map SWI (susceptibilně vážených obrazů) umožňuje zhodnotit toky ve Willisově okruhu. Fázová mapa SWI umožňuje rozlišení krvácení a kalcifikace.

Závěr

Klinická integrace MRI v péči o akutního pacienta s iCMP je možná a je přínosem, vyžaduje ovšem stanovení přesných indikací a optimalizaci (zkrácení) protokolů akvizice MRI.

Využití MRI v první diagnostické fázi jistě zpřesní diagnostiku a umožní diferencovat příčiny stroke mimics. To má za následek zrychlení nástupu adekvátní terapie a umožní zkrácení pobytu nemocného v nemocnici. Celkově by se zavedení akutního MRI vyšetření do plánu péče o pacienta s CMP mělo podepsat snížením nákladů na péči a zlepšením kvality péče [8].

Poděkování

Podpořeno grantem MZ–AZV ČR reg. č. NU23-04-00336 a Národní výzkumnou iktovou sítí Stroczech v rámci výzkumné infrastruktury CZECRIN (č. projektu LM2023049) financované státním rozpočtem České republiky.