Koncepce a priority epidemiologie v České republice

1. Koncepce epidemiologie

Epidemiologie je lékařský obor, které se zabývá studiem výskytu nemocí a poruch zdraví v lidské populaci a studiem determinant, které tento výskyt podmiňují nebo ovlivňují. Součástí studií je surveillance, sběr informací, testování hypotéz, analytické hodnocení výsledků a trendů a související nezbytný výzkum. Determinanty jsou všechny fyzikální, biologické, sociální, kulturní a behaviorální faktory ovlivňující lidské zdraví.

Epidemiologie vyhodnocuje aktuální a nově vznikající zdravotní ohrožení lidského zdraví. Slouží jako odborný podklad lékařských preventivních a represivních opatření, provedených v zájmu ochrany veřejného zdraví.

V oblasti infekčních nemocí je uplatňována „epidemiologická bdělost, surveillance“,což je komplexní a soustavné získávání všech dostupných informací o procesu šíření nákazy a sledování všech podmínek a faktorů, které tento proces ovlivňují, za účelem stanovení systému účinných opatření k potlačování nebo likvidaci dané nákazy.

„Surveillance znamená epidemiologické studium nemoci jako dynamického procesu včetně ekologie původce nákazy, hostitele, rezervoárů a vektorů nákazy, jakož i studium zevních podmínek prostředí a všech mechanismů, které se uplatňují v procesu šíření nákazy v rozsahu, ve kterém se daná nákaza vyskytuje“.(K. Raška)

Odborný personál

K vykonávání činnosti v oblasti infekční epidemiologie patří nezbytně středoškolsky a vysokoškolsky vzdělaní odborníci v oboru epidemiologie. Vzhledem k rozvoji medicíny je nutné, aby na pracovištích epidemiologie všech úrovní byli zaměstnáni lékaři.

K základním prvkům infekční epidemiologie patří:

Sběr dat a zdroje informací – hlášení nemocnosti a úmrtnosti:

• hlášení infekční nemoci osobami poskytujícími péči, hlášení laboratorních výsledků laboratořemi;
• list epidemiologického šetření;
• zdravotní karta, chorobopis;
• výkaz o nemocnosti, úrazovosti, pracovní neschopnosti a úmrtnosti;
• hlášení hospitalizace;
• list o prohlídce mrtvého, pitevní zpráva;
• zdravotní informační systémy (EPIDAT, ARI/ILI, TBC, RPN, RNI…), modernizace celostátního hlásicího systému infekčních nemocí EpiDat, která umožní zkvalitnění kompatibility s informačními systémy Evropské unie (EU) a Světové zdravotnické organizace (WHO);
• laboratorní hlásicí systémy (ISBT..).

Sledování demografických údajů:

• přehled o charakteru a složení obyvatelstva – věk, pohlaví, bydliště, povolání atd.;
• demografické statistiky.

Sledování sociálních charakteristik

Shromažďování klinických poznatků o one­­mocnění:

• spolupráce odborníků v oblasti epidemiologie na všech úrovních včetně orgánů ochrany veřejného zdraví (OOVZ) s klinickými odborníky.

Epidemiologické šetření provádějí asis­tentky hygienické služby vzdělané v obo­ru epidemiologie a lékaři s atestací z hy­gieny a epidemiologie nebo epide­miologie na úrovni územních pracovišť:

• osobní údaje nemocného;
• první příznaky onemocnění;
• místo, kde došlo k onemocnění;
• zdroj nákazy;
• etiologické agens;
• vehikulum;
• cesta přenosu;
• imunitní stav nemocného;
• kontakty nemocného a jejich imunitní stav;
• analýza včetně použití moderních statistických metod.

Nedílnou součástí epidemiologického šetření je nařízení protiepidemických opatření v ohnisku nákazy s cílem zabránit jejímu dalšímu ší­ření.

Vzájemná průběžná informovanost a úzká spolupráce s laboratorními pracovišti, klinickými lékaři, hygienickými obory, s veterinární službou, zemědělskou a potravi­nářskou inspekcí v rámci běžné každodenní činnosti

Laboratorní vyšetření v souladu se stanovenými definicemi onemocnění (case definice) + zavádění nových vyšetřovacích metod (molekulárně biologické metody, PCR atd.)

Epidemiologické studie včetně pravidelně prováděných sérologických přehledů, ze­jmé­na u nákaz vakcinací preventabilních

Znalost životního a pracovního prostředí, sledování podmínek zevního prostředí:

• zajištění úkolů vyplývajících pro Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR) z plnění usnesení vlády č. 407 ze dne 16. dubna 2008 k národnímu programu na zmírnění dopadů změn klimatu v ČR.

Návrhy pro účinná protiepidemická opatření:

• opatření preventivní;
• opatření represivní.

Očkování – nejdůležitější součást v oblasti prevence, ale často i represe infekčních nemocí:

• sledování proočkovanosti;
• hodnocení účinnosti očkovacích látek (stu­dium protekčního efektu imunizace);
• určování strategie očkování;
• intervence do očkovacích programů;
• legislativní úprava – novelizace zákona č. 258/2000 Sb.

Komunikace s odbornou a laickou veřejností:

• interpretace, předávání informací, odborné konzultace, publikace, edukace, prezentace na odborných fórech a pro laickou veřejnost.

Mezinárodní spolupráce:

• úkolem kompetentních institucí v České republice (competent bodies), tj. Státní zdravotní ústav (SZÚ) a MZ ČR, je zabezpečování spolupráce s Evropským střediskem pro prevenci a kontrolu nemocí – European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC);
• na základě Rozhodnutí Evropského Parlamentu a Rady č. 2119/98/ES právně závazného pro jednotlivé členské státy EU o zřízení sítě epidemiologického dozoru a kontroly přenosných nemocí ve Společenství;
• s cílem vybudovat na úrovni Společenství síť k zdokonalení kontroly skupin přenosných nemocí, pro které je třeba vypracovat v jednotlivých členských státech EU surveillance programy v souladu s case definicemi ECDC.
• sběr, předávání dat a testování možností v rámci provozování nového informačního systému ECDC – The European Surveillance System (TESSy);
• Světová zdravotnická organizace (WHO);
• další nadnárodní sítě.

Vzdělávání, pre- a postgraduální, specializované kurzy 

2. Priority epidemiologie v České republice a priority vyplývající z členství v EU a WHO

Na základě rozhodnutí Evropského Parlamentu a Rady č. 2119/98/ES, 2002/253/ES, 2003/542/ES má být členskými státy prováděna celoevropská surveillance vybraných infekčních onemocnění a data hlášena do TESSy včetně molekulární charakterizace mikrobiálních agens. Tato celoevropská surveillance infekčních onemocnění je postupně implementována. Povinnost provádění národní surveillance vyplývá z právně závazné národní a evropské legislativy.

Personální, materiální a technické kapacity musí umožnit bezodkladné zajištění epidemiologického šetření v ohnisku infekčního onemocnění a podle jeho výsledku hlášení na národní, respektive mezinárodní, úroveň v souladu s požadavky mezinárodních zdravotnických předpisů (IHR 2005).

Jedním z hlavních cílů ECDC je vyvinutí efektivního systému surveillance infekčních onemocnění v EU a podpora programů surveillance v člen­ských státech EU. Kvalita evropského systému surveillance je podmíněna kvalitou programů surveillance v členských státech EU, a je proto povinností členských států EU zajišťovat kvalitní národní programy surveillance nejen v zájmu vlastní bezpečnosti, ale i v zájmu standardizace a zkvalitnění surveillance v EU.

Prvky surveillance v EU byly schváleny všemi členskými státy EU a jsou zakotveny v dlouhodobém plánu strategie surveillance v EU (2008 až 2013):

• sledování vývoje trendů infekčních onemocnění s cílem zhodnocení aktuální situace a srovnání situace mezi členskými státy EU;
• detekce a sledování mezinárodních ohnisek infekčních onemocnění s cílem poskytnout podklady k účinným opatřením;
• hodnocení preventivních programů proti infekčním onemocněním s cílem získat podklady pro posílení a zlepšení těchto programů na národní i evropské úrovni;
• detekování rizikových částí populace a potřeb cílených preventivních opatření;
• hodnocení hrozby výskytu infekčních onemocnění v populaci analýzou prevalence a mortality onemocnění;
• vytváření hypotéz o nových zdrojích infekce, způsobech šíření a rizikových skupinách s cílem stanovit priority výzkumu.

Kvalitní systém surveillance infekčních onemocnění v EU je základem pro připravenost EU k efektivní odpovědi na hrozbu infekčních onemocnění včetně hrozby bioterorismu či pandemie. Nezbytnou součástí zlepšení kvality systému surveillance infekčních onemocnění v EU je implementace molekulárních metod do jednotlivých programů surveillance, umožňující provádění globální mezinárodní surveillance. ECDC zahájilo integraci molekulárních typizačních dat do celoevropské surveillance v květnu 2007.

ECDC postupně přebírá pod svou správu probíhající celoevropské programy surveillance jednotlivých infekčních onemocnění (Dedicated Surveillance Network, DSN) a koordinuje rozvoj evropských surveillance programů v následujících šesti okruzích:

1. VPD/IBD (vaccine preventable diseases/invasive bacterial diseases) – onemocnění preventabilní vakcinací a invazivní bakteriální onemocnění:

Záškrt

Pertuse

Přenosná dětská obrna

Lidský papilomavirus (HPV)

Invazivní hemofilová onemocnění

Invazivní meningokoková onemocnění

Invazivní pneumokoková onemocnění

Příušnice

Rotavirové infekce

Spalničky

Tetanus

Vzteklina

Zarděnky a kongenitální zarděnkový syndrom

Varicella

2. ResInf (respiratory infections) – respirační onemocnění:

Chřipka – sezonní, pandemická, ptačí

Tuberkulóza

3. EVD (emerging and vector-borne diseases) – nově se objevující onemocnění a onemocnění přenášená vektory:

Horečka Chikungunya

Dengue

Hantavirové infekce

Legionelóza

Lymeská borrelióza

Malárie

Mor

Q-horečka

SARS

Pravé neštovice

Klíšťová encefalitida

Tularémie

Virová hemoragická horečka

West-Nile horečka

Žlutá zimnice

4. HIV/AIDS, STI, hepatitidy:

HIV/AIDS

Hepatitida B

Hepatitida C

Chlamydiové infekce

Gonokokové infekce

Syfilis

5. FWD (food- and waterborne diseases and zoonoses) – onemocnění přenosná potravinami a vodou a zoonózy:

Botulismus

Brucelóza

Kampylobakterióza

Creutzfeldtova-Jacobova nemoc

Kryptosporidióza

Hepatitida A

Hepatitida E

EHEC

Listerióza

Norovirové infekce

Salmonelóza

Toxoplazmóza

Trichinóza

Yersinióza

6. AMR/HAI (antimicrobial resistance/healthcare-associated infections) – antimikrobiální rezistence a nemocniční nákazy

Pracoviště epidemiologie infekčních nemocí včetně biostatistiky v SZÚ, pracoviště mikrobiologických NRL v SZÚ, NRL mimo SZÚ a Krajské hygienické stanice (KHS) se podílejí na přípravě a průběžném zajišťování surveillance programů infekčních onemocnění vyjmenovaných ve vyhlášce MZ ČR č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce (záškrt, dávivý kašel, spalničky, chřipka a akutní respirační infekce, invazivní meningokokové onemocnění, invazivní onemocnění vyvolané H. influenzae b a non b, HIV/AIDS, tuberkulóza, legionelóza, přenosná dětská obrna, tetanus, zarděnky a kongenitální zarděnkový syndrom, příušnice) a ve vyhlášce MZ ČR č. 275/2010 Sb., kterou se mění vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce (západonilská horečka, enterohemoragické Escherichia coli, virová hepatitida A, virová hepatitida B, virová hepatitida C, Chlamydia trachomatis, invazivní pneumokoková onemocnění, kampylobakterióza, lymeská borrelióza, pásový opar, rotavirové infekce, salmonelózy, získaná nebo vrozená syfilis, klíšťová encefalitida, plané neštovice).

V České republice je surveillance infekčních onemocnění zajištěna:

• odborným personálem v oblasti epidemiologie na všech úrovních včetně orgánů ochrany veřejného zdraví (OOVZ);
• existencí sítí mikrobiologických NRL;
• programy surveillance infekčních nemocí zajištěných legislativně;
• zapojením do sítí ECDC a WHO;
• implementací molekulárních metod.

Závěrečné doporučení:

1. V souladu s požadavky ECDC na členské státy EU v zájmu zajištění ochrany proti infekčním nemocem je nezbytné pokračovat v již zavedených programech surveillance infekčních onemocnění včetně implementace molekulárních metod a postupně rozšiřovat jak programy surveillance, tak implementaci molekulárních metod.
2. Rozsah ECDC surveillance programů bude rozšiřován podle požadavků a aktuální epidemiologické situace. Jejich zajištění členskými státy EU je právně závazné.
3. Je nutno posilovat účast všech pracovišť zapojených v programech surveillance infekčních onemocnění.
4. Podle požadavků ECDC je nezbytné zlepšit u některých infekčních onemocnění laboratorní potvrzení včetně implementace molekulárních metod tak, aby tato onemocnění splňovala EU kritéria definice případů („case definice“).
5. Zajištění pre- a postgraduálního vzdělávání specialistů-epidemiologů garantuje vysokou odbornost nutnou pro chod oboru až na okresní úroveň.
6. V návaznosti na stále vyšší požadavky na surveillance řady infekčních nemocí je nutné zabezpečit, aby všechna pracoviště epidemiologie byla obsazena lékaři.
7. Epidemiologii je nutné vrátit charakter oboru medicínského.

Výbor Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP, leden 2011