Prevalenční odhad problémových uživatelů drog v ČR v letech 2006 a 2007 metodou zpětného záchytu

Súhrn

Východiska:
Odhady prevalence problémového užívání drog jsou významnou součástí sledování epidemiologické situace v oblasti užívání drog a jeho následků a důležitým indikátorem při realizaci drogové politiky. Metoda zpětného záchytu (CRM) je pro tyto účely jednou z nejčastějších globálně používaných standardních metod.

Metodika a materiál:
Pomocí CRM byly provedeny odhady počtu problémových uživatelů drog (PUD) celkem a problémových uživatelů opiátů/opioidů (PUO) v ČR za r. 2006 a 2007. Byly použity následující datové zdroje: úhrady Všeobecné zdravotní pojišťovny za ambulantní a ústavní péči v oboru psychiatrie, hospitalizace v psychiatrických lůžkových zařízeních, registr pacientů substituční léčby a nově hlášené případy virových hepatitid. Případy byly definovány jako diagnózy F11, F15 a F19 podle MKN-10 v datech z pojišťoven a hospitalizací, substituční registr zahrnuje z definice PUO a z hlášených případů virových hepatitid byli vybráni injekční uživatelé drog.

Byla provedena log-lineární analýza pomocí statistického balíku Rcapture statistického programu R, byly vybrány modely s nejvyšší hodnotou Akaikeho informačního kritéria.

Výsledky:
Do analýzy PUD celkem v r. 2006 a 2007 vstoupilo 12 882, respektive 13 505 individuálních případů, do analýzy PUO to bylo 5 146, respektive 5 409 případů. Odhadovaný počet PUD dosáhl 23 900 osob (95% CI: 20 700–28 500) v r. 2006 a 31 000 (25 500–39 400) v r. 2007. Odhadovaný počet PUO dosáhl 6 864 osob (6 641–7 113) v r. 2006 a 7 096 (6 871 až 7 346) v r. 2007. Poměr muži/ženy byl 2,2/1. U odhadu PUD celkem bylo ve věku 15–34 let 83 % osob, nad 34 let 17 % osob; v odhadech PUO to bylo 80 % a 20 %. Prevalence PUD dosáhla v r. 2006 2,28 a v r. 2007 2,95 na 1000 obyvatel ve věku 15–64 let. Prevalence PUO dosáhla v r. 2006 0,65 a v r. 2007 0,67 na 1 000 obyvatel ve věku 15–64 let. Z hlediska regionální distribuce je vyšší prevalence PUD i PUO především v kraji Ústeckém a v Praze a dále v krajích Karlovarském, Plzeňském a Středočeském.

Závěr:
Odhad prevalence PUD v ČR provedený metodou zpětného záchytu dobře koresponduje s odhady prováděnými jinými metodami. Problémem je kvalita potenciálních datových zdrojů a náročnost jejich získání a přípravy. Jejich vzájemná závislost také limituje spolehlivost a reprezentativnost výsledků, a proto by bylo vhodné napříště použít další nezávislý zdroj či zdroje.

Klíčová slova:
problémové užívání drog – odhady prevalence – metoda zpětného záchytu – opiáty/opioidy – pervitin

Úvod

Účelem odhadů prevalence problémového užívání  drog je popsat a kvantifikovat rozsah nejrizikovějších forem užívání drog v populaci, které přinášejí nejzávažnější zdravotní a sociální dopady jak samotným uživatelům, tak jsou příčinou společenských škod a nákladů [4, 14]. Z tohoto důvodu jsou odhady prevalence problémového užívání drog součástí základního souboru informací o drogové situaci, jehož sběr je v Evropě konceptualizován v podobě tzv. pěti klíčových indikátorů [12, 19]. Problémové užívání drog (PUD) je Evropským monitorovacím centrem pro drogy a drogovou závislost definováno jako injekční užívání drog nebo dlouhodobé a pravidelné užívání opiátů (opioidů a/nebo amfetaminů a/nebo kokainu) [9], a to především s ohledem na závažnost a míru zdravotních škod, které jsou s nimi spojeny – zejména vysoký výskyt infekčních onemocnění (především HIV a VHC) a zvýšenou mortalitu [4].

Pro odhady PUD jsou preferovány nepřímé metody, z nichž nejpoužívanější jsou multiplikační metoda, metoda zpětného záchytu (capture-recapture method) a multiindikátorová metoda (multivariate indicator method), jejichž podstatou je odhad skryté části populace PUD, čili té části, která není zachycena v použitých datových zdrojích a registrech [6, 17, 30, 33].

Metoda zpětného záchytu (CRM) byla původně vyvinuta pro odhad populací divokých zvířat [28], později byla aplikována na lidských populacích v oblasti epidemiologie různých onemocnění za použití dvou a více zdrojů [15, 36]. Tyto zdroje obsahují pozorovatelnou/zachycenou část odhadované populace a skládají se z jednotlivců, které je nutné identifikovat napříč jednotlivými zdroji. Pak je možné určit překrytí mezi jednotlivými zdroji, respektive distribuci všech pozorovaných případů mezi různé kombinace zdrojů (např. ve formě kontingenční tabulky). Je pravděpodobné, že v použitých zdrojích nejsou zachyceni všichni členové populace a čím je tato pravděpodobnost vyšší, tím více je celková populace v použitých datech podhodnocená. Část populace, která zůstala skryta, je odhadnuta v matematickém modelu, který vychází z distribuce pozorovaných případů v použitých zdrojích [2, 32].

Je důležité, aby si definice případů v jednotlivých zdrojích navzájem odpovídaly a aby odpovídaly i definici odhadované populace jako takové (pozorovaná část populace by se neměla lišit od celkové populace, která je odhadována). Měly by proto být použity různorodé zdroje „pozorující“ populaci problémových uživatelů drog z různých perspektiv od zdravotně-sociální po kriminální [7, 8].

Například ve studii z r. 2006 v šesti francouzských městech byly použity databáze z léčby závislosti, harm-reduction programů, databáze sociálních věcí a policejní data pro odhad populace problémových uživatelů opiátů, kokainu/cracku, stimulancií a halucinogenů [35]. Ve Skotsku odhadovali prevalenci injekčních uživatelů drog ze čtyř zdrojů – z databáze hlášených případů VHC, přijetí k hospitalizaci, sociálních šetření a ze souboru uživatelů drog u praktických lékařů nebo v drogových centrech [16]. V australské studii použili pro odhad prevalence závislých/každodenních uživatelů heroinu data o smrtelných předávkováních, databázi klientů-prvouživatelů metadonové substituční léčby a policejní záznamy o zadrženích v souvislosti s heroinem [13]. Rovněž policejní databáze a data o smrtelných předávkováních byly použity v kombinaci s databází ambulantní a lůžkové léčby závislostí v Lucembursku [27]. Databáze týkající se drogové mortality, kriminality, drogové léčby v kombinaci s daty z léčby nefatálních intoxikací byly použity při odhadech počtu injekčních uživatelů drog v Estonsku [34]. V Barceloně byla rovněž použita data z léčby závislosti, z jednotek intenzivní péče a případy předávkování při odhadu problémových uživatelů opiátů [5].

V Evropě se nejčastěji odhadují problémoví uživatelé opiátů nebo injekční uživatelé drog, méně uživatelé amfetaminů nebo kokainu/cracku. Míry prevalence PUD v letech 2005–2010 uváděné EMCDDA dosahují hodnot od 1,5 (Kypr) do 10 (Itálie) případů na 1 000 osob ve věku 15–64 let. U odhadů PUO je to od 0,3 (Turecko) po 6,2 (Irsko) se střední hodnotou pro Evropu 4,2 (3,9–4,4) případů na 1 000 osob ve věku 15–64 let. U injekčních uživatelů drog dosáhly hodnoty rozmezí od 0,2 (Nizozemí) po 4,9 (ČR) se střední hodnotou 2,4 na 1 000 osob ve věku 15–64 let [10, 11]. Ve zprávách EMCDDA ovšem aktuální údaje nebo některé země z různých důvodů chybí. Například v Estonsku nebo aktuálně v Lucembursku přesahují hodnoty prevalence injekčních uživatelů drog míry v ČR [27, 34]. Nicméně je zřejmé, že prevalence injekčních uživatelů drog je v ČR v evropském kontextu relativně vysoká a významná část PUD se v ČR nachází ve vysokém riziku přenosu krví přenosných nákaz, především HIV a virové hepatitidy typu C (VHC).

V ČR je PUD odhadováno jako injekční užívání drog nebo dlouhodobé či pravidelné užívání opiátů/opioidů a metamfetaminu (pervitinu) – problémové užívání kokainu je z důvodu stále nízkého výskytu v datových zdrojích používaných pro odhady prakticky neměřitelné. Co se týče opiátů, v ČR se jedná především o heroin a buprenorfin z černého trhu. Užívání jiných drog amfetaminového typu než pervitinu se v ČR prakticky nevyskytuje [20].

Ze standardních metod byly v ČR dosud použity multiplikační metoda a metoda zpětného záchytu. Dále v ČR úspěšně experimentujeme s metodou odhadující počet PUD v průzkumu mezi praktickými lékaři [20, 22, 24, 25].

Odhady PUD prováděné v ČR multiplikační metodou využívají především dat o klientech v kontaktu s nízkoprahovými zařízeními pro uživatele drog (podobně jako např. na Slovensku [21]).

Od r. 2006 počet problémových uživatelů drog v ČR odhadovaný multiplikační metodou roste. V r. 2011 dosáhla střední hodnota odhadu počtu problémových uživatelů drog 40,2 tis. osob (5,51 na 1 000 osob ve věku 15–64 let), z toho bylo 38,6 tis. IUD (5,29/1 000, 15–64). Na nárůstu v posledních letech se podílejí především uživatelé pervitinu, kterých bylo v r. 2011 30,9 tis. (4,24/1000, 15–64), u opiátů došlo v posledních 3 letech k poklesu na 9,3 tis. v r. 2011 (1,27/1000, 15–64). Tyto trendy je však třeba posuzovat opatrně vzhledem k možným systematickým chybám použitých vstupních dat [20].

Metoda zpětného záchytu byla v ČR poprvé aplikována s využitím dat o hospitalizacích na lůžkových psychiatriích, registru opiátové substituční léčby (oba spravuje ÚZIS) a hlášených virových hepatitid u injekčních uživatelů drog (EPIDAT) pro odhad PUD za r. 2001 a 2002, který dosáhl středních hodnot 37 900, respektive 21 300 osob [22]. Jak se ukázalo, pokles byl způsoben výrazným meziročním přelivem uživatelů opiátů mezi ambulantní a lůžkovou péčí a tedy poklesem v rezidenční léčbě, což byl jeden z použitých zdrojů pro odhad; tento přeliv byl způsoben pravděpodobně rozvojem opiátové substituční léčby, která je poskytována v ambulantních podmínkách [18, 23].

S cílem zopakovat v ČR aplikaci metody a triangulovat odhady prováděné jinými metodami byl proveden odhad problémových uživatelů drog v ČR metodou zpětného záchytu za r. 2006 a 2007.

MATERIÁL A METODIKA

Byly použity následující datové zdroje zahrnující r. 2006 a 2007:

• databáze Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) o úhradách VZP zařízením ambulantní a ústavní péče oboru psychiatrie za výkony u pacientů s hlavní diagnózou F11–F19,
• data z Národního registru hospitalizovaných (NRHOSP), který spravuje ÚZIS, o pacientech propuštěných a zemřelých v lůžkových zdravotnických zařízeních s hlavní diagnózou F11–F19,
• Národního registr uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek (NRULISL) o pacientech v opiátové substituční léčbě, jehož správcem je rovněž ÚZIS,
• data z informačního systému Infekční nemoci (EPIDAT) spravovaného SZÚ o případech virových hepatitid hlášených u IUD.

Pro odhad PUD celkem byly použity VZP, NRHOSP a EPIDAT, zvlášť byl odhadnut počet problémových uživatelů opiátů s pomocí VZP, NRHOSP a NRULISL.

Za případy splňující definici PUD byly v databázích VZP a NRHOSP považovány osoby s dg. F11 (opiáty/opioidy), F15 (stimulancia jiná než kokain) a F19 (kombinace drog). NRULISL z definice registruje problémové uživatele opiátů. EPIDAT zaznamenává informaci o injekčním užívání drog, nikoliv o užívané droze.

Jako identifikační kód napříč zdroji bylo použito rodné číslo, standardně používané všemi zdroji, které bylo na ještě úrovni správců jednotlivých databází jednosměrně zašifrováno pomocí programu EPICRYPT vyvinutého NMS a schváleného Úřadem na ochranu osobních údajů. Zpětné získání rodného čísla z výsledné šifry prakticky není možné.

Data byla podrobena log-lineární analýze se započítáním všech interakcí za použití statistického balíku Rcapture (statistický program R). Model s nejvyšší hodnotou AIC (Akaikeho informační kritérium) byl automaticky vybrán a použit pro výslednou analýzu [1, 29]. Odhady pro jednotlivé okresy byly provedeny z celkového odhadu PUD za použití NRHOSP jako klíče. Tentýž klíč byl použit také pro určení ostatních parametrů jako pohlaví, vzdělání atd. Informace o počtu obyvatel v letech 2006 a 2007 (k 31. 12. v daných letech) byly získány z veřejné databáze Českého statistického úřadu. Zobrazení map bylo vytvořeno pomocí R modulu maptools.

VÝSLEDKY

Počet pozorovaných případů a jejich počet v jednotlivých zdrojích uvádí tabulka 1.

Na základě AIC byl pro odhad PUD celkem vybrán model s plnou závislostí použitých zdrojů VZP, NRHOSP a EPIDAT (0 stupňů volnosti). Pro odhad problémových uživatelů opiátů/opioidů byl jako nejpravděpodobnější vybrán model, ve kterém byl NRULISL nezávislý a další dva zdroje (VZP a NRHOSP) byly vzájemně závislé (2 stupně volnosti).

Odhady pro ČR celkem a parametry použitých modelů uvádějí tabulky 2 a 3. Distribuci podle pohlaví a věkových skupin uvádějí tabulky 4 a 5. Geografickou distribuci podle okresů ukazují obrázky 1 a 2.

Prevalence PUD (střední odhad) v ČR dosáhla v r. 2006 2,28 a v r. 2007 2,95 na 1000 obyvatel ve věku 15–64 let. Prevalence PUO dosáhla v r. 2006 0,65 a v r. 2007 0,67 na 1000 obyvatel ve věku 15–64 let.

Prevalence PUD (střední odhad) v ČR dosáhla v r. 2006 2,28 a v r. 2007 2,95 na 1000 obyvatel ve věku 15-64 let.

DISKUSE

Metodologickým problémem při použití CRM je vzájemná (ne)závislost datových zdrojů. Zachycení jedním zdrojem by nemělo zvyšovat pravděpodobnost zachycení jiným použitým zdrojem [8]. Takové kombinace jsou v praxi možné jen v některých vzácných případech, např. při použití policejních dat a dat z nízkoprahových center, o jejichž nezávislosti lze uvažovat. Pro naši analýzu nebyla policejní nebo jiná data z represivní oblasti k dispozici a všechna použitá data pocházejí prakticky z oblasti léčby. Je velmi pravděpodobné, že je-li osoba zachycena v jednom zdroji, objeví se také ve zdrojích dalších. Log-lineární analýza umožňuje vzít interakci mezi zdroji v potaz při výběru pravděpodobného modelu. V případě odhadu celkového počtu PUD byl jako nejpravděpodobnější vybrán model, ve kterém existuje pozitivní interakce mezi zdroji (pokud se PUD nachází v jednom ze zdrojů, bude pravděpodobně i v ostatních zdrojích). Pro odhad uživatelů opiátů byl vybrán model, kde NRULISL je nezávislý na NRHOSP a VZP. Přeliv uživatelů opiátů mezi ambulantní a lůžkovou léčbou, ke kterému došlo mezi r. 2001 a 2002, ukazuje, že účast v substituční léčbě spíše snižuje pravděpodobnost hospitalizace [18, 23]. Dále vzhledem k tomu, že substituční preparáty prakticky nejsou v ČR úplně ani částečně hrazeny ze zdravotního pojištění a pro podání substituční látky neexistuje samostatný výkon, není ani hlášení substituce bezprostředně navázáno na data ze zdravotních pojišťoven. Oba zvolené modely se tak přibližují reálným předpokladům.

Praktickým problémem je také vzájemný soulad definic případu v různých zdrojích – z praktických důvodů nebylo možno dosáhnout jejich plné shody a pro odhad PUD jako takových se bylo nutné spokojit se zahrnutím zdroje, který případy definoval jako injekční uživatele drog (EPIDAT).

Výsledek 23 900 (95% CI: 20 700–28 500) odhadovaných PUD v r. 2006 a 31 000 (25 500–39 400) v r. 2007 koresponduje s odhady získanými multiplikační metodou, které dosáhly v r. 2006 a 2007 hodnot 30 200 (26 500–35 100), respektive 30 900 (28 900–32 700). Odhady prevalence opiátových uživatelů 6 864 (6 641–7 113) a 7 096 (6 871–7 346) v r. 2006, respektive 2007 získané metodou CRM jsou však nižší než odhady z multiplikace klientů nízkoprahových programů, které dosáhly 10 500 (9 000–12 600), respektive 10 000 (9 400–10 600) osob [20]. Tento rozdíl by bylo možné vysvětlit např. tím, že jeden z použitých zdrojů pro CRM byl registr hospitalizací, kde jsou uživatelé opiátů/opioidů systematicky podhodnoceni. Ovšem vzájemné srovnání odhadů velikosti podskupin PUD podle drog provedených oběma metodami není v zásadě možné, protože na rozdíl od odhadů provedených multiplikační metodou, které jsou založeny na primární užívané droze, je v odhadech CRM část populace definována jako polyvalentní uživatelé (dg. F19). Geografická distribuce PUD v CRM odpovídá distribuci v odhadech multiplikační metodou – je také nejvyšší v Praze a Ústeckém kraji [20].

Z použitých dat nebylo možno provést samostatný odhad prevalence injekčních uživatelů drog. Je nicméně jasné, že injekční užívání je převažujícím způsobem aplikace u problémových uživatelů pervitinu a opiátů v ČR – mezi klienty v kontaktu s pomáhajícími programy dosahuje jeho podíl od 60 % v psychiatrických ambulancích do 95 % v nízkoprahových programech [20, 26, 31]. U výrazné části českých PUD tedy existuje cesta přenosu pro krví přenosné nákazy, jako jsou především HIV a VHC, a parenterální cesta přenosu infekcí mezi českými uživateli drog je tedy i přes relativně dobrou epidemiologickou situaci stále velmi aktuální problém.

Míra užívání drog, zejména míra jeho intenzivních forem, je důležitým ukazatelem pro plánování protidrogové politiky a pro konstrukci řady epidemiologických indikátorů. Z tohoto hlediska není příliš pozitivním zjištěním, že odhady prevalence PUD jsou globálně dostupné jen v několika málo zemích a že chybí i v řadě rozvinutých zemí [3]. Také díky této prezentované studii ČR absencí odhadů PUD netrpí.

ZÁVĚR

Byl prezentován odhad prevalence problémových uživatelů drog v ČR provedený metodou zpětného záchytu, který dobře koresponduje s odhady prováděnými jinými metodami, zejména multiplikační metodou s použitím dat z nízkoprahových zařízení pro uživatele drog. Výsledky si do značné míry navzájem odpovídají jak co do počtu, tak co do struktury podle drog nebo regionální distribuce.

Provedení metody zpětného záchytu je ovšem náročné z hlediska získání a přípravy dat mimo jiné s ohledem na přípravu identifikačních znaků (kódu) a jejich ochranu. Problémem je také vzájemná závislost použitých zdrojů – z tohoto hlediska by bylo vhodné v budoucnu použít např. data z represivní oblasti.

Grantová podpora:

Interní grantová agentura Ministerstva zdravotnictví ČR, reg. č. IGA 10034-4 (Společenské náklady zneužívání tabáku, alkoholu a nelegálních drog v ČR)

Do redakce došlo dne 6. 3. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D.

Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti

Úřad vlády ČR

Nábř. E. Beneše 4

118 01 Praha 1

e-mail: mravcik.viktor@vlada.cz