Klinické a epidemiologické charakteristiky pacientů hospitalizovaných pro těžký průběh chřipky v sezoně 2012–2013

Súhrn

Cíl práce:
Popsat epidemiologické a klinické charakteristiky pacientů hospitalizovaných pro těžší průběh chřipky v epidemické sezoně 2012–2013 na infektologickém pracovišti v nemocnici 3. typu.

Materiál a metoda:
Prospektivní observační studie hospitalizovaných pacientů s potvrzenou chřipkovou infekcí v sezoně 2012–2013 byla provedena na Infekční klinice Nemocnice Na Bulovce v Praze. Infekce virem chřipky byla diagnostikována pomocí polymerázové řetězové reakce v reálném čase (RT-qPCR) ve výtěru z nazofaryngu nebo aspirátu z dýchacích cest. U pa­cientů byla sledována demografická, klinická a laboratorní data, průběh onemocnění a léčebný výsledek.

Výsledky:
V epidemické sezoně 2012–2013 bylo hospitalizováno 199 pacientů, 85 žen a 114 mužů (medián věku 47 let, rozsah 1–87 let) s potvrzenou chřipkovou infekcí. Pouze sedm z nich bylo proti chřipce očkováno. Chřipka typu A byla potvrzena u 136 pacientů (91 H1N1pdm, 33 H3N2, 12 subtyp neurčen), chřipka B u 66 pacientů, chřipka A a B současně u tří pacientů. Sto osm pacientů (54 %) mělo chronické interní onemocnění, nejčastěji kardiovaskulární a plicní. Hlavní symptomy chřipky byly horečka, kašel, bolest hlavy, svalů a kloubů. Nejčastější komplikací byla pneumonie. Primární chřipkovou pneumonii mělo 21 pacientů a sekundární bakteriální 35 pacientů. U 23 pacientů (12 %) byla nutná intenzivní péče. Šest pacientů zemřelo, nejčastější příčinou úmrtí bylo kardiální selhání.

Závěr:
Během epidemie chřipky v sezoně 2012–2013 bylo hospitalizováno více pacientů než v pandemické sezoně 2009–2010. Rovněž podíl komplikovaných průběhů a letalita choroby byly v obou obdobích zcela srovnatelné. Skutečnost, že většina pacientů nebyla proti chřipce očkována, jednoznačně podporuje doporučení každoročního očkování aktuální chřipkovou vakcínou, a to nejen jedinců ohrožených komplikovaným průběhem chřipky v důsledku chronických interních komorbidit.

Klíčová slova:
influenza – epidemic – pandemic – complication – pneumonia

Úvod

Chřipka si vydobyla přechodně vyšší pozornost v období pandemie v letech 2009–2010, kdy ve světě onemocněly pandemickým kmenem H1N1 (H1N1pdm) desítky miliónů lidí. Laboratorně byla chřipka potvrzena pouze asi u 622 000 nemocných, reálně infikovaných bylo ale mnohonásobně víc [1]. Bylo hlášeno 16 455 úmrtí na chřipku pacientů s potvrzenou infekcí, skutečný počet zemřelých byl rovněž několikanásobně vyšší [2]. V dalších dvou letech se počty závažně nemocných vrátily do zhruba předpandemických čísel a atraktivita nemoci se opět zmenšila. V chřipkové sezoně 2012–2013 však nemocnost v některých zemích opět vzrostla [3]. V České republice se počty nemocných s akutní respirační infekcí včetně chřipky příliš nelišily od běžné chřipkové epidemie, jak je patrné na grafu 1, ale byl nápadný především vysoký počet těžkých průběhů, které si vyžádaly hospitalizaci, případně i intenzivní péči [4].

V komplexu infekčních klinik Nemocnice Na Bulovce (dále jen Infekční klinika), kde bývají hospitalizováni nebo ambulantně léčeni nemocní s chřipkou, počet hospitalizovaných pacientů v poslední epidemické sezoně dokonce přesáhl počet hospitalizovaných během pandemické sezony 2009–2010, kdy bylo hospitalizováno 163 pacientů, z nichž 16 vyžadovalo intenzivní péči a čtyři zemřeli [5]. V předkládané práci jsou popsány epidemiologické a klinické charakteristiky souboru pacientů z poslední chřipkové sezony.

METODA

Prospektivní observační studie pacientů s potvrzenou chřipkovou infekcí proběhla v epidemické sezoně 2012–2013. Studie byla součástí výzkumného projektu podporovaného grantem.  Do studie byli zařazeni hospitalizovaní pacienti s chřipkovou infekcí laboratorně potvrzenou pomocí polymerázové řetězové reakce v reálném čase (RT-qPCR) ve výtěru z nazofaryngu nebo aspirátu z dýchacích cest. Laboratorní diagnostika byla provedena v Národní referenční laboratoři pro chřipku Státního zdravotního ústavu v Praze.

U pacientů byly vyšetřeny základní hematologické a biochemické ukazatele. Biochemické vyšetření bylo rozšířeno o stanovení prokalcitoninu, kreatin­kinázy a myoglobinu. Mikrobiologická diagnostika byla zaměřena na průkaz bakteriálních původců respiračních infekcí kultivačním vyšetřením krve a sputa nebo endotracheálního aspirátu. V některých případech byla využita PCR diagnostika hlavních respiračních patogenů z respiračních vzorků (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen­zae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis).

Zaznamenali jsme demografická data pacientů, jejich chronická onemocnění, stav výživy, dobu od začátku příznaků do přijetí do nemocnice, klinické příznaky, hodnoty hematologických a biochemických parametrů, vstupní rentgenový plicní nález, komplikace chřipky, indikace intenzivní péče, výsledky léčby a příčiny úmrtí. Stav výživy jsme hodnotili pomocí body mass indexu (BMI).

Studie byla provedena v souhlasu se závěry Helsinské deklarace (revize 1996). Byla schválena Etickou komisí Nemocnice Na Bulovce a pacienti souhlasili se svou účastí podepsáním informovaného souhlasu. Data pacientů byla anonymizována.

VÝSLEDKY

V epidemické sezoně trvající od prosince 2012 téměř do května 2013 bylo hospitalizováno 199 pa­cientů s laboratorně potvrzenou chřipkovou infekcí. Chřipka typu A byla potvrzena u 136 pacientů, z toho u 91 pacientů subtyp H1N1pdm, u 33 pacientů subtyp H3N2 a u 12 pacientů se nepodařilo pro nízký obsah viru ve vzorku subtyp určit. Chřipka B byla potvrzena u 66 pacientů. U tří pacientů byla zjištěna současná pozitivita chřipky A a B. Soubor tvořilo 85 žen a 114 mužů ve věkovém rozmezí 1–87 let s mediánem 47 let. Sedm pacientů bylo na podzim před sezonou očkováno chřipkovou vakcínou, konkrétní typ vakcíny nebyl zjištěn.

Chronické interní komorbidity byly zjištěny u 108 pacientů (54 %), podrobnosti jsou uvedeny v tabulce 1. Čtyři pacientky s chřipkou byly gravidní v rozmezí 13.–31. týdne. U pacientky v 22. týdnu gravidity s potvrzenou infekcí virem chřipky A H3N2 došlo během hospitalizace k potratu.

Pacienti měli různé klinické příznaky, z nichž nejčastější byly horečka a kašel. Výčet a četnost příznaků jsou popsány v tabulce 2. Hodnoty vybraných laboratorních ukazatelů jsou uvedeny v tabulce 3.

Protivirová léčba oseltamivirem byla podávána 92 pacientům, jeden pacient byl léčen zanamivirem, celkem tedy 47 % pacientů bylo léčeno antivirotikem se zahájením podávání mezi prvním až osmým dnem trvání příznaků. Antibiotikum bylo použito v léčbě 111 pacientů (56 %), přičemž 61 pacientům bylo ordinováno infektologem a 50 pacientům praktickým lékařem nebo lékařem v zařízení primární hospitalizace.

Nejčastější komplikací byla pneumonie rentgenologicky verifikovaná u 56 pacientů (33 %). U 35 pacientů byl nález vyhodnocen jako sekundární bakteriální pneumonie a u 21 jako primární chřipková pneumonie. Etiologii sekundární pneumonie se podařilo prokázat pouze u čtyř pacientů, u všech byla přítomna současně bakte­riémie se záchytem pneumokoka v hemokultuře. Neurologické komplikace byly zaznamenány u 15 pacientů. Výčet komplikací je uveden v tabulce 4. U 23 pacientů (12 %) si komplikovaný průběh vynutil přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP); z nich 21 mělo chřipku typu A (14 H1N1pdm, pět H3N2 a dva neurčený typ), dva pacienti měli chřipku B. Nejčastější indikací k přijetí na JIP byla respirační insuficience u 13 pacientů, kardiální insuficience u šesti pacientů a neurologické komplikace u čtyř pacientů.

Celková doba hospitalizace byla nejčastěji kolem pěti dní (medián 5, rozsah 1–34 dní). U pacientů bez nutnosti intenzivní péče byl medián délky hospitalizace 4 dny a rozsah 1–22 dní, u pacientů v intenzivní péči byla hospitalizace výrazně delší, s mediánem 18 dní a rozsahem 3–34 dní (krátká doba v důsledku časného úmrtí). Šest pacientů zemřelo, příčinou úmrtí bylo u čtyř pacientů kardiální selhání, u jednoho pacienta respirační selhání a u jedné pacientky edém mozku při generalizovaných epileptických křečích v terénu těžkého základního postižení centrálního nervového systému. Všichni pacienti měli potvrzenou infekci virem chřipky A, z toho čtyři subtyp H1N1pdm, jeden H3N2 a u jednoho se nepodařilo subtyp určit.

DISKUSE

Epidemie chřipky v sezoně 2012–2013 byla charakteristická vyšším počtem nemocných s těžkým průběhem, kteří museli být hospitalizováni, případně léčeni na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko-resuscitačních odděleních [4]. Na Infekční klinice Nemocnice Na Bulovce se tento trend projevil na vyšším počtu hospitalizovaných nemocných s potvrzenou chřipkou ve srovnání s pandemickou sezonou 2009–2010. Důvodem k přijetí byl u většiny pacientů těžší nebo protrahovaný průběh chřipky a/nebo základní chronické interní onemocnění, které predikovalo možné komplikace. Malou část představovali pa­cienti s běžným průběhem chřipky přijatí spíše pro psychickou akcentaci svých obtíží a ojedinělé byly příjmy pacientů ze sociálních důvodů.

Na rozdíl od pandemické sezony 2009–2010 byly v epidemické sezoně 2012–2013 u hospitalizovaných nemocných zastoupeny oba typy chřipkového viru i oba subtypy chřipky A. Chřipka typu A převažovala především v první polovině epidemické vlny s maximem výskytu v 5. a 6. kalendářním týdnu (KT) 2013, od 2. KT pak postupně narůstal i výskyt chřipky typu B s maximem v 11. KT. V rámci evropské surveillance chřipky bylo nahlášeno 41 915 případů chřipky A (H1N1pdm 16 296, H3N2 7990, neurčený subtyp 17 629) a 29 920 případů chřipky B [6]. V Evropě tedy byla patrná méně výrazná převaha případů chřipky A vůči B než v naší republice (v Evropě asi 58 % případů chřipky A a 42 % B, v ČR pak 77% případů chřipky A a 23% případů chřipky B) [M. Havlíčková, osobní sdělení]. Reálný poměr může však být i u nás více podobný evropskému, protože infekce virem typu B probíhala mírněji a mnoho pacientů nebylo vyšetřeno. Poměr infekcí vyvolaných subtypem H1N1pdm a H3N2 se lišil jen velmi málo (v Evropě byl podíl H1N1pdm asi 67%, u nás přibližně 75%) [M. Havlíčková, osobní sdělení]. Reálná převaha subtypu H1N1pdm v Evropě byla možná o hodně výraznější, protože u osob s infekcí neurčeným subtypem viru A mohl převládat právě subtyp H1N1pdm.

Více než polovina pacientů měla významné chronické interní onemocnění, především plicní a kardiovaskulární. To sice potvrzuje četné dřívější zprávy o asociaci závažnějších průběhů chřipky s interní komorbiditou, avšak druhou polovinu souboru tvořili pacienti základně zdraví, byť často zatížení rizikovými faktory, jako je obezita a kuřáctví [7, 8].

Nejčastějšími symptomy u hospitalizovaných pacientů byly horečka a kašel, následované bolestmi hlavy, svalů a kloubů. Dušnost byla rovněž poměrně častým příznakem, především u pa­cientů s rentgenologicky potvrzenou pneumonií. Významná část pacientů uváděla také rýmu, kterou nepovažujeme za klasický příznak chřipky. Skoro čtvrtina pacientů si stěžovala na gastrointestinální obtíže [9, 10].

Protivirovou léčbu inhibitorem neuraminidázy dostávalo 47 % pacientů, především pacienti s podezřením na pneumonii a pacienti se základními interními komorbiditami, aby se zmírnila závažnost dalšího průběhu. Pacienti byli hospitalizováni nejčastěji po třech dnech trvání příznaků a léčba oseltamivirem byla zahájena v den přijetí nebo následující den, tedy relativně pozdě a jeho efekt byl pravděpodobně limitovaný. Antibiotická léčba byla indikována u pacientů s vysokými zánětlivými ukazateli a pokračovalo se v ní, ať byla či nebyla následně prokázána bakteriální infekce.

V souladu s literárními údaji byla nejčastější komplikací chřipky pneumonie, především sekundární bakteriální [11]. U pacientů s primární virovou pneumonií jsme pozorovali méně závažný průběh této komplikace než při pandemické chřipce v sezoně 2009–2010 ve smyslu méně těžké dechové nedostatečnosti [12]. Indikací k umělé ventilaci byla naopak častěji respirační insuficience při těžké bakteriální pneumonii nebo při kardiálním selhání. Část pacientů měla neurologické komplikace, nejčastěji encefalopatii se závratěmi nebo poruchou vědomí a meningeální dráždění. Pouze u čtyř pacientů byly neurologické komplikace indikací k intenzivní péči a z nich jen u jednoho pacienta byla likvorologickým vyšetřením diagnostikována serózní meningoencefalitida, v likvoru však nebyl virus chřipky prokázán.

Komplikace vyžadující intenzivní péči způsobily také prodloužení doby hospitalizace, což potvrzují i autoři jiných studií [13]. Nemocniční letalita byla v našem souboru nízká. Příčinou smrti bylo u čtyř ze šesti zemřelých kardiální selhání, které bylo terminálním vyústěním dekompenzace chronické srdeční choroby. I když se jedná o malá čísla, potvrzují skutečnost, že chřipka je významnou příčinou úmrtí chronicky kardiálně nemocných osob [14].

Z dat získaných na našem souboru pacientů vyplývá, že onemocnění vyvolané virem typu A mělo závažnější průběh. V podskupině pacientů léčených na jednotce intenzivní péče převažovala infekce virem typu A, především subtypem H1N1pdm. Rovněž všichni zemřelí pacienti měli chřipku typu A, čtyři z nich subtyp H1N1pdm.

ZÁVĚR

Poslední epidemie chřipky v sezoně 2012–2013 byla na Infekční klinice Nemocnice Na Bulovce srovnatelná s pandemickou sezonou 2009–2010 v počtu hospitalizovaných pacientů i v počtu pacientů se závažným průběhem infekce. Celorepublikový počet nemocných s těžkým průběhem i počet zemřelých dokonce převýšil údaje z pandemické sezony. Většina pacientů v našem souboru nebyla očkována proti chřipce, přitom více než polovina nemocných měla základní interní onemocnění, necelou polovinu tvořili lidé dříve zdraví, byť nemalá část z nich měla rizikové faktory kouření a obezitu.

Přes všechny snahy zainteresovaných autorit, institucí a firem se stále nedaří zvýšit zájem populace o každoroční očkování chřipkovými vakcínami. Data z poslední epidemie, která se v mnoha ohledech pandemické sezoně vyrovnala, jasně podporují význam každoročního očkování jak ohrožených skupin populace, tak lidí dosud zdravých.

Práce vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR ­12493-3 „Virologická a genetická charakteristika viru chřipky A ve vztahu ke klinické závažnosti infekce".

Do redakce došlo dne 20. 12. 2013.

Corresponding author:

MUDr. Olga Džupová

Klinika infekčních nemocí

Nemocnice Na Bulovce

Budínova 67/2

180 81 Praha 8-Libeň

e-mail: olga.dzupova@lf3.cuni.cz